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［摘 要］ 目的 探讨64层螺旋CT在冠状动脉狭窄诊断中的临床应用 价值。方法 入选60名临床上具有高危因素的可疑及已确诊的拟行冠状动 脉造影的冠心病人，在有创血管造影前一天进行对比剂增强的64层CT检查，其检查结果与冠 状动脉造影结果进行对照。结果 共780个节段中，712个节段能满足管腔 评价(每例均对冠状动脉的13个节段进行分析)，68个节段因严重钙化、运动伪影无法对管腔 进行评价。以有创冠状动脉造影结果为金标准，64层CT在检测狭窄程度方面，测定狭窄程度 分别＜50%、＞50%、＞75%的病变的敏感性分别是75%、81%、88%，特异性达97%。冠状动脉 管壁钙化程度分析显示，同一年龄段人群，冠心病高危组钙化积分明显高于低危组，低危组 钙化积分明显高于正常对照组(P＜0.01)。结论 64层螺旋CT冠状动 脉血管成像有较高的诊断准确性，与钙化积分结合可作为评价、筛查冠状动脉狭窄的一种无 创检查方法。
［关键词］ 冠状动脉；体层摄影术；X线计算机；血管造影术
中图分类号：R54；R445.3
文献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05 -0316-03
临床上诊断具有高危因素的可疑冠心病人及测定冠心病者冠脉狭窄程度，均有赖于有创的冠 状动脉造影术。但有创性检查费用高，有一定的并发症甚至死亡，而且20%～27%有造影结果 显示正常或轻微冠脉病变［1］。2004年，64层螺旋CT应用于临床，这种多层螺旋CT 有了重大的技术改进，检查方法安全、无创、简便，本研究主要探讨64层CT在诊断冠状动脉 狭窄中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2005年9月至2006年11月入院的60例临床上具有高危因素的可疑及已确 诊的拟行冠状动脉造影的冠心病人，年龄50～60岁，平均54±4岁。男30例，女30例。心律 不齐(心房纤颤、频发房性及室性早搏)或有心、肝、肾、肺功能不全者除外。随机抽取30例 临床上无高危因素的正常人做钙化积分对照，此30例病人仅行冠脉钙化评分扫描，年龄平均 为54.1±8.4，其中男15例，女15例，做为钙化积分比较的正常对照值。
1.2 CT检查方法：病人静息心率严格控制在65次/分以下。心率快的病人在64层CT检查前1 ～2小时服用倍他乐克使心率控制至理想水平后再行检查。检查前病人常规含化硝酸甘油1片 ，以获得最理想的图像。采用Siments Sesation Cardiac 64层螺旋CT扫描机。患者在行64 层CT检查前至少4小时禁食水，提前做碘过敏试验。先行冠脉钙化评分扫描，使用回顾性心 电门控螺旋扫描，扫描范围自心底部至心尖部。扫描参数：准直0.6mm，螺距0.24，有效 层厚3mm；然后行冠脉强化扫描，经右侧肘前静脉以5.0～6.0ml/s流速应用双筒高压注射 器注射碘普罗胺(370mgI/ml)60～70ml，注射完后再以相同的流速注射50ml生理盐水，使用 人工智能触发扫描(触发阈值设置在100HU)。扫描范围从气管分叉部到肝脏上缘(心底部)屏 气扫描。扫描参数：准直0.6mm，螺距0.2，有效层厚0.75mm，重建间隔0.5mm，电压120 kV，管电流900mAs，旋转时间0.33s，扫描时间12～14s。
1.3 图像后处理：首先根据图像的质量选定重组R-R时相，一般选定右冠脉中段为参考层 面，应用图像预览软件分别在10%～100% R-R时相中每隔5%重组1张图像，选定图像质量最佳 的时相为重组R-R时相，采用个体化的R-R时相进行图像重组。然后在工作站将原始图像利用 多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、容积重组(VR)、最大密度投影(MIP)和智能化血管分析 软件(vesselview)进行冠脉及其分支图像后处理，以显示冠脉及其分支，采用美国心脏协会 冠状动脉改良分段方法，对冠状动脉树的13个主要节段进行评价［2］。冠状动脉钙 化量化分析在平扫图像上测量，计算钙化积分。所有图像均由4名有经验的放射科医师共同 阅片并作出诊断。
1.4 冠状动脉造影：采用Seldinger法常规股或挠动脉插管分别行多体位左、右冠状动脉 造影，其结果由经验丰富的循环内科医师评定。
1.5 统计学分析：应用统计软件包SPSS11.0完成。均值以x－±s表示，组间均数比较采用方差分析及SNK两两比较。P＜0.0 1认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 64层CT与ICA判断冠脉管腔狭窄效果的比较：60例病人780个冠状动脉节段中，712个 节段满足临床诊断，68个节段因严重钙化、运动伪影、心率波动＞10次/分、位于冠状动脉 远端或分支等原因无法对管腔进行评价。712个节段用于评价64层CT检测不同节段、不同程 度冠状动脉狭窄的诊断准确性，其结果见表1。
两种方法对冠状动脉狭窄程度的分级一致的在185个造影狭窄节段有149个；在527个造 影无病变节段有510个。总体上，64层CT未发现14个病变，低估了8个病变，17个节段被错误 地判断为狭窄病变。14个节段高估了狭窄程度见表2。对于5处误判的＞75%狭窄病变，1处 由于位于侧支而漏诊，4处测出狭窄但低估了狭窄程度。17个节段在ICA未显示动脉粥样硬化 但在64层CT判为狭窄病变。这些节段中有11例动脉管壁有不同程度的钙化，余6例由于运动 伪影或位于远端分支造成的误判。10例误分级为＞75%狭窄的节段，其中6例发现有严重钙化 ，另4例位于侧支或远端节段。本文附图见362页。
三组年龄比较无统计学意义的差异(F=2.13，P＞0.05)，三组钙化积分比较有显著统 计学意义差异（F=12.32,P＜0.01）低危组与正常对照组钙化积分比较有显 著统计学意义的差异（P＜0.01），高危组与低危组钙化积分比较有显著统计学意义的差异（P＜0.01）。
3 讨论
64层CT对冠脉不同节段、不同 狭窄程度的诊断都具有较高的敏感性和特异性。特别在左前降支和右冠的主要节段及左回 旋支的近端部分，诊断狭窄程度的准确性非常高。后期需要血管成形或搭桥手术的患者95％ 被64层CT正确识别。然而在回旋支的远端节段，边缘支，前降支远端，大部分病例的诊断 准确性较差，64层CT对于周围节段的狭窄仍判断有限，但远端病变很少是干预的目标。 本文结果显示，64层CT诊断冠状动脉狭窄的特异性非常高，达97%(510/527)，说明在排除临 床表现不明确的冠心病患者方面，64层CT冠状动脉血管造影将发挥重要作用。 64层螺旋CT的空间分辨力和时间分辨力及其对冠脉钙化斑块的显示均较高，钙化积分诊断管 壁动脉硬化非常敏感，在同一年龄段，冠心病高危组钙化积分明显高于低危组，低危组钙化 积分明显高于正常对照组。Moser等［3］主张对于存在多个高危因素，很可能出现中 、重度钙化的人群，行冠状动脉钙化积分普查是合理的，尤其是糖尿病、高脂血症、高胆固 醇血症的患者常规进行定期检查，对指导临床治疗方案或干预手段很有价值。如当积分为10 0～300，一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视；如钙化积分高于30 0分，则提示有严重的冠状动脉狭窄，需要临床手术或介入治疗等进行进一步检查；钙化积 分受高危因素及年龄影响，对小于等于50岁的患者，如果钙化积分≥100,则强烈提示有冠脉 狭 窄的可能。目前的研究显示［4-6］：冠状动脉钙化积分与冠脉狭窄的可能性及狭窄 支数呈正相关，钙化积分越高，冠脉狭窄的发生率越高，累及血管支数越多，由冠脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄（≥75％）的敏感性为94%，特异性为76%。并且冠脉钙化积分可以预测或排除冠心病事件发生的概率。
无创性64层螺旋CT冠脉成像在诊断冠脉狭窄方面是一项可靠的技术，这种无创性技术可 能发展为一种有创诊断性冠脉血管造影的替代技术。待解决问题［7］：（1）对狭窄程度的精 确定量能力不足。(2)对识别支架内再狭窄能力有限，金属支架可造成伪影。(3)钙化病变仍然影响狭窄程度的判断。
64层CT冠状动脉成像检查通过对冠脉管壁钙化情况及冠脉狭窄程度综合评价病人病变严重程度，可确定必须行有创冠脉造影术的病人。64层CT检查未见明显狭窄及钙化积分较低的病人不必行经导管冠造术，仅需把调整冠心病高危因素放在重点。因此，64层CT大大缩小了临床上可疑冠心病行有创冠状动脉造影的范围，随着技术的进一步改进，在临床上有着广阔的应用前景。
参考文献
［1］Bashore TM, Bates ER, Berger PB，et al.American College of Cardiolo gy Task Force on Clinical Expert Consensus Documents．American College of Cardio l ogy/Society for Cardiac Angiography and Interventions clinical expert consensus
document on cardiac cath eterization laboratory standards［J］．J Am Coll Cardio l，2001,37：2170-2214.
［2］黄美萍，刘其顺．多层螺旋CT冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的 评价［J］.中华放射学杂志，2006，40（9）：984.
［3］Mohlenkamp S，Schmermund A，Gerber TC，et al. Noninvasive computed tomograp hic coronary angiography as a complement to coronary calcium quantification in s ymptomatic patients［J］．Herz，2003，28(6)：106-118．
［4］Horiguchi J，Yamamoto H，Akiyama Y, et al．Coronary artery calcium sco ring using 16-MDCT and a retrospective ECG-gating reconstruction algorithm［J］ ．AJR，2004，183（1）：103-108．
［5］Mohlenkamp S，Schmermund A，Gerber TC，et al. Noninvasive computed tomograp hic coronary angiography as a complement to coronary calcium quantification in s ymptomatic patients［J］．Herz，2003，28(6)：106-118．
［6］Moser KW, O'Keefe JH Jr, Bateman TM，et al．Coronary calcium screening in asymptomatic patients as a guide to risk factor modification and stress myocar dial perfusion imaging［J］．J Nucl Cardiol，2003，10(6)：590-598．
［7］龚艳君，霍勇.64排CT冠状动脉成像的临床应用现况［J］．中国介入心脏病学杂志，2 005，13（6）:416．
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
［关键词］ 冠状动脉；体层摄影术；X线计算机；血管造影术
中图分类号：R54；R445.3
文献标识码：B
文章编号：1009-816X(2007)05 -0316-03
临床上诊断具有高危因素的可疑冠心病人及测定冠心病者冠脉狭窄程度，均有赖于有创的冠 状动脉造影术。但有创性检查费用高，有一定的并发症甚至死亡，而且20%～27%有造影结果 显示正常或轻微冠脉病变［1］。2004年，64层螺旋CT应用于临床，这种多层螺旋CT 有了重大的技术改进，检查方法安全、无创、简便，本研究主要探讨64层CT在诊断冠状动脉 狭窄中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2005年9月至2006年11月入院的60例临床上具有高危因素的可疑及已确 诊的拟行冠状动脉造影的冠心病人，年龄50～60岁，平均54±4岁。男30例，女30例。心律 不齐(心房纤颤、频发房性及室性早搏)或有心、肝、肾、肺功能不全者除外。随机抽取30例 临床上无高危因素的正常人做钙化积分对照，此30例病人仅行冠脉钙化评分扫描，年龄平均 为54.1±8.4，其中男15例，女15例，做为钙化积分比较的正常对照值。
1.2 CT检查方法：病人静息心率严格控制在65次/分以下。心率快的病人在64层CT检查前1 ～2小时服用倍他乐克使心率控制至理想水平后再行检查。检查前病人常规含化硝酸甘油1片 ，以获得最理想的图像。采用Siments Sesation Cardiac 64层螺旋CT扫描机。患者在行64 层CT检查前至少4小时禁食水，提前做碘过敏试验。先行冠脉钙化评分扫描，使用回顾性心 电门控螺旋扫描，扫描范围自心底部至心尖部。扫描参数：准直0.6mm，螺距0.24，有效 层厚3mm；然后行冠脉强化扫描，经右侧肘前静脉以5.0～6.0ml/s流速应用双筒高压注射 器注射碘普罗胺(370mgI/ml)60～70ml，注射完后再以相同的流速注射50ml生理盐水，使用 人工智能触发扫描(触发阈值设置在100HU)。扫描范围从气管分叉部到肝脏上缘(心底部)屏 气扫描。扫描参数：准直0.6mm，螺距0.2，有效层厚0.75mm，重建间隔0.5mm，电压120 kV，管电流900mAs，旋转时间0.33s，扫描时间12～14s。
1.3 图像后处理：首先根据图像的质量选定重组R-R时相，一般选定右冠脉中段为参考层 面，应用图像预览软件分别在10%～100% R-R时相中每隔5%重组1张图像，选定图像质量最佳 的时相为重组R-R时相，采用个体化的R-R时相进行图像重组。然后在工作站将原始图像利用 多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)、容积重组(VR)、最大密度投影(MIP)和智能化血管分析 软件(vesselview)进行冠脉及其分支图像后处理，以显示冠脉及其分支，采用美国心脏协会 冠状动脉改良分段方法，对冠状动脉树的13个主要节段进行评价［2］。冠状动脉钙 化量化分析在平扫图像上测量，计算钙化积分。所有图像均由4名有经验的放射科医师共同 阅片并作出诊断。
1.4 冠状动脉造影：采用Seldinger法常规股或挠动脉插管分别行多体位左、右冠状动脉 造影，其结果由经验丰富的循环内科医师评定。
1.5 统计学分析：应用统计软件包SPSS11.0完成。均值以x－±s表示，组间均数比较采用方差分析及SNK两两比较。P＜0.0 1认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 64层CT与ICA判断冠脉管腔狭窄效果的比较：60例病人780个冠状动脉节段中，712个 节段满足临床诊断，68个节段因严重钙化、运动伪影、心率波动＞10次/分、位于冠状动脉 远端或分支等原因无法对管腔进行评价。712个节段用于评价64层CT检测不同节段、不同程 度冠状动脉狭窄的诊断准确性，其结果见表1。
两种方法对冠状动脉狭窄程度的分级一致的在185个造影狭窄节段有149个；在527个造 影无病变节段有510个。总体上，64层CT未发现14个病变，低估了8个病变，17个节段被错误 地判断为狭窄病变。14个节段高估了狭窄程度见表2。对于5处误判的＞75%狭窄病变，1处 由于位于侧支而漏诊，4处测出狭窄但低估了狭窄程度。17个节段在ICA未显示动脉粥样硬化 但在64层CT判为狭窄病变。这些节段中有11例动脉管壁有不同程度的钙化，余6例由于运动 伪影或位于远端分支造成的误判。10例误分级为＞75%狭窄的节段，其中6例发现有严重钙化 ，另4例位于侧支或远端节段。本文附图见362页。
三组年龄比较无统计学意义的差异(F=2.13，P＞0.05)，三组钙化积分比较有显著统 计学意义差异（F=12.32,P＜0.01）低危组与正常对照组钙化积分比较有显 著统计学意义的差异（P＜0.01），高危组与低危组钙化积分比较有显著统计学意义的差异（P＜0.01）。
3 讨论
64层CT对冠脉不同节段、不同 狭窄程度的诊断都具有较高的敏感性和特异性。特别在左前降支和右冠的主要节段及左回 旋支的近端部分，诊断狭窄程度的准确性非常高。后期需要血管成形或搭桥手术的患者95％ 被64层CT正确识别。然而在回旋支的远端节段，边缘支，前降支远端，大部分病例的诊断 准确性较差，64层CT对于周围节段的狭窄仍判断有限，但远端病变很少是干预的目标。 本文结果显示，64层CT诊断冠状动脉狭窄的特异性非常高，达97%(510/527)，说明在排除临 床表现不明确的冠心病患者方面，64层CT冠状动脉血管造影将发挥重要作用。 64层螺旋CT的空间分辨力和时间分辨力及其对冠脉钙化斑块的显示均较高，钙化积分诊断管 壁动脉硬化非常敏感，在同一年龄段，冠心病高危组钙化积分明显高于低危组，低危组钙化 积分明显高于正常对照组。Moser等［3］主张对于存在多个高危因素，很可能出现中 、重度钙化的人群，行冠状动脉钙化积分普查是合理的，尤其是糖尿病、高脂血症、高胆固 醇血症的患者常规进行定期检查，对指导临床治疗方案或干预手段很有价值。如当积分为10 0～300，一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视；如钙化积分高于30 0分，则提示有严重的冠状动脉狭窄，需要临床手术或介入治疗等进行进一步检查；钙化积 分受高危因素及年龄影响，对小于等于50岁的患者，如果钙化积分≥100,则强烈提示有冠脉 狭 窄的可能。目前的研究显示［4-6］：冠状动脉钙化积分与冠脉狭窄的可能性及狭窄 支数呈正相关，钙化积分越高，冠脉狭窄的发生率越高，累及血管支数越多，由冠脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄（≥75％）的敏感性为94%，特异性为76%。并且冠脉钙化积分可以预测或排除冠心病事件发生的概率。
无创性64层螺旋CT冠脉成像在诊断冠脉狭窄方面是一项可靠的技术，这种无创性技术可 能发展为一种有创诊断性冠脉血管造影的替代技术。待解决问题［7］：（1）对狭窄程度的精 确定量能力不足。(2)对识别支架内再狭窄能力有限，金属支架可造成伪影。(3)钙化病变仍然影响狭窄程度的判断。
64层CT冠状动脉成像检查通过对冠脉管壁钙化情况及冠脉狭窄程度综合评价病人病变严重程度，可确定必须行有创冠脉造影术的病人。64层CT检查未见明显狭窄及钙化积分较低的病人不必行经导管冠造术，仅需把调整冠心病高危因素放在重点。因此，64层CT大大缩小了临床上可疑冠心病行有创冠状动脉造影的范围，随着技术的进一步改进，在临床上有着广阔的应用前景。
参考文献
［1］Bashore TM, Bates ER, Berger PB，et al.American College of Cardiolo gy Task Force on Clinical Expert Consensus Documents．American College of Cardio l ogy/Society for Cardiac Angiography and Interventions clinical expert consensus
document on cardiac cath eterization laboratory standards［J］．J Am Coll Cardio l，2001,37：2170-2214.
［2］黄美萍，刘其顺．多层螺旋CT冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的 评价［J］.中华放射学杂志，2006，40（9）：984.
［3］Mohlenkamp S，Schmermund A，Gerber TC，et al. Noninvasive computed tomograp hic coronary angiography as a complement to coronary calcium quantification in s ymptomatic patients［J］．Herz，2003，28(6)：106-118．
［4］Horiguchi J，Yamamoto H，Akiyama Y, et al．Coronary artery calcium sco ring using 16-MDCT and a retrospective ECG-gating reconstruction algorithm［J］ ．AJR，2004，183（1）：103-108．
［5］Mohlenkamp S，Schmermund A，Gerber TC，et al. Noninvasive computed tomograp hic coronary angiography as a complement to coronary calcium quantification in s ymptomatic patients［J］．Herz，2003，28(6)：106-118．
［6］Moser KW, O'Keefe JH Jr, Bateman TM，et al．Coronary calcium screening in asymptomatic patients as a guide to risk factor modification and stress myocar dial perfusion imaging［J］．J Nucl Cardiol，2003，10(6)：590-598．
［7］龚艳君，霍勇.64排CT冠状动脉成像的临床应用现况［J］．中国介入心脏病学杂志，2 005，13（6）:416．
注:本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文