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摘要：目的：探讨直肠癌的术式选择，提高直肠癌的外科治疗水平?方法：对11例直肠癌患者进行术前的全面评价，根据评价结果选择相应的术式?结果：患者经过详细的病史和全面细致的体检同时结合肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式?4例女性患者拟在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；2例行直肠癌经腹前切除术（Dixon术； 3例在全麻下行全结肠直肠切除+回肛吻合及全结肠直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术?2例老年患者因其体弱，不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?结论：直肠癌外科治疗术式较多，临床选择时要结合肿瘤大小?位置及患者体质?年龄等多方面因素进行，必须在全面了解患者的全身情况和局部条件后才能决定?
关键词：直肠癌；手术；方式分析
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0161-01
引言
直肠癌外科治疗的难点很大，这是由直肠癌的解剖位置导致的?直肠癌由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难?并发症较多?功能性损伤较常见?复发率较高，临床上直肠癌的治疗主要还存在肛门的保留?膀胱和性功能的损害以及局部复发率高等难点?影响保肛手术的因素主要包括两个方面，即主观因素和客观因素[1]?在主观上，医生不能为了提高保肛率或是为了满足患者或家属的愿望降低保肛的基本条件，从而造成不可挽回的后果?所谓客观因素，主要是指手术技能技巧?患者的身体状况和肿瘤情况等?一般来说，手术技能技巧是可以在临床实践中改善的，而患者的条件和肿瘤情况是不变的?
导致直肠癌局部复发的治疗因素主要包括术前?术中和术后的相关治疗因素?因此在设计治疗和执行治疗过程中，全面考虑治疗方案和认真地执行操作细节是减少肿瘤局部复发和提高肿瘤治愈的保证?下面将11例直肠癌的外科治疗简单分析如下：
1临床资料
12例直肠癌患者均来自本院，其中，男5例，女6例，年龄34----71岁?患者主诉大便形状改变，伴黏液血便2---3个月余，近1个月出现便意频繁，便不尽感?门诊就诊直肠指诊，提示直肠前壁可扪及高低不平的质硬肿块，肠腔狭窄呈环形，指套退出时染有血迹及黏液?肠镜检查提示：4例女性患者距肛缘3cm 处可见一2cm×4cm环形溃疡，占肠腔3/4周，7例肿瘤距肛缘5cm?取3块组织行病理活检，病理检查结果：直肠低分化腺癌?入院后患者进行体格检查，体温?脉搏?呼吸?血压均正常，发病以来患者体重皆不同程度的减轻?所有患者既往身体健康，无家族史?入院后行胸部X线?腹部B超?心电图检查，结果均正常?入院诊断：直肠癌?
2方法
术前的全面评价是直肠癌术式选择的依据?一般来说，直肠癌的术式较多?如何进行选择必须在全面了解患者的全身情况和局部条件后才能决定?全身情况主要包括患者对手术的耐受性及有无其他并发症的存在等；局部条件主要包括局部解剖条件和肿瘤局部浸润情况?因此，详细的病史和全面细致的体检，必需的实验室检查和各种辅助检查包括对心?肺?肝?肾功能的检查，凝血机制，腹部和直肠腔内B超，X线包括CT扫描?MRl?纤维结肠镜检查等都是直肠癌手术前重要的检查内容?临床根据肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距肛缘5cm以上的患者可以行保留肛门的手术，即直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；当肿瘤距肛缘5cm以内的患者行不保留肛门的手术，即直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；当肿瘤有远期转移或患者年老体弱?不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
具体采用何种术式，应根据以下情况综合考虑?腹膜返折上的直肠癌原则上都可选用直肠前切术?腹膜返折下直肠癌充分游离后，切除肿瘤下3cm正常直肠后，肛提肌上残留直肠的长度是决定手术方式的最重要依据?一般来说，对肛提肌上残留直肠大于2cm者，应首选Dixon术，残留直肠在1～2cm者，可用吻合器行低位吻合术；对直肠残端小于lcm，低位吻合手术困难者，可选做结肠肛管吻合术（Parks）或行肛管结肠拉出切除术（改良Bacon术）?当切除肿瘤远端3cm正常肠管后，肛提肌亦被切除时，应选择腹会阴切除术（Miles）?
此外，对肿瘤位于直肠前壁或位于直肠两侧壁，后壁肿瘤侵及直肠达1/2周径的女性患者，通常选用后盆腔清扫术；对腹膜返折下直肠癌局限于黏膜或黏膜下层，低恶性或良性肿瘤直径小于3 cm者，一般选经肛门或经骶的局部切除术?
3结果
11例患者经过详细的病史和全面细致的体检同时结合肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式?4例女性患者拟在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；2例行直肠癌经腹前切除术（Dixon术； 3例在全麻下行全结肠直肠切除+回肛吻合及全结肠直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术?2例老年患者因其体弱，不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
4讨论
直肠癌Miles术切除范围大，包括乙状结肠下端?全部直肠?肛管括约肌?肛提肌?坐骨直肠窝脂肪及肛门周围约5cm直径的皮肤，还包括肠系膜下动脉及周围淋巴结，手术将乙状结肠的近端在左下腹作永久性乙状结肠造口[2]?
本研究中4例女性患者因肿瘤位置低，肿瘤距肛缘3cm，无法行保留肛门的手术?而采取在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术），术前3d每晚用0.05%氯己定（洗必泰）溶液冲洗阴道，术前晚冲洗后擦干，在阴道壁上涂甲紫；术前ld口服50%硫酸镁l00ml行肠道准备，在左下腹的腹壁上造口定位?女性直肠的前面是阴道，有的直肠肿瘤已侵犯到陰道，手术中有可能需要行部分阴道切除，术前行阴道冲洗的目的是清洁阴道，术前晚冲洗擦干后涂甲紫的目的是给阴道壁着色，手术中可避免误切阴道?该4例患者得知要行永久性肠造口术，情绪低落，经常偷偷落泪，特别加强了心理护理，请造口访问者给予心理指导?
5例患者因肿瘤距肛缘5cm以上，可以行保留肛门的手术，因此行直肠癌经腹前切除术（Dixon术）?另外2例患者，虽然肿瘤距肛缘5cm以上但是患者年龄较大，且体质弱，不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
总之 ，直肠癌的术式选择 ，需在术前综合评价患者的各项指标同时结合肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式?
参考文献
[1] 高勇 .直肠癌扩大根治术的临床研究 【J】.中国实用医刊，2015（42）04： 29-30.
[2] 丁培霖，唐武，施展，王建东 . 青年人结直肠癌临床病理特征及外科治疗【J】 . 医学临床研究，2012（ 29）：07.
关键词：直肠癌；手术；方式分析
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0161-01
引言
直肠癌外科治疗的难点很大，这是由直肠癌的解剖位置导致的?直肠癌由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难?并发症较多?功能性损伤较常见?复发率较高，临床上直肠癌的治疗主要还存在肛门的保留?膀胱和性功能的损害以及局部复发率高等难点?影响保肛手术的因素主要包括两个方面，即主观因素和客观因素[1]?在主观上，医生不能为了提高保肛率或是为了满足患者或家属的愿望降低保肛的基本条件，从而造成不可挽回的后果?所谓客观因素，主要是指手术技能技巧?患者的身体状况和肿瘤情况等?一般来说，手术技能技巧是可以在临床实践中改善的，而患者的条件和肿瘤情况是不变的?
导致直肠癌局部复发的治疗因素主要包括术前?术中和术后的相关治疗因素?因此在设计治疗和执行治疗过程中，全面考虑治疗方案和认真地执行操作细节是减少肿瘤局部复发和提高肿瘤治愈的保证?下面将11例直肠癌的外科治疗简单分析如下：
1临床资料
12例直肠癌患者均来自本院，其中，男5例，女6例，年龄34----71岁?患者主诉大便形状改变，伴黏液血便2---3个月余，近1个月出现便意频繁，便不尽感?门诊就诊直肠指诊，提示直肠前壁可扪及高低不平的质硬肿块，肠腔狭窄呈环形，指套退出时染有血迹及黏液?肠镜检查提示：4例女性患者距肛缘3cm 处可见一2cm×4cm环形溃疡，占肠腔3/4周，7例肿瘤距肛缘5cm?取3块组织行病理活检，病理检查结果：直肠低分化腺癌?入院后患者进行体格检查，体温?脉搏?呼吸?血压均正常，发病以来患者体重皆不同程度的减轻?所有患者既往身体健康，无家族史?入院后行胸部X线?腹部B超?心电图检查，结果均正常?入院诊断：直肠癌?
2方法
术前的全面评价是直肠癌术式选择的依据?一般来说，直肠癌的术式较多?如何进行选择必须在全面了解患者的全身情况和局部条件后才能决定?全身情况主要包括患者对手术的耐受性及有无其他并发症的存在等；局部条件主要包括局部解剖条件和肿瘤局部浸润情况?因此，详细的病史和全面细致的体检，必需的实验室检查和各种辅助检查包括对心?肺?肝?肾功能的检查，凝血机制，腹部和直肠腔内B超，X线包括CT扫描?MRl?纤维结肠镜检查等都是直肠癌手术前重要的检查内容?临床根据肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距肛缘5cm以上的患者可以行保留肛门的手术，即直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；当肿瘤距肛缘5cm以内的患者行不保留肛门的手术，即直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；当肿瘤有远期转移或患者年老体弱?不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
具体采用何种术式，应根据以下情况综合考虑?腹膜返折上的直肠癌原则上都可选用直肠前切术?腹膜返折下直肠癌充分游离后，切除肿瘤下3cm正常直肠后，肛提肌上残留直肠的长度是决定手术方式的最重要依据?一般来说，对肛提肌上残留直肠大于2cm者，应首选Dixon术，残留直肠在1～2cm者，可用吻合器行低位吻合术；对直肠残端小于lcm，低位吻合手术困难者，可选做结肠肛管吻合术（Parks）或行肛管结肠拉出切除术（改良Bacon术）?当切除肿瘤远端3cm正常肠管后，肛提肌亦被切除时，应选择腹会阴切除术（Miles）?
此外，对肿瘤位于直肠前壁或位于直肠两侧壁，后壁肿瘤侵及直肠达1/2周径的女性患者，通常选用后盆腔清扫术；对腹膜返折下直肠癌局限于黏膜或黏膜下层，低恶性或良性肿瘤直径小于3 cm者，一般选经肛门或经骶的局部切除术?
3结果
11例患者经过详细的病史和全面细致的体检同时结合肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式?4例女性患者拟在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；2例行直肠癌经腹前切除术（Dixon术； 3例在全麻下行全结肠直肠切除+回肛吻合及全结肠直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术?2例老年患者因其体弱，不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
4讨论
直肠癌Miles术切除范围大，包括乙状结肠下端?全部直肠?肛管括约肌?肛提肌?坐骨直肠窝脂肪及肛门周围约5cm直径的皮肤，还包括肠系膜下动脉及周围淋巴结，手术将乙状结肠的近端在左下腹作永久性乙状结肠造口[2]?
本研究中4例女性患者因肿瘤位置低，肿瘤距肛缘3cm，无法行保留肛门的手术?而采取在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术），术前3d每晚用0.05%氯己定（洗必泰）溶液冲洗阴道，术前晚冲洗后擦干，在阴道壁上涂甲紫；术前ld口服50%硫酸镁l00ml行肠道准备，在左下腹的腹壁上造口定位?女性直肠的前面是阴道，有的直肠肿瘤已侵犯到陰道，手术中有可能需要行部分阴道切除，术前行阴道冲洗的目的是清洁阴道，术前晚冲洗擦干后涂甲紫的目的是给阴道壁着色，手术中可避免误切阴道?该4例患者得知要行永久性肠造口术，情绪低落，经常偷偷落泪，特别加强了心理护理，请造口访问者给予心理指导?
5例患者因肿瘤距肛缘5cm以上，可以行保留肛门的手术，因此行直肠癌经腹前切除术（Dixon术）?另外2例患者，虽然肿瘤距肛缘5cm以上但是患者年龄较大，且体质弱，不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术?
总之 ，直肠癌的术式选择 ，需在术前综合评价患者的各项指标同时结合肿瘤的位置?大小及患者身体状况决定手术方式?
参考文献
[1] 高勇 .直肠癌扩大根治术的临床研究 【J】.中国实用医刊，2015（42）04： 29-30.
[2] 丁培霖，唐武，施展，王建东 . 青年人结直肠癌临床病理特征及外科治疗【J】 . 医学临床研究，2012（ 29）：07.