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摘 要 大量临床和病理观察资料表明：较大面积的烧伤，不仅引起皮肤或其深层组织的损伤，而且机体的各个内脏和系统还可能出现相当明显的功能、代谢和形成变化，并影响甚至决定着烧伤的临床经过和预后。烧伤面积81%～90%死亡率16.6%，烧伤面积90%以上者死亡率55.5%［1］，因此正确的围麻醉期处理能显著提高烧伤病人的救治成功率。
关键词 烧伤 麻醉 气道 镇痛
目前我国烧伤严重程度分类方法中特重度烧伤是烧伤总面积80%以上者［1］，多伴有严重合并症或并发症。烧伤后休克、感染、免疫抑制、脏器受损，使机体代偿潜力已近耗竭，为提高生存率，需尽早抢救休克，消除创面，解除疼痛，为此需进行多次手术，本文就特重度烧伤病人的围麻醉期气道与镇痛处理综述如下。
气道管理
特重度烧伤病人中死亡的重要原因之一就是吸入性损伤。主要是呼吸道阻塞和肺部感染等严重并发症［2］，因此对严重烧伤者应及时行气管切开术。据观察［3］，此类患者灼伤后呼吸困难有一定规律性，其高峰多在伤后4～6小时，24小时后可认为已脱离因呼吸困难而对生命所造成的威胁。呼吸道烧伤患者呼吸困难的发生和发展有两个明显的高峰期［4］，第一个高峰期为烧伤后12小时内，第二高峰期为24～72小时，此多与伤后呼吸道黏膜严重受损、坏死、脱落阻塞支气管及伤后的早期处理不当引起的肺部感染有关。因此，对于严重呼吸道烧伤，特别是同时伴有头、面、颈部深度烧伤的患者宜早期施行气管切开术。气管切开后可迅速有效地解除灼伤后的呼吸道阻塞，并有利于通过气管套管清除下呼吸道潴留的分泌物，减少或防止肺部感染等严重并发症的发生。对颈部烧伤严重者，气管切开后既可避免因焦痂束缚、皮肤及软组织水肿发展而使气管受压，又可缓解因此而压迫颈静脉引起的颅内压增高现象。
国内外的某些单位于上世纪80年代后，对吸入性损伤进行了系统及深入的研究，不但阐明了对其并发呼吸功能衰竭的发病机制，而且将以前对吸入性损伤治疗并发症的被动治疗，现改为应用主动积极的措施预防并发症［5］。如果是吸入性损伤或者头颈部深度烧伤伴吸入性损伤严重的患者，为了防止上呼吸道梗阻导致严重的后果，有效方法是患者伤后6小时明显水肿前行气管切开或插管；如果发现有呼吸衰竭时，马上给予机械通气。
成都“6.5”公交车纵火燃烧案抢救经过也表明［6］：早期气管切开和正确实施气道管理是抢救大面积烧伤伴吸入性损伤的主要措施之一。对预防和降低烧伤后的早期呼吸道并发症具有重要意义，同时也为烧伤的后期治疗提供了有利保障。
镇 痛
烧伤病人的疼痛一般表现为皮肤痛，较少伴有内脏疼痛，同时由于烧伤的部位和面积不确定，这就决定了通过静脉进行病人自控镇痛是一种较好的镇痛方式［7］。自控静脉镇痛能阻止或降低机体神经内分泌应激水平，减少有害物质的释放，使机体处于低消耗状态，提高抗休克治疗效果，减少并发症［8］。静脉自控镇痛（PCIA）技术可使用最低有效剂量镇痛药，获得了最佳的镇痛效果。除此以外，还有人道和伦理方面的考虑。病人自控镇痛有用药及时、给药个体化、降低并发症的发生率、利于维持生理功能稳定、使病人充分配合护理、显著减轻护士工作量等优点［9］。
PCIA适用药物较多，阿片类、非甾体类抗炎药（NSAIDS）、曲马多以及具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用，目前又有采用COX-2选择性（相对）抑制剂氯诺昔康用于PCIA的报道［10］。以阿片类药物（如芬太尼）为主，亦可与非甾体抗炎药物联合应用，减少阿片类药物用量及阿片类药物的不良反应［11］。夏建国等研究［12］：小剂量氯胺酮对烧伤休克期病人有良好的镇痛作用，并能兴奋呼吸和循环功能，与阿片类药物联合静脉持续输注自控镇痛，不仅减少阿片类药物的用量，且能延长镇痛时间和提高镇痛质量。临床上还常使用一些药物如曲马多、咪达唑仑等［13］，尽管这些药物单独应用效果并不可靠，但作为辅助用药，不但可提高镇痛效果，还可减少不良反应的产生。
随着疼痛机制的研究进展，究竟选用何种模式、何种药物联合应用，能使镇痛效果达到最佳，不良反应最小，有待进一步研究。
参考文献
1 杨宗城.烧伤治疗学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:11-11.
2 孔秋艳.早期气管切开在呼吸道烧伤中的作用［J］.河南诊断与治疗杂志,2002,16（2）:147-147.
3 李如喧.大面积烧伤患者气管切开的时机选择［J］.中国误诊学杂志,2005,5（6）:1073-1074.
4 刘强.气管切开术在治疗呼吸道烧伤中的应用［J］.实用临床医学,2008,9（3）:104-104.
5 王晓非.浅谈烧伤治疗的历史与未来展望［J］.医学信息,2010,4:1018-1018.
6徐光,盛宏申,劉文峰,等.对群发性大面积烧伤集中气管切开及气道管理的分析［J］.西南军医,2010,12（4）:613-614.
7 罗亮.舒芬太尼复合凯纷用于烧伤患者静脉自控镇痛的临床观察［J］.现代临床医学,2010,36（1）:42-43.
8 蒙元劲.自控静脉镇痛在大面积烧伤早期对神经内分泌影响的研究进展［J］.吉林医学,2010,31（16）:2557-2559.
9 修培宏,王志刚.病人自控止痛法的临床进展［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册,1993,14（4）:230-233.
10 张传汉,田玉科.临床疼痛治疗指南［M］.北京:中国医药科技出版社,2007:425-425.
11 杜永君,魏淑明.患者自控镇痛的研究进展［J］.医学综述,2008,14（7）:1089-1091.
12 夏建国,彭坚,肖红,等.小剂量氯胺酮静脉自控镇痛对严重烧伤休克期患者细胞因子的影响［J］.中国危重病急救医学,2006,18:32-35.
13 龚世菊,王长连.术后镇痛药物的临床应用进展［J］.海峡药学,2007,19（1）:10-13.
关键词 烧伤 麻醉 气道 镇痛
目前我国烧伤严重程度分类方法中特重度烧伤是烧伤总面积80%以上者［1］，多伴有严重合并症或并发症。烧伤后休克、感染、免疫抑制、脏器受损，使机体代偿潜力已近耗竭，为提高生存率，需尽早抢救休克，消除创面，解除疼痛，为此需进行多次手术，本文就特重度烧伤病人的围麻醉期气道与镇痛处理综述如下。
气道管理
特重度烧伤病人中死亡的重要原因之一就是吸入性损伤。主要是呼吸道阻塞和肺部感染等严重并发症［2］，因此对严重烧伤者应及时行气管切开术。据观察［3］，此类患者灼伤后呼吸困难有一定规律性，其高峰多在伤后4～6小时，24小时后可认为已脱离因呼吸困难而对生命所造成的威胁。呼吸道烧伤患者呼吸困难的发生和发展有两个明显的高峰期［4］，第一个高峰期为烧伤后12小时内，第二高峰期为24～72小时，此多与伤后呼吸道黏膜严重受损、坏死、脱落阻塞支气管及伤后的早期处理不当引起的肺部感染有关。因此，对于严重呼吸道烧伤，特别是同时伴有头、面、颈部深度烧伤的患者宜早期施行气管切开术。气管切开后可迅速有效地解除灼伤后的呼吸道阻塞，并有利于通过气管套管清除下呼吸道潴留的分泌物，减少或防止肺部感染等严重并发症的发生。对颈部烧伤严重者，气管切开后既可避免因焦痂束缚、皮肤及软组织水肿发展而使气管受压，又可缓解因此而压迫颈静脉引起的颅内压增高现象。
国内外的某些单位于上世纪80年代后，对吸入性损伤进行了系统及深入的研究，不但阐明了对其并发呼吸功能衰竭的发病机制，而且将以前对吸入性损伤治疗并发症的被动治疗，现改为应用主动积极的措施预防并发症［5］。如果是吸入性损伤或者头颈部深度烧伤伴吸入性损伤严重的患者，为了防止上呼吸道梗阻导致严重的后果，有效方法是患者伤后6小时明显水肿前行气管切开或插管；如果发现有呼吸衰竭时，马上给予机械通气。
成都“6.5”公交车纵火燃烧案抢救经过也表明［6］：早期气管切开和正确实施气道管理是抢救大面积烧伤伴吸入性损伤的主要措施之一。对预防和降低烧伤后的早期呼吸道并发症具有重要意义，同时也为烧伤的后期治疗提供了有利保障。
镇 痛
烧伤病人的疼痛一般表现为皮肤痛，较少伴有内脏疼痛，同时由于烧伤的部位和面积不确定，这就决定了通过静脉进行病人自控镇痛是一种较好的镇痛方式［7］。自控静脉镇痛能阻止或降低机体神经内分泌应激水平，减少有害物质的释放，使机体处于低消耗状态，提高抗休克治疗效果，减少并发症［8］。静脉自控镇痛（PCIA）技术可使用最低有效剂量镇痛药，获得了最佳的镇痛效果。除此以外，还有人道和伦理方面的考虑。病人自控镇痛有用药及时、给药个体化、降低并发症的发生率、利于维持生理功能稳定、使病人充分配合护理、显著减轻护士工作量等优点［9］。
PCIA适用药物较多，阿片类、非甾体类抗炎药（NSAIDS）、曲马多以及具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用，目前又有采用COX-2选择性（相对）抑制剂氯诺昔康用于PCIA的报道［10］。以阿片类药物（如芬太尼）为主，亦可与非甾体抗炎药物联合应用，减少阿片类药物用量及阿片类药物的不良反应［11］。夏建国等研究［12］：小剂量氯胺酮对烧伤休克期病人有良好的镇痛作用，并能兴奋呼吸和循环功能，与阿片类药物联合静脉持续输注自控镇痛，不仅减少阿片类药物的用量，且能延长镇痛时间和提高镇痛质量。临床上还常使用一些药物如曲马多、咪达唑仑等［13］，尽管这些药物单独应用效果并不可靠，但作为辅助用药，不但可提高镇痛效果，还可减少不良反应的产生。
随着疼痛机制的研究进展，究竟选用何种模式、何种药物联合应用，能使镇痛效果达到最佳，不良反应最小，有待进一步研究。
参考文献
1 杨宗城.烧伤治疗学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2006:11-11.
2 孔秋艳.早期气管切开在呼吸道烧伤中的作用［J］.河南诊断与治疗杂志,2002,16（2）:147-147.
3 李如喧.大面积烧伤患者气管切开的时机选择［J］.中国误诊学杂志,2005,5（6）:1073-1074.
4 刘强.气管切开术在治疗呼吸道烧伤中的应用［J］.实用临床医学,2008,9（3）:104-104.
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8 蒙元劲.自控静脉镇痛在大面积烧伤早期对神经内分泌影响的研究进展［J］.吉林医学,2010,31（16）:2557-2559.
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10 张传汉,田玉科.临床疼痛治疗指南［M］.北京:中国医药科技出版社,2007:425-425.
11 杜永君,魏淑明.患者自控镇痛的研究进展［J］.医学综述,2008,14（7）:1089-1091.
12 夏建国,彭坚,肖红,等.小剂量氯胺酮静脉自控镇痛对严重烧伤休克期患者细胞因子的影响［J］.中国危重病急救医学,2006,18:32-35.
13 龚世菊,王长连.术后镇痛药物的临床应用进展［J］.海峡药学,2007,19（1）:10-13.