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【摘要】 目的：与传统开腹手术比较，分析腹腔镜直肠癌根治术对机体细胞免疫及生存预后和复发的影响。方法：选择本院收治的腹腔镜直肠癌根治术60例（腹腔镜组），开腹直肠癌根治术60例（开腹组），检测各组术前及术后CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞比例，对术后3年随访所得的生存及复发数据进行比较分析。结果：两组术后第3、7天各免疫细胞均低于术前（P<0.05）。与开腹组相比，腹腔镜组术后第7天各免疫细胞均显著增高（P<0.05）。生存分析显示腹腔镜组累积无复发率显著高于开腹组（P<0.05）。结论：与开腹直肠癌根治术相比，腹腔镜直肠癌根治术对细胞免疫的损伤程度减弱，且复发率低。
【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 细胞免疫； 预后
Influence on Cellular Immunity and Prognosis of Survival of Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer/LIU Yun-geng.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：056-060
【Abstract】 Objective：To compare the effect of traditional laparotomy and laparoscopic surgery for rectal cancer on cellular immunity and prognosis.Method：Rectal cancer patients treated with laparoscopic surgery（traditional laparotomy group，n=60） or laparoscopic surgery（laparoscopic surgery group，n=60） were selected.CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells in serum were detected before and after the surgeries.Rate of three years’ survival and recurrence data was obtained by survival analysis.Result：Each immune cells of two groups at 3 and 7 days after the surgeries were less than the day before the surgeries.And the immune cells were increased compared with the traditional laparotomy group （P<0.05）.Survival analysis showed that the cumulative relapse-free rate of patients was significantly higher than that of the traditional laparotomy group（P<0.05）.Conclusion：Compared with traditional laparotomy，the inhibition of laparoscopic surgery rectal cancer surgery to cellular immunity is inferior and the recurrence rate is lower.
【Key words】 Laparoscope； Rectal cancer； Cellular immunity； Prognosis
First-author’s address：Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.014
直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，其发病率较结肠癌高，发病年龄较轻，同时以低位直肠癌为主。目前直肠癌治疗手段以手术为主，然而手术治疗能够抑制细胞免疫，减弱杀伤和清除肿瘤的能力[1]。如何降低对细胞免疫的抑制，增强机体的抗肿瘤能力是临床治疗中探讨的问题之一。随着手术水平不断提升和发展，大样本随机对照研究显示，腹腔镜手术相对于传统开腹手术在消化系统手术中具有明显的优势，其创伤小，术后疼痛轻，术后恢复快，住院时间短[2]。但是腹腔镜直肠癌根治术术后的中远期疗效、对患者术后生命质量是否产生积极的影响尚需得到足够的相关循证医学证据。肿瘤组织的发生、发展与机体免疫系统功能和肿瘤所处的分子环境紧密联系[3]。为了探讨腹腔镜下行直肠癌根治术对患者机体细胞免疫功能的改变，此次研究比较分析2012年5月-2013年6月本院行腹腔镜和开腹手术的120例直肠癌患者的免疫细胞（CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞）和炎症因子IL-6、IL-8水平来比較两种术式对机体免疫功能的影响，统计分析术中及术后临床指标：术中出血量、肠道功能恢复时间、肿瘤下切缘距离和淋巴结数，同时进行系统随访和生存分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究通過本院临床实验伦理委员会批准，所有患者均对实验知情同意，并签署知情同意书。选取2012年5月-2013年6月于本院进行治疗的直肠癌患者120例。入组标准：年龄<80岁；术中或术后经病理证实为直肠癌；无内分泌、免疫系统疾病。排除标准：造血系统功能障碍者；严重冠心病和/或高血压患者；急诊患者； 不愿参加者。120例患者中，女66例，男54例，年龄39～76岁，平均（57.8±4.7）岁。将全部患者按照随机数字表法分为两组：腹腔镜手术组和开腹手术组，每组60例。两组年龄、体重、性别、ASA分级、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 1.2 手术方式 麻醉方式取全麻聯合气管插管方式，两组麻醉药物使用相同。腹腔镜组手术方式如下：全麻麻醉后取头高脚低截石位，在脐上、脐周腹直肌外缘和左右下腹分别放置套管针，建立气腹。找到病变部位后，查清肿瘤状态及大小。用超声刀离断乙状结肠系膜，暴露肠系膜下动脉。在直肠上动脉和乙状结肠动脉部位清扫淋巴结，然后夹闭并且剪去。在下腹部靠近耻骨处纵行切口，肿瘤组织下方2 cm处内镜下离断直肠，将病变组织切除。近端结肠肠腔中，置入圆形吻合器抵钉座，缝合后放入腹腔。扩肛后从肛门放进吻合器，和抵钉座对接。冲洗清理后留置引流管，清点器材后顺次缝合。开腹组手术采用常规开腹手术治疗。临床观察指标：术前及术后观察指标包括肿瘤下切缘距离、术中出血量、淋巴结数和肠动力恢复时间。
1.3 流式细胞分析 使用流式细胞仪，免疫标记测定患者各时间点血清中T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+）和NK细胞的比例。分别在术前1 d（T1）及术后第3天（T2）、第7天（T3）3个时间点采集5 mL患者静脉血样，分装入硅胶促凝管，自然凝固后使用BECKMANCOULTER高速离心机于4 ℃下进行2000 r/min离心15 min，取上清血清，装入EP管，标记，置于-70 ℃冰箱（Sanyo-80 ℃深低温冰箱）保存；取1 mL装入EDTA抗凝管中，4 ℃保存，于24 h内，使用流式细胞仪测出T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞（CD3+/CD16+CD56+）活性百分数。
1.4 ELISA法检测 ELISA法检测术前1 d（T1）及术后第3天（T2）、第7天（T3）3个时间点各组患者炎症因子IL-6、IL-8浓度。步骤如下：设立标准孔8孔，每孔中先各加入样品稀释液100 μL，第一孔再加标准品混100 μL，匀后用移液器吸出100 μL移至第二孔，如此反复作对倍稀释至第7孔，最后从第7孔中吸出100 μL弃去，使之体积均为100 μL。第8孔为空白对照。待测样品孔中每孔各加入待测样品100 μL。将反应板置于37 ℃孵育120 min。用洗漆液将反应板充分洗4～6次，向滤纸上扣干。每孔中加入第一抗体工作液50 μL。将反应板充分混匀后置37 ℃孵育60 min。再次洗板后，每孔加酶标抗体工作液100 μL。将反应板置于37 ℃孵育120 min。再次洗板。每孔中加入底物工作液100 μL，置于37 ℃暗处反应5～10 min。在每个孔内加入50 μL的终止液并吹打进行混匀。酶标仪设置于492 nm处进行测定样本吸光值。
结果判断如下：以标准品1000、500、250、125、62.5、31.25、15.625、0 pg/mL的OD值在半对数纸上作图，进而作出标准曲线。所有OD值均减去空白管值进行调零后计算。依照样品的OD值，使用标准曲线公式换算出相应样品中待测含量。
1.5 质量控制 手术前对患者进行全面体检，严格排除各类严重合并症以保证手术过程顺利。全部腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术严格遵照无瘤原则，保证各病例的手术质量无显著差异。病例的采用严格按照前述的纳入标准与排除标准进行。指标检测均由本院检验中心进行。
1.6 系统随访 对所有患者及家属采用电话随访，对仍存活患者采用门诊随访。为提高随访率及最大限度对获取随访患者的真实信息，除日常门诊随访外，规定1年中有4个固定的随访时间：3、6、9、12个月的第一周，要求在这一周内完成之前所有患者的随访，如患者能来院则进行门诊随访，不能来院则进行电话随访，要求在电话中完成全部所需信息的查询，连续记录3年，截至2016年1月。统计两组3年的失访率、复发率和生存率。
1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，若方差不齐采用Welch法，组间多重比较采用Dunnetts’T3检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。不同组患者随访结果的生存分析使用Kaplan-Meier法，组间生存率比较使用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后指标比较 与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量显著减小，肠道功能恢复时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者肿瘤下切缘距离、淋巴结数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组T淋巴细胞与NK细胞流式分析 两组T淋巴细胞亚群和NK细胞在T2、T3时均显著低于术前1 d（P<0.05）。组间比较：T1各T淋巴细胞和NK细胞均无显著性差异（P<0.05）。T2、T3时间点，与开腹组相比，腹腔镜组CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞比例均显著上升（均P<0.05）。见表3。
2.3 ELISA检测IL-6和IL-8结果 通过ELISA法检测各时间点各组血清样本中炎症因子IL-6、IL-8的含量水平发现，T1腹腔镜组炎症因子IL-6、IL-8与开腹组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2和T3时，腹腔镜组炎症因子IL-6、IL-8与开腹组相比显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。組内比较，两组IL-6和IL-8在T1～T3时均上升，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 临床预后比较 120例直肠癌患者术后住院期间死亡0例，术后3年（含36个月）时共38例患者死亡，腹腔镜组生存率为70.0%，开腹组为66.7%。3年内腹腔镜组8例（13.3%）复发，开腹组29例（48.3%）复发。两组Kaplan-Meier生存曲线比较，不同手术方式进行直肠癌根治术后3年累积总存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见图1。腹腔镜组患者累及无复发率高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见图2。 3 讨论
近年来，直肠癌的发病率逐年上升，目前的治疗方法以手术为主，然而大量研究表明手术创伤通过血循、代谢和免疫等方面对术后的恢复造成影响。随着微创外科理念更新和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术更为安全、有效，且疗效优于开腹手术[4-5]。其优点主要在于微创、痛苦小、恢复时间短，已经得到普遍认可。随着微创外科领域的研究探讨不断加深，对于恶性肿瘤手术而言，腹腔镜手术后患者远期疗效和生存质量尤其受到关注[6-9]。
既往研究表明，腹腔镜手术和开腹手术均可对机体免疫系统造成打击[10-11]。在机体免疫应答中，T细胞起到关键作用，能够直接介导细胞免疫功能，同时调节机体的免疫应答；NK细胞活化后，能够杀伤靶细胞，亦能调节免疫[12]。大量研究证明，各类手术时机体受到强烈刺激而产生的各种应激均可造成机体继发免疫功能缺陷[13-15]。因此，通过检测细胞免疫因子可以反应手术后系统免疫变化。本研究结果显示：术前开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的各T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+）和NK细胞值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第3、7天，开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的T淋巴细胞亚群和NK细胞值均较术前显著降低（P<0.05），说明两种手术方式对机体的细胞免疫功能均有抑制。术后第7天，腹腔镜组T淋巴细胞亚群和NK细胞水平显著高于开腹组（P<0.05），腹腔镜组细胞免疫所受的抑制较弱。因此，与开腹手术相比，腹腔镜手术一定程度上能够维持细胞免疫，防御肿瘤细胞的扩散，有利于机体早期恢复活动。
IL-6和IL-8是参与炎症反应的重要淋巴因子，主要由T淋巴细胞、巨噬细胞和单核细胞等免疫细胞和成纖维细胞、肝细胞等非免疫细胞产生[16-17]。既往研究已经证实，IL-6和IL-8含量与创伤水平呈现正相关性[18]。其中血清IL-6水平的增高最为显著，可以作为组织损伤水平的早期敏感指标[19]。部分国内外研究显示，腹腔镜胆囊切除术，经腹、经阴道、腹腔镜辅助的子宫切除术和腹腔镜胃旁路手术后IL-6、CRP水平显著降低，与开腹组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。然而这些结果对于在腹腔镜直肠癌手术和传统开腹手术中的变化和对比尚缺乏足够的相关循证医学证据。国外研究人员研究显示，腹腔镜与开腹直肠癌根治术后 IL-6 及 IL-8 均在术后2 h达到峰值，同时亦有学者指出，虽然腹腔镜与开腹下进行结直肠癌根治术后血清IL-6、IL-8水平显著升高，但各组进行对比差异均无统计学意义（P>0.05）[20-22]。本研究结果表明，术前1 d腹腔镜组和开腹组血清IL-6和IL-8水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05），手术后腹腔镜组与开腹组的血清IL-6和IL-8含量均显著升高（P<0.05）。术后第3、7天时，与开腹组相比腹腔镜组血清 IL-6、IL-8 含量均显著降低（P<0.05）。
腹腔镜直肠癌手术中必须严格遵循手术原则。恶性肿瘤的无瘤操作、肿瘤距远端切缘的距离、淋巴结清扫是否彻底、切口隔离与保护的措施等，共同成为影响术后疗效的关键因素[23-24]。本研究结果显示，腹腔镜组和开腹组肿瘤距远端切缘的距离分别为（4.6±1.6）、（4.8±1.9）cm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量显著减小，肠道功能恢复时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组淋巴结数（6.5±2.7）个，开腹组（7.3±3.4）个，差异无统计学意义（P>0.05）。提示腹腔镜手术后患者机体应激反应和创伤更弱，对患者造成的损伤减轻，从而有助于术后患者恢复，能够达到传统开腹手术的治疗效果。
随着腹腔镜微创技术在腹部肿瘤手术中的应用日趋广泛，对于腹腔镜下恶性肿瘤手术后腹部肿瘤种植转移和穿刺口转移发生率升高的相关报道数量增加，受到关注[25-27]。本院近三年术后随访初步统计结果显示腹腔肿瘤种植转移和穿刺口转移发生率没有出现明显升高。本研究随访发现，不同手术方式进行直肠癌根治术后3年累积总存活率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。3年内腹腔镜组8例（13.3%）复发，开腹组29例（48.3%）复发，生存分析显示腹腔镜组患者累及无复发率显著高于开腹组（P<0.05）。本研究发现腹腔镜组的局部复发病例显著少于开腹组（P<0.05）。在对复发类型的统计中，笔者更关心局部复发。有研究表明，肿瘤浸润浆膜层后，腹腔内游离肿瘤细胞会明显增加，这些游离的肿瘤细胞通常与局部复发的发生具有强相关性[28]。分析此结果的原因，除了肿瘤本身病理特点及手术的根治性外，术中操作也是影响术后复发的关键因素，同开腹手术一样，腔镜手术同样遵循无瘤术。可能是由于腹腔镜术中采用器械牵拉显露、超声刀切割和锐性分离等操作降低了接触和挤压肿瘤的机会，减少了因血管淋巴管的损伤造成的医源性肿瘤扩散。由于本研究为非随机对照研究，且采纳病例量仅120例，对于腹腔镜直肠癌根治手术是否会增加局部转移和复发的风险尚需进一步的大型随机临床对照试验证实。从术后复发率的方面，对于腹腔镜直肠癌根治手术，与开腹手术相比其治疗效果具有一定优势。
综上所述，腹腔镜进行直肠癌根治手术对细胞免疫的影响程度低，可以减轻手术创伤导致的机体炎症反应，术后复发率较低。在操作符合要求且满足手术适应证的前提下，腹腔镜直肠癌根治手术与开腹手术比较具有一定的优势。
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（收稿日期：2016-01-16） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 细胞免疫； 预后
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【Abstract】 Objective：To compare the effect of traditional laparotomy and laparoscopic surgery for rectal cancer on cellular immunity and prognosis.Method：Rectal cancer patients treated with laparoscopic surgery（traditional laparotomy group，n=60） or laparoscopic surgery（laparoscopic surgery group，n=60） were selected.CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells in serum were detected before and after the surgeries.Rate of three years’ survival and recurrence data was obtained by survival analysis.Result：Each immune cells of two groups at 3 and 7 days after the surgeries were less than the day before the surgeries.And the immune cells were increased compared with the traditional laparotomy group （P<0.05）.Survival analysis showed that the cumulative relapse-free rate of patients was significantly higher than that of the traditional laparotomy group（P<0.05）.Conclusion：Compared with traditional laparotomy，the inhibition of laparoscopic surgery rectal cancer surgery to cellular immunity is inferior and the recurrence rate is lower.
【Key words】 Laparoscope； Rectal cancer； Cellular immunity； Prognosis
First-author’s address：Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.014
直肠癌是消化系统常见恶性肿瘤，其发病率较结肠癌高，发病年龄较轻，同时以低位直肠癌为主。目前直肠癌治疗手段以手术为主，然而手术治疗能够抑制细胞免疫，减弱杀伤和清除肿瘤的能力[1]。如何降低对细胞免疫的抑制，增强机体的抗肿瘤能力是临床治疗中探讨的问题之一。随着手术水平不断提升和发展，大样本随机对照研究显示，腹腔镜手术相对于传统开腹手术在消化系统手术中具有明显的优势，其创伤小，术后疼痛轻，术后恢复快，住院时间短[2]。但是腹腔镜直肠癌根治术术后的中远期疗效、对患者术后生命质量是否产生积极的影响尚需得到足够的相关循证医学证据。肿瘤组织的发生、发展与机体免疫系统功能和肿瘤所处的分子环境紧密联系[3]。为了探讨腹腔镜下行直肠癌根治术对患者机体细胞免疫功能的改变，此次研究比较分析2012年5月-2013年6月本院行腹腔镜和开腹手术的120例直肠癌患者的免疫细胞（CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞）和炎症因子IL-6、IL-8水平来比較两种术式对机体免疫功能的影响，统计分析术中及术后临床指标：术中出血量、肠道功能恢复时间、肿瘤下切缘距离和淋巴结数，同时进行系统随访和生存分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究通過本院临床实验伦理委员会批准，所有患者均对实验知情同意，并签署知情同意书。选取2012年5月-2013年6月于本院进行治疗的直肠癌患者120例。入组标准：年龄<80岁；术中或术后经病理证实为直肠癌；无内分泌、免疫系统疾病。排除标准：造血系统功能障碍者；严重冠心病和/或高血压患者；急诊患者； 不愿参加者。120例患者中，女66例，男54例，年龄39～76岁，平均（57.8±4.7）岁。将全部患者按照随机数字表法分为两组：腹腔镜手术组和开腹手术组，每组60例。两组年龄、体重、性别、ASA分级、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 1.2 手术方式 麻醉方式取全麻聯合气管插管方式，两组麻醉药物使用相同。腹腔镜组手术方式如下：全麻麻醉后取头高脚低截石位，在脐上、脐周腹直肌外缘和左右下腹分别放置套管针，建立气腹。找到病变部位后，查清肿瘤状态及大小。用超声刀离断乙状结肠系膜，暴露肠系膜下动脉。在直肠上动脉和乙状结肠动脉部位清扫淋巴结，然后夹闭并且剪去。在下腹部靠近耻骨处纵行切口，肿瘤组织下方2 cm处内镜下离断直肠，将病变组织切除。近端结肠肠腔中，置入圆形吻合器抵钉座，缝合后放入腹腔。扩肛后从肛门放进吻合器，和抵钉座对接。冲洗清理后留置引流管，清点器材后顺次缝合。开腹组手术采用常规开腹手术治疗。临床观察指标：术前及术后观察指标包括肿瘤下切缘距离、术中出血量、淋巴结数和肠动力恢复时间。
1.3 流式细胞分析 使用流式细胞仪，免疫标记测定患者各时间点血清中T淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+）和NK细胞的比例。分别在术前1 d（T1）及术后第3天（T2）、第7天（T3）3个时间点采集5 mL患者静脉血样，分装入硅胶促凝管，自然凝固后使用BECKMANCOULTER高速离心机于4 ℃下进行2000 r/min离心15 min，取上清血清，装入EP管，标记，置于-70 ℃冰箱（Sanyo-80 ℃深低温冰箱）保存；取1 mL装入EDTA抗凝管中，4 ℃保存，于24 h内，使用流式细胞仪测出T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞（CD3+/CD16+CD56+）活性百分数。
1.4 ELISA法检测 ELISA法检测术前1 d（T1）及术后第3天（T2）、第7天（T3）3个时间点各组患者炎症因子IL-6、IL-8浓度。步骤如下：设立标准孔8孔，每孔中先各加入样品稀释液100 μL，第一孔再加标准品混100 μL，匀后用移液器吸出100 μL移至第二孔，如此反复作对倍稀释至第7孔，最后从第7孔中吸出100 μL弃去，使之体积均为100 μL。第8孔为空白对照。待测样品孔中每孔各加入待测样品100 μL。将反应板置于37 ℃孵育120 min。用洗漆液将反应板充分洗4～6次，向滤纸上扣干。每孔中加入第一抗体工作液50 μL。将反应板充分混匀后置37 ℃孵育60 min。再次洗板后，每孔加酶标抗体工作液100 μL。将反应板置于37 ℃孵育120 min。再次洗板。每孔中加入底物工作液100 μL，置于37 ℃暗处反应5～10 min。在每个孔内加入50 μL的终止液并吹打进行混匀。酶标仪设置于492 nm处进行测定样本吸光值。
结果判断如下：以标准品1000、500、250、125、62.5、31.25、15.625、0 pg/mL的OD值在半对数纸上作图，进而作出标准曲线。所有OD值均减去空白管值进行调零后计算。依照样品的OD值，使用标准曲线公式换算出相应样品中待测含量。
1.5 质量控制 手术前对患者进行全面体检，严格排除各类严重合并症以保证手术过程顺利。全部腹腔镜直肠癌根治术和开腹直肠癌根治术严格遵照无瘤原则，保证各病例的手术质量无显著差异。病例的采用严格按照前述的纳入标准与排除标准进行。指标检测均由本院检验中心进行。
1.6 系统随访 对所有患者及家属采用电话随访，对仍存活患者采用门诊随访。为提高随访率及最大限度对获取随访患者的真实信息，除日常门诊随访外，规定1年中有4个固定的随访时间：3、6、9、12个月的第一周，要求在这一周内完成之前所有患者的随访，如患者能来院则进行门诊随访，不能来院则进行电话随访，要求在电话中完成全部所需信息的查询，连续记录3年，截至2016年1月。统计两组3年的失访率、复发率和生存率。
1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，若方差不齐采用Welch法，组间多重比较采用Dunnetts’T3检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。不同组患者随访结果的生存分析使用Kaplan-Meier法，组间生存率比较使用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中及术后指标比较 与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量显著减小，肠道功能恢复时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者肿瘤下切缘距离、淋巴结数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 两组T淋巴细胞与NK细胞流式分析 两组T淋巴细胞亚群和NK细胞在T2、T3时均显著低于术前1 d（P<0.05）。组间比较：T1各T淋巴细胞和NK细胞均无显著性差异（P<0.05）。T2、T3时间点，与开腹组相比，腹腔镜组CD3+、CD4+、CD8+、NK细胞比例均显著上升（均P<0.05）。见表3。
2.3 ELISA检测IL-6和IL-8结果 通过ELISA法检测各时间点各组血清样本中炎症因子IL-6、IL-8的含量水平发现，T1腹腔镜组炎症因子IL-6、IL-8与开腹组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2和T3时，腹腔镜组炎症因子IL-6、IL-8与开腹组相比显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。組内比较，两组IL-6和IL-8在T1～T3时均上升，且差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 临床预后比较 120例直肠癌患者术后住院期间死亡0例，术后3年（含36个月）时共38例患者死亡，腹腔镜组生存率为70.0%，开腹组为66.7%。3年内腹腔镜组8例（13.3%）复发，开腹组29例（48.3%）复发。两组Kaplan-Meier生存曲线比较，不同手术方式进行直肠癌根治术后3年累积总存活率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见图1。腹腔镜组患者累及无复发率高于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见图2。 3 讨论
近年来，直肠癌的发病率逐年上升，目前的治疗方法以手术为主，然而大量研究表明手术创伤通过血循、代谢和免疫等方面对术后的恢复造成影响。随着微创外科理念更新和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术更为安全、有效，且疗效优于开腹手术[4-5]。其优点主要在于微创、痛苦小、恢复时间短，已经得到普遍认可。随着微创外科领域的研究探讨不断加深，对于恶性肿瘤手术而言，腹腔镜手术后患者远期疗效和生存质量尤其受到关注[6-9]。
既往研究表明，腹腔镜手术和开腹手术均可对机体免疫系统造成打击[10-11]。在机体免疫应答中，T细胞起到关键作用，能够直接介导细胞免疫功能，同时调节机体的免疫应答；NK细胞活化后，能够杀伤靶细胞，亦能调节免疫[12]。大量研究证明，各类手术时机体受到强烈刺激而产生的各种应激均可造成机体继发免疫功能缺陷[13-15]。因此，通过检测细胞免疫因子可以反应手术后系统免疫变化。本研究结果显示：术前开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的各T淋巴細胞（CD3+、CD4+、CD8+）和NK细胞值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后第3、7天，开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的T淋巴细胞亚群和NK细胞值均较术前显著降低（P<0.05），说明两种手术方式对机体的细胞免疫功能均有抑制。术后第7天，腹腔镜组T淋巴细胞亚群和NK细胞水平显著高于开腹组（P<0.05），腹腔镜组细胞免疫所受的抑制较弱。因此，与开腹手术相比，腹腔镜手术一定程度上能够维持细胞免疫，防御肿瘤细胞的扩散，有利于机体早期恢复活动。
IL-6和IL-8是参与炎症反应的重要淋巴因子，主要由T淋巴细胞、巨噬细胞和单核细胞等免疫细胞和成纖维细胞、肝细胞等非免疫细胞产生[16-17]。既往研究已经证实，IL-6和IL-8含量与创伤水平呈现正相关性[18]。其中血清IL-6水平的增高最为显著，可以作为组织损伤水平的早期敏感指标[19]。部分国内外研究显示，腹腔镜胆囊切除术，经腹、经阴道、腹腔镜辅助的子宫切除术和腹腔镜胃旁路手术后IL-6、CRP水平显著降低，与开腹组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。然而这些结果对于在腹腔镜直肠癌手术和传统开腹手术中的变化和对比尚缺乏足够的相关循证医学证据。国外研究人员研究显示，腹腔镜与开腹直肠癌根治术后 IL-6 及 IL-8 均在术后2 h达到峰值，同时亦有学者指出，虽然腹腔镜与开腹下进行结直肠癌根治术后血清IL-6、IL-8水平显著升高，但各组进行对比差异均无统计学意义（P>0.05）[20-22]。本研究结果表明，术前1 d腹腔镜组和开腹组血清IL-6和IL-8水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05），手术后腹腔镜组与开腹组的血清IL-6和IL-8含量均显著升高（P<0.05）。术后第3、7天时，与开腹组相比腹腔镜组血清 IL-6、IL-8 含量均显著降低（P<0.05）。
腹腔镜直肠癌手术中必须严格遵循手术原则。恶性肿瘤的无瘤操作、肿瘤距远端切缘的距离、淋巴结清扫是否彻底、切口隔离与保护的措施等，共同成为影响术后疗效的关键因素[23-24]。本研究结果显示，腹腔镜组和开腹组肿瘤距远端切缘的距离分别为（4.6±1.6）、（4.8±1.9）cm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量显著减小，肠道功能恢复时间显著缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组淋巴结数（6.5±2.7）个，开腹组（7.3±3.4）个，差异无统计学意义（P>0.05）。提示腹腔镜手术后患者机体应激反应和创伤更弱，对患者造成的损伤减轻，从而有助于术后患者恢复，能够达到传统开腹手术的治疗效果。
随着腹腔镜微创技术在腹部肿瘤手术中的应用日趋广泛，对于腹腔镜下恶性肿瘤手术后腹部肿瘤种植转移和穿刺口转移发生率升高的相关报道数量增加，受到关注[25-27]。本院近三年术后随访初步统计结果显示腹腔肿瘤种植转移和穿刺口转移发生率没有出现明显升高。本研究随访发现，不同手术方式进行直肠癌根治术后3年累积总存活率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。3年内腹腔镜组8例（13.3%）复发，开腹组29例（48.3%）复发，生存分析显示腹腔镜组患者累及无复发率显著高于开腹组（P<0.05）。本研究发现腹腔镜组的局部复发病例显著少于开腹组（P<0.05）。在对复发类型的统计中，笔者更关心局部复发。有研究表明，肿瘤浸润浆膜层后，腹腔内游离肿瘤细胞会明显增加，这些游离的肿瘤细胞通常与局部复发的发生具有强相关性[28]。分析此结果的原因，除了肿瘤本身病理特点及手术的根治性外，术中操作也是影响术后复发的关键因素，同开腹手术一样，腔镜手术同样遵循无瘤术。可能是由于腹腔镜术中采用器械牵拉显露、超声刀切割和锐性分离等操作降低了接触和挤压肿瘤的机会，减少了因血管淋巴管的损伤造成的医源性肿瘤扩散。由于本研究为非随机对照研究，且采纳病例量仅120例，对于腹腔镜直肠癌根治手术是否会增加局部转移和复发的风险尚需进一步的大型随机临床对照试验证实。从术后复发率的方面，对于腹腔镜直肠癌根治手术，与开腹手术相比其治疗效果具有一定优势。
综上所述，腹腔镜进行直肠癌根治手术对细胞免疫的影响程度低，可以减轻手术创伤导致的机体炎症反应，术后复发率较低。在操作符合要求且满足手术适应证的前提下，腹腔镜直肠癌根治手术与开腹手术比较具有一定的优势。
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（收稿日期：2016-01-16） （本文编辑：程旭然）