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摘要：目的 探讨米索前列醇联合利多卡因宫颈注射在宫腔镜检查中软化、扩张宫颈的效果。方法 选择2009年6月～2010年12月在门诊将行宫腔镜检查的患者154例，随机分为两组：米索前列醇组检查前12 h阴道后穹隆放置米索前列醇片200μg；实验组在米索前列醇组基础上联合利多卡因宫颈注射。观察两组宫腔镜检查中人流综合征的发生率、自觉疼痛情况及宫颈软化、扩张情况。结果 宫腔镜检查宫颈扩张程度两组无明显差异，镇痛效果、可接受程度比较两组有明显差异，人工流产综合征米索前列醇组组发生4例，对照组无一例发生，有显着差异。结论 实验组联合用药的药物有协同互补作用，使药物在不同途径发挥最好效果，达到满意的扩张宫颈和镇痛要求，提高手术的安全性和受术者的可接受性。
关键词： 米索前列醇；宫腔镜检查；人流综合征；疼痛
宫腔镜被誉为“微创技术”，但其检查时的疼痛使许多患者畏惧，目前国外使用硬膜外或静脉麻醉下进行宫腔镜检查。鉴于国内的条件，多在无麻醉下进行宫腔镜检查。近年来米索前列醇被广泛应用于妇产科临床促宫颈成熟，效果良好。本研究将米索前列醇应用于宫腔镜检查，观察其镇痛和软化宫颈的效果。 宫腔镜技术在现代妇产科及计划生育诊疗中占有十分重要的地位，特别是在宫内病变的诊断（异常的子宫出血、宫颈及宫腔粘连、子宫纵隔、宫腔异物、宫内节育器形态及位置异常等）及治疗方面有着广泛的使用价值。宫腔镜具有不开腹、创伤小、出血少、疗效好、患者痛苦小的优点而为医务人员和患者所接受。宫腔镜手术中所遇到的问题之一为宫颈扩张困难，部分并发症如宫颈裂伤、子宫穿孔等均与此相关[1]。本研究将米索前列醇联合利多卡因宫颈注射应用于宫腔镜检查，观察人流综合征的发生率，疼痛程度及宫颈软化、扩张的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2010年12月随机选定因各种原因（不规则阴道流血，不孕，异常的子宫出血，节育器嵌顿等）自愿接受官腔镜检查的且无宫腔镜检查禁忌症的患者154例，分为米索前列醇组和实验组：米索前列醇组76人，于检查前12h阴道后穹隆放置米索前列醇片200μg，实验组78人，在米索前列醇组基础上联合利多卡因宫颈注射。两组病例资料均衡，差异无显着意义，具有可比性。
宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤以及手术前阴道流血者不列为研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1 药物及使用方法 所有手术均于月经干净后3～7d进行。米索前列醇组术前12h于阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，嘱患者平卧位休息，2h后可下床自由活动；实验组除阴道放置米索前列醇外，术前2%利多卡因宫颈3点、9点各注射2.5ml，5min后开始手术。观察并比较两组受术者术中人工流产综合征发生率、宫颈扩张难易度、疼痛程度及可接受性。
1.3 观察指标
1.3.1 人工流产综合征发生率 人工流产综合征（PAAS）是因宫颈受牵拉、扩张的刺激引起迷走神经反射所致。诊断标准[2]：心率≤60/min或心率下降程度≥20/min；血压≤80/60 mmHg或收缩压下降程度≥20 mmHg，并伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗，上述症状中有任何3项以上者。
1.3.2 宫颈扩张情况 两组行宫腔镜检查均由两名固定医师操作，术前用宫颈扩张器探测宫颈内口，以无阻力通过通过7号棒为无需扩宫者。
1.3.3 问卷调查 （1）就术前准备中扩张宫颈时的主观疼痛感受用VAS疼痛评分法评估。（2）评估患者对所采用方法的接受程度。
2 结果
人流综合征发生率官腔镜检查同样会发生PAAS，我们观察的154例患者，米索前列醇组4人发生，发生率为5.3%；实验组无一例发生，两组有显著性差异（P<0.05）。
2.2 宫颈扩张情况
术中扩张宫颈前7号扩宫棒无阻力通过情况：米索前列醇组40例，实验组46例，P>0.05。无显著性差异。
2.3 镇痛效果及可接受程度调查
见表1。
2.4 两组药物副反应的发生情况
两组在用米索前列醇后发生轻微腹疼，少量阴道出血，均无恶心、呕吐、体温升高、头痛、头晕、腹泻等发生，未做特殊处理。
3 讨论
近年来随着宫腔镜手术领域的扩展， 宫腔镜手术数量也逐渐增加，但是宫腔镜手术最大的难点是扩张宫颈，这也是引起疼痛和发生人工流产手术综合征的原因。多数情况下宫腔镜术前需对宫颈进行预处理，以达到扩张宫颈的目的。
宫颈主要由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，它可使宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，易于机械性扩张而避免宫颈裂伤。利用米索前列醇的药理学特点，采用手术前给药，对非妊娠子宫宫颈管预处理，使宫颈管软化，宫颈硬度降低、成熟、扩张。
米索前列醇可经口服或黏膜下不同途径给药。药代动力学表明阴道局部用药后MPA（米索前列醇酸）的血浆浓度上升与下降均较缓慢，6h后血浆中仍存在MPA，阴道给药途径吸收程度较口服具有血药浓度稳定、无肝脏首过效应、作用持续时间长之优点且减少了胃肠道等副反应，更容易为患者接受。
利多卡因是氨酰基类中效局麻药。具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点。2%溶液用于神经阻滞，5～15分钟起效 迅速到达作用部位发挥药效，阻断宫颈部位的神经传导[4]，使宫颈肌肉松弛。利多卡因与米索前列醇有协同效应，减少了机械性扩张引起的损伤和牵拉刺激：减轻了术中病人的痛苦，也减少了手术并发症的发生。
问卷调查结果实验组愿意接受术前宫颈预处理操作的患者比例远高于米索前列醇组，操作中感到疼痛的患者比例低于米索前列醇组，无疼痛的比例远高于米索前列醇组。
4 结果
本研究证实：实验组受术者在使用米索前列醇的基础上，宫颈注射了利多卡因，其人流综合征发生率、镇痛效果、可接受程度明显优于米索前列醇组，两组对比有显着性差异。说明联合用药有协同互补作用，可从不同途径发挥药物的作用，达到更满意的临床效果，提高手术的安全性和受术者的舒适度。
参 考 文 献：
[1] 方瑞娟. 宫腔镜技术在计划生育中的临床应用.生殖与避孕.2005.25（7）：421-424.
[2] 王淑贞.妇产科理论与实践.第2版，上海：上海科学技术出版社，1991，899.
[3] 朱昊平、程利南.米索前列醇不同给药途径终止妊娠的效果.中华妇产科杂志.2007.42（11）；787-789.
[4] 李仲廉、邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社.2001.26-28.
关键词： 米索前列醇；宫腔镜检查；人流综合征；疼痛
宫腔镜被誉为“微创技术”，但其检查时的疼痛使许多患者畏惧，目前国外使用硬膜外或静脉麻醉下进行宫腔镜检查。鉴于国内的条件，多在无麻醉下进行宫腔镜检查。近年来米索前列醇被广泛应用于妇产科临床促宫颈成熟，效果良好。本研究将米索前列醇应用于宫腔镜检查，观察其镇痛和软化宫颈的效果。 宫腔镜技术在现代妇产科及计划生育诊疗中占有十分重要的地位，特别是在宫内病变的诊断（异常的子宫出血、宫颈及宫腔粘连、子宫纵隔、宫腔异物、宫内节育器形态及位置异常等）及治疗方面有着广泛的使用价值。宫腔镜具有不开腹、创伤小、出血少、疗效好、患者痛苦小的优点而为医务人员和患者所接受。宫腔镜手术中所遇到的问题之一为宫颈扩张困难，部分并发症如宫颈裂伤、子宫穿孔等均与此相关[1]。本研究将米索前列醇联合利多卡因宫颈注射应用于宫腔镜检查，观察人流综合征的发生率，疼痛程度及宫颈软化、扩张的情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2010年12月随机选定因各种原因（不规则阴道流血，不孕，异常的子宫出血，节育器嵌顿等）自愿接受官腔镜检查的且无宫腔镜检查禁忌症的患者154例，分为米索前列醇组和实验组：米索前列醇组76人，于检查前12h阴道后穹隆放置米索前列醇片200μg，实验组78人，在米索前列醇组基础上联合利多卡因宫颈注射。两组病例资料均衡，差异无显着意义，具有可比性。
宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤以及手术前阴道流血者不列为研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1 药物及使用方法 所有手术均于月经干净后3～7d进行。米索前列醇组术前12h于阴道后穹隆放置米索前列醇200μg，嘱患者平卧位休息，2h后可下床自由活动；实验组除阴道放置米索前列醇外，术前2%利多卡因宫颈3点、9点各注射2.5ml，5min后开始手术。观察并比较两组受术者术中人工流产综合征发生率、宫颈扩张难易度、疼痛程度及可接受性。
1.3 观察指标
1.3.1 人工流产综合征发生率 人工流产综合征（PAAS）是因宫颈受牵拉、扩张的刺激引起迷走神经反射所致。诊断标准[2]：心率≤60/min或心率下降程度≥20/min；血压≤80/60 mmHg或收缩压下降程度≥20 mmHg，并伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗，上述症状中有任何3项以上者。
1.3.2 宫颈扩张情况 两组行宫腔镜检查均由两名固定医师操作，术前用宫颈扩张器探测宫颈内口，以无阻力通过通过7号棒为无需扩宫者。
1.3.3 问卷调查 （1）就术前准备中扩张宫颈时的主观疼痛感受用VAS疼痛评分法评估。（2）评估患者对所采用方法的接受程度。
2 结果
人流综合征发生率官腔镜检查同样会发生PAAS，我们观察的154例患者，米索前列醇组4人发生，发生率为5.3%；实验组无一例发生，两组有显著性差异（P<0.05）。
2.2 宫颈扩张情况
术中扩张宫颈前7号扩宫棒无阻力通过情况：米索前列醇组40例，实验组46例，P>0.05。无显著性差异。
2.3 镇痛效果及可接受程度调查
见表1。
2.4 两组药物副反应的发生情况
两组在用米索前列醇后发生轻微腹疼，少量阴道出血，均无恶心、呕吐、体温升高、头痛、头晕、腹泻等发生，未做特殊处理。
3 讨论
近年来随着宫腔镜手术领域的扩展， 宫腔镜手术数量也逐渐增加，但是宫腔镜手术最大的难点是扩张宫颈，这也是引起疼痛和发生人工流产手术综合征的原因。多数情况下宫腔镜术前需对宫颈进行预处理，以达到扩张宫颈的目的。
宫颈主要由结缔组织构成，胶原纤维为其主要成分。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，它可使宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，易于机械性扩张而避免宫颈裂伤。利用米索前列醇的药理学特点，采用手术前给药，对非妊娠子宫宫颈管预处理，使宫颈管软化，宫颈硬度降低、成熟、扩张。
米索前列醇可经口服或黏膜下不同途径给药。药代动力学表明阴道局部用药后MPA（米索前列醇酸）的血浆浓度上升与下降均较缓慢，6h后血浆中仍存在MPA，阴道给药途径吸收程度较口服具有血药浓度稳定、无肝脏首过效应、作用持续时间长之优点且减少了胃肠道等副反应，更容易为患者接受。
利多卡因是氨酰基类中效局麻药。具有起效快、弥散广、穿透性强、无明显扩张血管作用的特点。2%溶液用于神经阻滞，5～15分钟起效 迅速到达作用部位发挥药效，阻断宫颈部位的神经传导[4]，使宫颈肌肉松弛。利多卡因与米索前列醇有协同效应，减少了机械性扩张引起的损伤和牵拉刺激：减轻了术中病人的痛苦，也减少了手术并发症的发生。
问卷调查结果实验组愿意接受术前宫颈预处理操作的患者比例远高于米索前列醇组，操作中感到疼痛的患者比例低于米索前列醇组，无疼痛的比例远高于米索前列醇组。
4 结果
本研究证实：实验组受术者在使用米索前列醇的基础上，宫颈注射了利多卡因，其人流综合征发生率、镇痛效果、可接受程度明显优于米索前列醇组，两组对比有显着性差异。说明联合用药有协同互补作用，可从不同途径发挥药物的作用，达到更满意的临床效果，提高手术的安全性和受术者的舒适度。
参 考 文 献：
[1] 方瑞娟. 宫腔镜技术在计划生育中的临床应用.生殖与避孕.2005.25（7）：421-424.
[2] 王淑贞.妇产科理论与实践.第2版，上海：上海科学技术出版社，1991，899.
[3] 朱昊平、程利南.米索前列醇不同给药途径终止妊娠的效果.中华妇产科杂志.2007.42（11）；787-789.
[4] 李仲廉、邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社.2001.26-28.