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【摘 要】 目的：分析妊娠哺乳期乳腺癌临床诊断和治疗。方法：回顾性分析我院2011年1月至2012年12月间收治6例妊娠哺乳期乳腺癌的临床资料，对其诊断治疗分析总结及文献分析。结果：全组病例随诊10月至37月。4例尚未发生复发转移，1例骨转移。1例1年后因肺脏和脑转移死亡。结论：妊娠哺乳期乳腺癌的预后取决于临床分期、病理类型、免疫组化情况及其规范的综合治疗。
【关键词】 乳腺癌 妊娠哺乳期 回顾性研究 治疗
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0135-02
妊娠哺乳期乳腺癌是乳腺癌的一种特殊类型，是指在妊娠期或妊娠结束一年内及哺乳期间出现的原发性乳腺癌[1]。在临床非常少见，约占乳腺癌的0.5%-3.8%[2-5]，而且恶性度较高。为仅次于宫颈癌的最常见的妊娠哺乳期合并肿瘤之一。现在就我科2011年1月至2012年12月收治的6例，报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
一般资料收集内蒙古包头市肿瘤医院乳腺科2011年1月-2012年12月收治的6例，占同期的乳腺癌1.03%。
1.2 方法
4例哺乳期乳腺癌均立即停止哺乳，6例空心针穿刺活检定性，2例行新辅助化后行改良根治術。4例即行改良根治手术，后结合病理结果均给予规范综合（化疗、内分泌治疗和放疗）治疗。
2 结果
2.1 临床特点
6例患者均为女性，年龄29岁～42岁（平均年龄34.5岁），其中，2例为妊娠期乳腺癌（1例妊娠早期，终止妊娠；1例晚期妊娠，分娩后规范治疗），4例哺乳期乳腺癌，临床表现为乳房无痛性肿块5例，1例乳房肿块伴红肿炎症反应，肿块大小4.5cm-10cm，平均5.5cm，左侧4例，右侧2例。
2.2 病理检查
肉眼观察：4例哺乳期乳腺癌，2例妊娠期（1例早期妊娠，1例晚期妊娠）。临床表现为乳房无痛性肿块5例， 1例乳房肿块伴红肿炎症反应，肿块大小4.5 cm～10cm，平均5.5cm，左侧4例，右侧2例。病理诊断为浸润性导管癌5例，浸润性小叶癌1例。HER-2（-）5例，HER-2（++）1例（FISH检测癌基因扩增）。全组病例随诊10月至34月。5例随访至今仍健在，4例尚未发生复发转移，1例骨转移。1例随诊1年后因肺脏和脑转移死亡。
2.3 免疫组化表型
ER或 和PR阳性5例；ER和PR阴性1例； HER-2（-）5例；HER-2（++）1例（FISH检测癌基因扩增）；KI-67均>14%。
3 讨论
3.1 临床特征
妊娠哺乳期乳腺癌是是一种特殊类型的乳腺癌，并不多见，国外有报道妊娠哺乳期乳腺癌所有妊娠哺乳期女性的1/3000～1/10000，只占所有乳腺癌患者约0.5%～3.8%[2-5]。但是随着生育年龄延迟和城市化进展加速，妊娠哺乳期乳腺癌的发病率也在增长。妊娠期乳腺癌患者的平均年龄32岁～38岁[7]，本课题妊娠哺乳期乳腺癌患者平均年龄与之基本相符。妊娠哺乳期乳腺癌的病程较长，但有症状期较短，有临床症状时多为中晚期。临床上常以增大的无痛性肿块为主要表现，且肿物均较大，本课题就诊患者肿物最小4.5cm。最大10cm。就诊时常伴有腋窝淋巴结肿大，亦可表现为乳头血性溢液、内陷，乳房局部炎症，皮肤破溃等。同时因妊娠哺乳期激素水平变化使乳腺肥大，组织密度增加。同时乳房血运丰富，易掩盖肿瘤，即使有乳腺肿瘤的乳房症状，又易被患者用妊娠、哺乳所忽略，因而该期乳腺癌误诊率高。患者确诊病期偏晚[8]。本文4例临床III期，2例IIb期（肿瘤5cm以上，淋巴结无转移），术后病理报告4例有水平II及以上淋巴结转移。
3.2 组织学特征
综合文献和本组资料，妊娠哺乳期乳腺癌病理学特征与非妊娠哺乳期乳腺癌的病理学特征无明显区别，但是正常乳腺组织区别较大，妊娠或哺乳期乳腺组织细胞增殖明显。
3.3 诊断特点和鉴别诊断
3.3.1 诊断特点 妊娠期乳腺癌的诊断与普通乳腺癌稍有不同，在未确诊前，应始终注意患者妊娠或哺乳的特殊性。妊娠早、中期乳腺坚实、致密，钼靶摄片对乳房肿块的分辨率较低， 同时对妊娠早中期胎儿的发育也有潜在的危险；而哺乳期患者因乳汁影响，钼靶X 线分辨率也较低。作者认为初诊阶段宜先选择无创无放射损伤的检查手段，如超声等检查。高度怀疑癌时加选钼靶检查较佳[9]。高度怀疑癌时（尤其超声考虑恶性），应尽早行细针穿刺活检，定性后再定下一步治疗计划。采用细针穿刺活检则是为了尽可能防止出现乳漏，且漏诊概率低，应作为高度怀疑癌时的临床定性首选。本文6例患者均行彩超联合穿刺活检确诊乳腺癌。也有专家认为局麻下活检术相当安全，但因妊娠哺乳期乳腺组织的特殊状况，局麻难以满足手术的要求，妊娠期乳腺癌必要时可全麻下手术[10]。瑞典有专家研究发现孕前3个月使用全麻后无胎儿先天畸形发生率增加的报道[11、12]。
3.3.2 鉴别诊断 （1）急性乳腺炎：该疾患多发生在初产和哺乳早期，乳腺肿块边界不清，质地软、韧，可有波动感。多伴有乳房皮肤颜色的改变。并多有乳房急性炎症的表现。如：红肿热痛，体温升高和血常规白细胞计数升高等。穿刺可确诊。（2）积乳囊肿：该疾患多发生在哺乳末期，病史长，肿块变化缓慢。从临床特征与乳腺癌难鉴别，病理才能确诊。（3）乳腺纤维瘤：该疾患多在妊娠前或妊娠早期被发现妊娠哺乳期可能会增长较快，临床鉴别诊断较困难，依然需要穿刺定性。（4）其他细胞来源的肿瘤：如分叶状肿瘤等则也必须病理学定性。
3.4 妊娠哺乳期乳腺癌的治疗
妊娠期乳腺癌对于要求终止妊娠者治疗与普通乳腺癌患者相似。原则上在终止妊娠后，中早期还是以手术为主。对于III期以上患者在确诊后应行新辅助化疗。然后再行手术放射治疗和或内分泌治疗等。术前是否终止妊娠，各种意见不一， 有学者认为终止妊娠并不能改善乳腺癌患者的预后，甚至有害无益[10]，因为妊娠期有大量的黄体素分泌，可抑制雌激素的分泌和作用的发挥，乳腺癌的发展受到抑制，故不用常规终止妊娠。故妊娠和乳腺癌的治疗可同步进行。但笔者认为，对于早、中期妊娠期乳腺癌应终止妊娠，晚期妊娠期乳腺癌可在剖宫产（孕28周后）或分娩时或其后进行乳腺癌治疗。原因：（1）妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快 恶性程度增高，即使雌激素升高也是短时间的，后续的治疗应该可以弥补。（2）妊娠相关的激素如泌乳素被证实能刺激肿瘤细胞的生长和侵袭，有报道认为妊娠时血液中T 淋巴细胞总数下降，使机体免疫防御功能减弱，这些生理变化有利于肿瘤的生长与扩散，容易出现瘤体较大及腋窝淋巴结转移。这也是妊娠、哺乳期患者就诊时多为中晚期的可能原因之一。（3）继续妊娠对治疗方式、药物选择有很大制约。同时从优生学角度也需要终止妊娠，可减轻患者的身体负担，继续妊娠仍有一定的风险。即多种因素可致胎儿流产、早产等。对于妊娠早＼中期乳腺癌患者先行人工流产，可手术的患者，应尽早对其进行手术治疗；在妊娠晚期可在分娩后手术。作者认为在术前对患者作全面检查和临床分期评估至关重要。术前可筛查远处转移灶，决定治疗方案。化疗：根据患者乳腺癌的病理和淋巴结转移情况，对于妊娠期乳腺癌化疗必须考虑抗肿瘤药物对胎儿潜在的副作用，有专家认为妊娠中晚期化疗是相对安全[1]。但结合目前国内医疗情况，对于坚持要求生育的患者，笔者认为先手术，术后妊娠期也不主张放化疗和内分泌治疗（内分泌治疗也有致畸性[13]；对于III期及以上乳腺癌患者，产后均需规范化疗、放疗和或内分泌治疗。国外学者对妊娠期乳腺癌进行受体检测发现雌＼孕激素受体阳性率低。而作者在本课题中发现发现雌＼孕激素受体阳性率较高，可能与病例数少有一定关系。哺乳期乳腺癌患者确诊后，笔者认为应立即断乳，但禁用雌激素及芒硝热敷，可用生、炒麦芽各60g代茶饮用。 3.4 预后
以往认为妊娠哺乳期乳腺癌的预后较差，但随着治疗技术进步及对妊娠哺乳期乳腺癌的深入研究，目前大多数专家认为，妊娠本身并不影响预后，5年生存期与未妊娠哺乳患者相似[14]。但妊娠哺乳期乳腺癌患者年龄轻，这是该类乳腺癌患者预后差的原因之一。Whiteman[15]等调查了3700例妊娠哺乳期乳腺癌患者的生存率和妊娠及乳腺癌发生之间的关系，研究表明妊娠哺乳期乳腺癌易出现延误诊断，患者生存率明显低于生育后1年以上发生的乳腺癌。
综上所述，妊娠哺乳期乳腺癌预后取决于乳腺癌本身的临床分期、病理类型、免疫组化情况及其规范的综合治疗。但是，妊娠哺乳期乳腺癌易出现临床误诊和漏诊，专科医生应详细专科查体、选择适宜的仪器检查以及密切随访观察，尽早明确诊断。一旦确诊，结合患者孕期，及时进行规范的综合治疗，从而改善患者的预后，延长生存期。
参考文献
[1]Puckridge PJ，Saunders CM，Ives AD，et al.Breast cancer and pregnacy ： A diagnostic and management dilemma[J].ANZ J Surg， 2003，73（7）：500-503.
[2] Porta RP，Franco C，Cosmi EV，et al.Pregnancy associated breast cancer[J].Breast J，2004， 10 （2）：169.
[3] Petrek J， Seltzer V， Breast cancer in pregnant and postparttum women [J].J Obstet Gynaecol Can， 2003， 25（11）：944-950.
[4]王焱，康俊升，聂磊，等.妊娠哺乳期乳腺癌的诊断与治疗[J].实用医药杂志，2007，24（1）：33-37.
[5]张杰，费菲，邵志敏，等.妊娠哺乳期乳腺癌的配对资料分析[J].上海医学，2003，26（2）：124-126.
[6] Weisz B. Meiruw D.Schiff E.et al.Impact and treatment of cancer during-prgnancy [J].Expert Rev Anti-cancer Ther，2004，4（5）：889-902.
[7]Polyak K， pregnancy nad breastcancer ：The other side of the coin cancer cell， 2006， 9（3）：151-153.
[8]Moore H C， Foster R S Jr.Breast cancer and pregnncy. Semin Oncol， 2000， 27（4）：646-653.
[9] Samuels T H， Liu F F，Yaffe M，et al.Gastational breast cancer/ Can Assoc Radiol J，1998，49（3）：172-175.
[10] Scott-Conner C E，Schorr S J，The diagnosis and management of brest prolems during pregnancy and lactaion. Am J Surg， 1995，170（4）：401-405.
[11]Mazze R I， Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregancy：a registry study of 5405 cancers. AM J Obster Gynecol，1989，167（5）：1178.
[12] Gemignani M L， Petrek J A， Borgen P I.Breast cancer pregnancy. Surg Clin North Am，1999，79（5）：1157-1169.
[13]陳佳艺，林原.妊娠期乳腺癌9例的诊断与治疗.中国癌症杂志，2001， 11（5）：453-455.
[14]Berry D L，Therault R L，Holmes F A，et al. Management of breasr cancer during pregnancy using a standrdized protocol. J Clin Oncol，1999， 17（3）： 855-861.
[15] Whlteman MK，Hillis SD，Curtis KM，etal.Reproductive history and Mortality after breast cancer diagnosis[J].Obstet Gyllecol，2004， 104（1）：146-154.
作者简介：杨金喆，女，回族，主治医师。
【关键词】 乳腺癌 妊娠哺乳期 回顾性研究 治疗
【中图分类号】 R737.9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0135-02
妊娠哺乳期乳腺癌是乳腺癌的一种特殊类型，是指在妊娠期或妊娠结束一年内及哺乳期间出现的原发性乳腺癌[1]。在临床非常少见，约占乳腺癌的0.5%-3.8%[2-5]，而且恶性度较高。为仅次于宫颈癌的最常见的妊娠哺乳期合并肿瘤之一。现在就我科2011年1月至2012年12月收治的6例，报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
一般资料收集内蒙古包头市肿瘤医院乳腺科2011年1月-2012年12月收治的6例，占同期的乳腺癌1.03%。
1.2 方法
4例哺乳期乳腺癌均立即停止哺乳，6例空心针穿刺活检定性，2例行新辅助化后行改良根治術。4例即行改良根治手术，后结合病理结果均给予规范综合（化疗、内分泌治疗和放疗）治疗。
2 结果
2.1 临床特点
6例患者均为女性，年龄29岁～42岁（平均年龄34.5岁），其中，2例为妊娠期乳腺癌（1例妊娠早期，终止妊娠；1例晚期妊娠，分娩后规范治疗），4例哺乳期乳腺癌，临床表现为乳房无痛性肿块5例，1例乳房肿块伴红肿炎症反应，肿块大小4.5cm-10cm，平均5.5cm，左侧4例，右侧2例。
2.2 病理检查
肉眼观察：4例哺乳期乳腺癌，2例妊娠期（1例早期妊娠，1例晚期妊娠）。临床表现为乳房无痛性肿块5例， 1例乳房肿块伴红肿炎症反应，肿块大小4.5 cm～10cm，平均5.5cm，左侧4例，右侧2例。病理诊断为浸润性导管癌5例，浸润性小叶癌1例。HER-2（-）5例，HER-2（++）1例（FISH检测癌基因扩增）。全组病例随诊10月至34月。5例随访至今仍健在，4例尚未发生复发转移，1例骨转移。1例随诊1年后因肺脏和脑转移死亡。
2.3 免疫组化表型
ER或 和PR阳性5例；ER和PR阴性1例； HER-2（-）5例；HER-2（++）1例（FISH检测癌基因扩增）；KI-67均>14%。
3 讨论
3.1 临床特征
妊娠哺乳期乳腺癌是是一种特殊类型的乳腺癌，并不多见，国外有报道妊娠哺乳期乳腺癌所有妊娠哺乳期女性的1/3000～1/10000，只占所有乳腺癌患者约0.5%～3.8%[2-5]。但是随着生育年龄延迟和城市化进展加速，妊娠哺乳期乳腺癌的发病率也在增长。妊娠期乳腺癌患者的平均年龄32岁～38岁[7]，本课题妊娠哺乳期乳腺癌患者平均年龄与之基本相符。妊娠哺乳期乳腺癌的病程较长，但有症状期较短，有临床症状时多为中晚期。临床上常以增大的无痛性肿块为主要表现，且肿物均较大，本课题就诊患者肿物最小4.5cm。最大10cm。就诊时常伴有腋窝淋巴结肿大，亦可表现为乳头血性溢液、内陷，乳房局部炎症，皮肤破溃等。同时因妊娠哺乳期激素水平变化使乳腺肥大，组织密度增加。同时乳房血运丰富，易掩盖肿瘤，即使有乳腺肿瘤的乳房症状，又易被患者用妊娠、哺乳所忽略，因而该期乳腺癌误诊率高。患者确诊病期偏晚[8]。本文4例临床III期，2例IIb期（肿瘤5cm以上，淋巴结无转移），术后病理报告4例有水平II及以上淋巴结转移。
3.2 组织学特征
综合文献和本组资料，妊娠哺乳期乳腺癌病理学特征与非妊娠哺乳期乳腺癌的病理学特征无明显区别，但是正常乳腺组织区别较大，妊娠或哺乳期乳腺组织细胞增殖明显。
3.3 诊断特点和鉴别诊断
3.3.1 诊断特点 妊娠期乳腺癌的诊断与普通乳腺癌稍有不同，在未确诊前，应始终注意患者妊娠或哺乳的特殊性。妊娠早、中期乳腺坚实、致密，钼靶摄片对乳房肿块的分辨率较低， 同时对妊娠早中期胎儿的发育也有潜在的危险；而哺乳期患者因乳汁影响，钼靶X 线分辨率也较低。作者认为初诊阶段宜先选择无创无放射损伤的检查手段，如超声等检查。高度怀疑癌时加选钼靶检查较佳[9]。高度怀疑癌时（尤其超声考虑恶性），应尽早行细针穿刺活检，定性后再定下一步治疗计划。采用细针穿刺活检则是为了尽可能防止出现乳漏，且漏诊概率低，应作为高度怀疑癌时的临床定性首选。本文6例患者均行彩超联合穿刺活检确诊乳腺癌。也有专家认为局麻下活检术相当安全，但因妊娠哺乳期乳腺组织的特殊状况，局麻难以满足手术的要求，妊娠期乳腺癌必要时可全麻下手术[10]。瑞典有专家研究发现孕前3个月使用全麻后无胎儿先天畸形发生率增加的报道[11、12]。
3.3.2 鉴别诊断 （1）急性乳腺炎：该疾患多发生在初产和哺乳早期，乳腺肿块边界不清，质地软、韧，可有波动感。多伴有乳房皮肤颜色的改变。并多有乳房急性炎症的表现。如：红肿热痛，体温升高和血常规白细胞计数升高等。穿刺可确诊。（2）积乳囊肿：该疾患多发生在哺乳末期，病史长，肿块变化缓慢。从临床特征与乳腺癌难鉴别，病理才能确诊。（3）乳腺纤维瘤：该疾患多在妊娠前或妊娠早期被发现妊娠哺乳期可能会增长较快，临床鉴别诊断较困难，依然需要穿刺定性。（4）其他细胞来源的肿瘤：如分叶状肿瘤等则也必须病理学定性。
3.4 妊娠哺乳期乳腺癌的治疗
妊娠期乳腺癌对于要求终止妊娠者治疗与普通乳腺癌患者相似。原则上在终止妊娠后，中早期还是以手术为主。对于III期以上患者在确诊后应行新辅助化疗。然后再行手术放射治疗和或内分泌治疗等。术前是否终止妊娠，各种意见不一， 有学者认为终止妊娠并不能改善乳腺癌患者的预后，甚至有害无益[10]，因为妊娠期有大量的黄体素分泌，可抑制雌激素的分泌和作用的发挥，乳腺癌的发展受到抑制，故不用常规终止妊娠。故妊娠和乳腺癌的治疗可同步进行。但笔者认为，对于早、中期妊娠期乳腺癌应终止妊娠，晚期妊娠期乳腺癌可在剖宫产（孕28周后）或分娩时或其后进行乳腺癌治疗。原因：（1）妊娠期由于体内激素水平的改变及机体免疫功能的降低，可能使肿瘤的生长加快 恶性程度增高，即使雌激素升高也是短时间的，后续的治疗应该可以弥补。（2）妊娠相关的激素如泌乳素被证实能刺激肿瘤细胞的生长和侵袭，有报道认为妊娠时血液中T 淋巴细胞总数下降，使机体免疫防御功能减弱，这些生理变化有利于肿瘤的生长与扩散，容易出现瘤体较大及腋窝淋巴结转移。这也是妊娠、哺乳期患者就诊时多为中晚期的可能原因之一。（3）继续妊娠对治疗方式、药物选择有很大制约。同时从优生学角度也需要终止妊娠，可减轻患者的身体负担，继续妊娠仍有一定的风险。即多种因素可致胎儿流产、早产等。对于妊娠早＼中期乳腺癌患者先行人工流产，可手术的患者，应尽早对其进行手术治疗；在妊娠晚期可在分娩后手术。作者认为在术前对患者作全面检查和临床分期评估至关重要。术前可筛查远处转移灶，决定治疗方案。化疗：根据患者乳腺癌的病理和淋巴结转移情况，对于妊娠期乳腺癌化疗必须考虑抗肿瘤药物对胎儿潜在的副作用，有专家认为妊娠中晚期化疗是相对安全[1]。但结合目前国内医疗情况，对于坚持要求生育的患者，笔者认为先手术，术后妊娠期也不主张放化疗和内分泌治疗（内分泌治疗也有致畸性[13]；对于III期及以上乳腺癌患者，产后均需规范化疗、放疗和或内分泌治疗。国外学者对妊娠期乳腺癌进行受体检测发现雌＼孕激素受体阳性率低。而作者在本课题中发现发现雌＼孕激素受体阳性率较高，可能与病例数少有一定关系。哺乳期乳腺癌患者确诊后，笔者认为应立即断乳，但禁用雌激素及芒硝热敷，可用生、炒麦芽各60g代茶饮用。 3.4 预后
以往认为妊娠哺乳期乳腺癌的预后较差，但随着治疗技术进步及对妊娠哺乳期乳腺癌的深入研究，目前大多数专家认为，妊娠本身并不影响预后，5年生存期与未妊娠哺乳患者相似[14]。但妊娠哺乳期乳腺癌患者年龄轻，这是该类乳腺癌患者预后差的原因之一。Whiteman[15]等调查了3700例妊娠哺乳期乳腺癌患者的生存率和妊娠及乳腺癌发生之间的关系，研究表明妊娠哺乳期乳腺癌易出现延误诊断，患者生存率明显低于生育后1年以上发生的乳腺癌。
综上所述，妊娠哺乳期乳腺癌预后取决于乳腺癌本身的临床分期、病理类型、免疫组化情况及其规范的综合治疗。但是，妊娠哺乳期乳腺癌易出现临床误诊和漏诊，专科医生应详细专科查体、选择适宜的仪器检查以及密切随访观察，尽早明确诊断。一旦确诊，结合患者孕期，及时进行规范的综合治疗，从而改善患者的预后，延长生存期。
参考文献
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[5]张杰，费菲，邵志敏，等.妊娠哺乳期乳腺癌的配对资料分析[J].上海医学，2003，26（2）：124-126.
[6] Weisz B. Meiruw D.Schiff E.et al.Impact and treatment of cancer during-prgnancy [J].Expert Rev Anti-cancer Ther，2004，4（5）：889-902.
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[9] Samuels T H， Liu F F，Yaffe M，et al.Gastational breast cancer/ Can Assoc Radiol J，1998，49（3）：172-175.
[10] Scott-Conner C E，Schorr S J，The diagnosis and management of brest prolems during pregnancy and lactaion. Am J Surg， 1995，170（4）：401-405.
[11]Mazze R I， Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregancy：a registry study of 5405 cancers. AM J Obster Gynecol，1989，167（5）：1178.
[12] Gemignani M L， Petrek J A， Borgen P I.Breast cancer pregnancy. Surg Clin North Am，1999，79（5）：1157-1169.
[13]陳佳艺，林原.妊娠期乳腺癌9例的诊断与治疗.中国癌症杂志，2001， 11（5）：453-455.
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[15] Whlteman MK，Hillis SD，Curtis KM，etal.Reproductive history and Mortality after breast cancer diagnosis[J].Obstet Gyllecol，2004， 104（1）：146-154.
作者简介：杨金喆，女，回族，主治医师。