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目的：分析老年人胃十二指肠溃疡穿孔的临床特点与外科治疗。方法：对67例老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料进行分析。结果：67例均行手术治疗，其中行穿孔单纯修补50例，胃大部切除17例。治愈62例，死亡5例（7.46%）。术后并发症16例：肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。结论：老年胃十二指肠溃疡穿孔病情复杂，一经确诊，宜尽早手术，同时应重视围手术期处理和营养支持。
老年人；胃十二指肠溃疡；穿孔；外科治疗
【中图分类号】R605文献标识码：B文章编号：1673-8005（2013）02-0053-02
0引言
老年胃十二指肠溃疡穿孔是老年外科常见急腹症之一。由于老年人组织器官功能减退，免疫功能低下，临床表现不突出，且往往合并并发症，因此治疗有其特殊性。我院2011年8月-2012年4月收治老年人胃十二指肠溃疡穿孔67例，现将其临床特点和外科治疗方法总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组男44例，女33例。年龄为62-77岁，平均（65±4）岁，其中60-65岁34例，65-70岁21例，70岁以上12例。十二指肠溃疡穿孔39例，胃溃疡穿孔28例。有58例合并多种慢性疾病，其中高血压26例，糖尿病6例，心血管疾病19例，肝硬化3例，前列腺肥大4例。
1.2主要临床表现
所有患者术前均有不同程度的腹痛：突发上腹剧痛36例（53.7%），隐痛和胀痛21例（31.3%），明显板状腹35例（52.23%）。入院时体温>38℃者29例（43.3%），白细胞计数（WBC）>10×109/L者13例（19.4%），WBC<10×109/L者54例（80.6%）。X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体者51例（76.1%）。术前诊断明确56例（83.6%），误诊11例（16.4%）。
1.3治疗方法
行穿孔单纯修补50例， 胃大部切除17例。
2结果
治愈62例，死亡5例（7.46%），死亡原因：感染性休克3例、多器官功能不全2例。术后发生并发症16例：肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。
3讨论
3.1消化性溃疡穿孔的发病机制
消化性溃疡穿孔是上消化道溃疡常见的并发症之一，其急性穿孔病因目前仍不清楚，但根据统计资料分析，可能与饮食、过度疲劳及情绪紧张等因素有关。由于饮食可刺激胃泌素的大量分泌，而植物神经功能紊乱，既能造成胃肠道黏膜的缺血，又能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，这些因素作用于原已存在黏膜供血不足和细胞更新异常的溃疡面时，会使病变加深而引发急性穿孔。十二指肠球部肠壁较薄，其供应主要来自上下缘后壁的血管，所以急性穿孔多发生于十二指肠球部前壁。随着消化性潰疡内科治疗药物的进展，尤其是质子泵抑制剂洛赛克在临床的应用，使得消化性溃疡接受外科治疗逐渐减少，但临床上消化性溃疡急性穿孔却有增无减。原因可能是社会节奏加快，生活压力增大；患者多为农民，体力活动多，经常劳累，同时不能很好遵医嘱服药，致使内科治疗无规律；另外还可能与质子泵抑制剂不适当停用导致反跳有关。
3.2手术治疗与非手术治疗的选择
①术前不易判定穿孔的部位。本组胃溃疡穿孔很难自行闭合， 胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差， 一般主张对前者行较积极的手术治疗。②非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔的大小决定腹腔积液的多少。如果溃疡穿孔较大， 腹腔大量积液，那么可造成腹腔严重感染， 导致休克和死亡。③胃溃疡恶变穿孔时有发生， 非手术治疗可能延误手术时机， 而且非手术治疗还有一定误诊率。④非手术治疗效果不佳时迅速采取手术治疗。
非手术治疗，必须严格掌握非手术治疗的适应证： ①患者年轻， 溃疡史不祥， 无幽门梗阻及出血病史， 诊断不肯定， 临床表现轻。②穿孔小或空腹穿孔， 腹腔渗液少， 临床症状不严重， 无感染性休克。胃十指肠溃疡穿孔非手术治疗应注意以下几点：①胃肠减压应持续通畅， 防止胃肠内容物继续漏入腹腔， 有利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转；②半坐位应使盆腔处于低位， 使腹腔不能完全吸收的渗出液流入盆腔， 以便后期盆腔引流， 避免了膈下感染及肠间脓肿；③加强抗炎， 严格控制感炎， 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
3.3老年患者手术时期和方式的选择
老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔常起病隐蔽，症状不明显但病情危重，变化快，且老年人手术耐受力差，因此发生休克、死亡率较高，又因老年人免疫力低下，细菌易在腹腔内繁殖，容易照成腹腔感染。一旦诊断明确，我们主张积极手术治疗，尽量缩短手术治疗与穿孔之间的时间，这是提高治疗效果、降低病死率的关键。目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔者多采用穿孔修补或胃大部切除术。单纯穿孔修补术的优点是操作方法简便易行、手术时间短、对患者的创伤小、危险性小，适于病情危重或伴有重要脏器功能不全难以耐受较大手术、穿孔时间超过12h、腹腔污染重、组织严重水肿、不适宜行胃切除者，但因未去除溃疡，只闭合了穿孔，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率较高。对于胃大部切除术而言，虽然高龄本身并不是急诊胃大部切除术的禁忌证，但老年患者往往就诊较晚，腹膜炎症状严重，而错过胃大部切除的时机，况且老年患者体质差，难以耐受胃大部切除术，因而，老年胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术应慎重。本组67例病人中行穿孔单纯修补50例，胃大部切除17例。对于单纯修补术后患者，术后常规使用Hp治疗，预防溃疡复发。消化性溃疡虽然常见，但处理应十分谨慎，对其诊断治疗须作全面考虑。在具体询问病史的基础上，应进行必要的检查，结合腹部平片、B 超及腹腔穿刺手段，尽快作出明确诊断。术中穿孔部位组织活检应作为常规检查项目，可以避免癌的漏诊。手术治疗方案的选择，以单纯修补为主，术后抗溃疡治疗为最佳治疗方案。
参考文献
[1]高明，吕永添.胃溃疡合并穿孔的急诊处理[J].新医学，2006，37（4）
[2]莫涛.十二指肠溃疡急性穿孔 48 例临床分析[J].腹部外科，2003，16（1）
[3]庄光雄，肖传大，方开锋.消化性溃疡 2 291 例临床分析[J].腹部外科，2003，16（5）
[4]卢文新，陈鸿昌，范东.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔78例临床分析[J].陕西医学杂志，2006，35（6）
[5]吴文其.老年胃十二指肠溃疡穿孔38例诊治体会[J].右江民族医学院学报，2000，22（6）
[6]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，200l，4（1）
老年人；胃十二指肠溃疡；穿孔；外科治疗
【中图分类号】R605文献标识码：B文章编号：1673-8005（2013）02-0053-02
0引言
老年胃十二指肠溃疡穿孔是老年外科常见急腹症之一。由于老年人组织器官功能减退，免疫功能低下，临床表现不突出，且往往合并并发症，因此治疗有其特殊性。我院2011年8月-2012年4月收治老年人胃十二指肠溃疡穿孔67例，现将其临床特点和外科治疗方法总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组男44例，女33例。年龄为62-77岁，平均（65±4）岁，其中60-65岁34例，65-70岁21例，70岁以上12例。十二指肠溃疡穿孔39例，胃溃疡穿孔28例。有58例合并多种慢性疾病，其中高血压26例，糖尿病6例，心血管疾病19例，肝硬化3例，前列腺肥大4例。
1.2主要临床表现
所有患者术前均有不同程度的腹痛：突发上腹剧痛36例（53.7%），隐痛和胀痛21例（31.3%），明显板状腹35例（52.23%）。入院时体温>38℃者29例（43.3%），白细胞计数（WBC）>10×109/L者13例（19.4%），WBC<10×109/L者54例（80.6%）。X线腹部透视及腹部平片发现膈下有游离气体者51例（76.1%）。术前诊断明确56例（83.6%），误诊11例（16.4%）。
1.3治疗方法
行穿孔单纯修补50例， 胃大部切除17例。
2结果
治愈62例，死亡5例（7.46%），死亡原因：感染性休克3例、多器官功能不全2例。术后发生并发症16例：肺部感染9例、急性心功能不全2例、中毒性休克3例、切口感染2例。
3讨论
3.1消化性溃疡穿孔的发病机制
消化性溃疡穿孔是上消化道溃疡常见的并发症之一，其急性穿孔病因目前仍不清楚，但根据统计资料分析，可能与饮食、过度疲劳及情绪紧张等因素有关。由于饮食可刺激胃泌素的大量分泌，而植物神经功能紊乱，既能造成胃肠道黏膜的缺血，又能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，这些因素作用于原已存在黏膜供血不足和细胞更新异常的溃疡面时，会使病变加深而引发急性穿孔。十二指肠球部肠壁较薄，其供应主要来自上下缘后壁的血管，所以急性穿孔多发生于十二指肠球部前壁。随着消化性潰疡内科治疗药物的进展，尤其是质子泵抑制剂洛赛克在临床的应用，使得消化性溃疡接受外科治疗逐渐减少，但临床上消化性溃疡急性穿孔却有增无减。原因可能是社会节奏加快，生活压力增大；患者多为农民，体力活动多，经常劳累，同时不能很好遵医嘱服药，致使内科治疗无规律；另外还可能与质子泵抑制剂不适当停用导致反跳有关。
3.2手术治疗与非手术治疗的选择
①术前不易判定穿孔的部位。本组胃溃疡穿孔很难自行闭合， 胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差， 一般主张对前者行较积极的手术治疗。②非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔的大小决定腹腔积液的多少。如果溃疡穿孔较大， 腹腔大量积液，那么可造成腹腔严重感染， 导致休克和死亡。③胃溃疡恶变穿孔时有发生， 非手术治疗可能延误手术时机， 而且非手术治疗还有一定误诊率。④非手术治疗效果不佳时迅速采取手术治疗。
非手术治疗，必须严格掌握非手术治疗的适应证： ①患者年轻， 溃疡史不祥， 无幽门梗阻及出血病史， 诊断不肯定， 临床表现轻。②穿孔小或空腹穿孔， 腹腔渗液少， 临床症状不严重， 无感染性休克。胃十指肠溃疡穿孔非手术治疗应注意以下几点：①胃肠减压应持续通畅， 防止胃肠内容物继续漏入腹腔， 有利于穿孔自行闭合及腹膜炎好转；②半坐位应使盆腔处于低位， 使腹腔不能完全吸收的渗出液流入盆腔， 以便后期盆腔引流， 避免了膈下感染及肠间脓肿；③加强抗炎， 严格控制感炎， 及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
3.3老年患者手术时期和方式的选择
老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔常起病隐蔽，症状不明显但病情危重，变化快，且老年人手术耐受力差，因此发生休克、死亡率较高，又因老年人免疫力低下，细菌易在腹腔内繁殖，容易照成腹腔感染。一旦诊断明确，我们主张积极手术治疗，尽量缩短手术治疗与穿孔之间的时间，这是提高治疗效果、降低病死率的关键。目前国内外对胃十二指肠溃疡合并穿孔者多采用穿孔修补或胃大部切除术。单纯穿孔修补术的优点是操作方法简便易行、手术时间短、对患者的创伤小、危险性小，适于病情危重或伴有重要脏器功能不全难以耐受较大手术、穿孔时间超过12h、腹腔污染重、组织严重水肿、不适宜行胃切除者，但因未去除溃疡，只闭合了穿孔，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率较高。对于胃大部切除术而言，虽然高龄本身并不是急诊胃大部切除术的禁忌证，但老年患者往往就诊较晚，腹膜炎症状严重，而错过胃大部切除的时机，况且老年患者体质差，难以耐受胃大部切除术，因而，老年胃十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术应慎重。本组67例病人中行穿孔单纯修补50例，胃大部切除17例。对于单纯修补术后患者，术后常规使用Hp治疗，预防溃疡复发。消化性溃疡虽然常见，但处理应十分谨慎，对其诊断治疗须作全面考虑。在具体询问病史的基础上，应进行必要的检查，结合腹部平片、B 超及腹腔穿刺手段，尽快作出明确诊断。术中穿孔部位组织活检应作为常规检查项目，可以避免癌的漏诊。手术治疗方案的选择，以单纯修补为主，术后抗溃疡治疗为最佳治疗方案。
参考文献
[1]高明，吕永添.胃溃疡合并穿孔的急诊处理[J].新医学，2006，37（4）
[2]莫涛.十二指肠溃疡急性穿孔 48 例临床分析[J].腹部外科，2003，16（1）
[3]庄光雄，肖传大，方开锋.消化性溃疡 2 291 例临床分析[J].腹部外科，2003，16（5）
[4]卢文新，陈鸿昌，范东.老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔78例临床分析[J].陕西医学杂志，2006，35（6）
[5]吴文其.老年胃十二指肠溃疡穿孔38例诊治体会[J].右江民族医学院学报，2000，22（6）
[6]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志，200l，4（1）