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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0442—01
硝苯地平用于治疗高血压、心绞痛、心功能不全及心律失常等心血管疾病，取得了满意疗效，随着应用的广泛，常出现一些与治疗目的完全相反的矛盾效应，使得临床治疗复杂化，若不能正确识别可能导致不可预测的严重后果。鉴于此，本文综述硝苯地平在治疗心血管疾病中的矛盾效应，以引起临床使用中注意。
1 抗高血压与诱发高血压的矛盾
硝苯地平通过钙通道阻滞作用，即阻滞钙离子进入平滑肌细胞抑制血管平滑肌收缩，降低外周动脉阻力使血压下降机制，用于各型高血压的治疗。并且对于低肾素型高血压可增加肾血流量，对于不能耐受利尿剂及β受体阻滞剂者亦有效。硝苯地平還可遏制高血压靶器官的病理过程并使其逆转。目前作为第一线抗高血压药广泛用于临床，疗效显著。与原本治疗高血压相反，使用过程中或突然停药可诱发或加重高血压，甚至出现高血压危象。Bursztyn⑴报道一例71岁高血压患者，用硝苯地平治疗4个月停用，3天后患者出现呼吸困难，心率120次/分，血压300/200mmhg，并有肺水肿，立即恢复硝苯地平治疗后血压下降。认为硝苯地平使钙离子丧失后，血管平滑肌细胞对钙超敏感，一旦停用因血管对钙超敏，引起周围血管阻力骤然增大所致。从而提示抗高血压取得满意疗效后应逐渐减量至完全停用，不可突然停药。
2 抗心绞痛与诱发心绞痛的矛盾
硝苯地平抗心绞痛作用是基于其抑制心肌兴奋时钙离子内流，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，提高心肌对缺血耐受性，扩张血管增加冠脉血流量以及降低动脉压减轻心脏负荷等机制而实现。此外还可降低血液粘稠度、抗血小板聚集，改善心肌微循环等作用，对各种类型心绞痛均有效，与硝酸酯类或β受体阻滞剂联合应用效果更佳。与之相反，近年来国内外资料表明（2-5），硝苯地平在常规剂量或较大剂量或突然停药时，可诱发心绞痛或使原有心绞痛加重，有时可以发生在初始用药时。其机制认为是：①硝苯地平降低血压，反射性引起心率加快，使心肌耗氧量增加，在原有冠脉硬化狭窄基础上，冠脉灌注压更加下降；②冠脉窃血现象：硝苯地平能增加正常心肌灌注区的血供，而不改变甚至减少冠脉侧支循环供给区的血流供给而发生冠脉窃血；③突然停药反跳：资料表明（5），长期接受治疗的患者突然停药后有5%-20%可出现严重心肌缺血，甚至引起急性心肌梗塞。O/mailia等报道一例62岁高血压患者，使用硝苯地平10mg舌下含服时，血压从230/130mmhg降至收缩压为80mmhg，伴胸闷、出汗、心悸、心电图及心肌酶谱证实有急性心肌梗塞。基于此，在使用硝苯地平时，应从小剂量开始，根据个体情况调整剂量，并密切观察可能出现的不良反应，待需停药时，应逐渐减量。
3 治疗心力衰竭与诱发加重心力衰竭的矛盾
硝苯地平是较好的心血管扩张剂，对于急性左心衰竭，尤其高血压所致的急性左心衰竭，除改善心肌缺氧外可明显降低心脏后负荷，增加心排血量；对于慢性心力衰竭和顽固性心力衰竭，可使每搏输出量和心脏指数增加；对于肺源性心脏病心衰，可降低肺血管阻力，降低肺动脉压，解除支气管痉挛改善呼吸道阻塞及增加肾血流量利尿消肿，减轻右心室前后负荷增加心肌收缩力；对于舒张性心力衰竭则通过①阻滞钙离子通道减轻心脏舒张期细胞内钙离子超负荷，加速舒张期钙离子复位改善主动舒缓；②负性肌力作用减轻心脏收缩期过度收缩所致几何构型异常，增加心肌舒张活动协调性；③负性频率作用减慢心率，减少心肌耗氧量，增加舒张期充盈时间等，加强心肌去收缩活力，改善舒张功能。但是，对于严重心功能损害者，可诱发心衰发生，与β受体阻滞剂合用时更易发生。packer等研究硝苯地平（20mg）对左心功能不全的血液动力学效应，尽管左心室充盈压有所降低，但有6例出现心功能恶化（6）。作者曾用硝苯地平治疗1例扩张型心肌病患者，用30mg后诱发了急性左心衰竭发作。硝苯地平诱发或加重心力衰竭，可能是因其显著降低或直接阻断钙离子内流而抑制心肌作用所致，也可因突然停药后反跳作用使外周血管阻力骤增而诱发（1）。对于有心脏储备功能下降患者使用时应慎重。
综上所述，硝苯地平作为治疗心血管疾病的常用药物，有其利亦有其弊，在临床应用中应严格掌握适应证和剂量，并注意个体差异和伍用药物，趋利避弊，使之达到理想的治疗效果。
参考文献：
[1] BursztynM，et al.Arch Intern Med，1986，146（2）：397
[2] 杨忠信。医师进修杂志，1990，13（10）：35
[3] 赵成英，等。中国循环杂志，1989，4（1）：24
[4] 赵以欣，实用内科学杂志，1986，8（1）：44
[5] O/mailia J，etal.Ann Intern Med，1987，101：85
[6] Packer M，etal.circulation.1985，72（suppl Ⅲ）：275
硝苯地平用于治疗高血压、心绞痛、心功能不全及心律失常等心血管疾病，取得了满意疗效，随着应用的广泛，常出现一些与治疗目的完全相反的矛盾效应，使得临床治疗复杂化，若不能正确识别可能导致不可预测的严重后果。鉴于此，本文综述硝苯地平在治疗心血管疾病中的矛盾效应，以引起临床使用中注意。
1 抗高血压与诱发高血压的矛盾
硝苯地平通过钙通道阻滞作用，即阻滞钙离子进入平滑肌细胞抑制血管平滑肌收缩，降低外周动脉阻力使血压下降机制，用于各型高血压的治疗。并且对于低肾素型高血压可增加肾血流量，对于不能耐受利尿剂及β受体阻滞剂者亦有效。硝苯地平還可遏制高血压靶器官的病理过程并使其逆转。目前作为第一线抗高血压药广泛用于临床，疗效显著。与原本治疗高血压相反，使用过程中或突然停药可诱发或加重高血压，甚至出现高血压危象。Bursztyn⑴报道一例71岁高血压患者，用硝苯地平治疗4个月停用，3天后患者出现呼吸困难，心率120次/分，血压300/200mmhg，并有肺水肿，立即恢复硝苯地平治疗后血压下降。认为硝苯地平使钙离子丧失后，血管平滑肌细胞对钙超敏感，一旦停用因血管对钙超敏，引起周围血管阻力骤然增大所致。从而提示抗高血压取得满意疗效后应逐渐减量至完全停用，不可突然停药。
2 抗心绞痛与诱发心绞痛的矛盾
硝苯地平抗心绞痛作用是基于其抑制心肌兴奋时钙离子内流，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，提高心肌对缺血耐受性，扩张血管增加冠脉血流量以及降低动脉压减轻心脏负荷等机制而实现。此外还可降低血液粘稠度、抗血小板聚集，改善心肌微循环等作用，对各种类型心绞痛均有效，与硝酸酯类或β受体阻滞剂联合应用效果更佳。与之相反，近年来国内外资料表明（2-5），硝苯地平在常规剂量或较大剂量或突然停药时，可诱发心绞痛或使原有心绞痛加重，有时可以发生在初始用药时。其机制认为是：①硝苯地平降低血压，反射性引起心率加快，使心肌耗氧量增加，在原有冠脉硬化狭窄基础上，冠脉灌注压更加下降；②冠脉窃血现象：硝苯地平能增加正常心肌灌注区的血供，而不改变甚至减少冠脉侧支循环供给区的血流供给而发生冠脉窃血；③突然停药反跳：资料表明（5），长期接受治疗的患者突然停药后有5%-20%可出现严重心肌缺血，甚至引起急性心肌梗塞。O/mailia等报道一例62岁高血压患者，使用硝苯地平10mg舌下含服时，血压从230/130mmhg降至收缩压为80mmhg，伴胸闷、出汗、心悸、心电图及心肌酶谱证实有急性心肌梗塞。基于此，在使用硝苯地平时，应从小剂量开始，根据个体情况调整剂量，并密切观察可能出现的不良反应，待需停药时，应逐渐减量。
3 治疗心力衰竭与诱发加重心力衰竭的矛盾
硝苯地平是较好的心血管扩张剂，对于急性左心衰竭，尤其高血压所致的急性左心衰竭，除改善心肌缺氧外可明显降低心脏后负荷，增加心排血量；对于慢性心力衰竭和顽固性心力衰竭，可使每搏输出量和心脏指数增加；对于肺源性心脏病心衰，可降低肺血管阻力，降低肺动脉压，解除支气管痉挛改善呼吸道阻塞及增加肾血流量利尿消肿，减轻右心室前后负荷增加心肌收缩力；对于舒张性心力衰竭则通过①阻滞钙离子通道减轻心脏舒张期细胞内钙离子超负荷，加速舒张期钙离子复位改善主动舒缓；②负性肌力作用减轻心脏收缩期过度收缩所致几何构型异常，增加心肌舒张活动协调性；③负性频率作用减慢心率，减少心肌耗氧量，增加舒张期充盈时间等，加强心肌去收缩活力，改善舒张功能。但是，对于严重心功能损害者，可诱发心衰发生，与β受体阻滞剂合用时更易发生。packer等研究硝苯地平（20mg）对左心功能不全的血液动力学效应，尽管左心室充盈压有所降低，但有6例出现心功能恶化（6）。作者曾用硝苯地平治疗1例扩张型心肌病患者，用30mg后诱发了急性左心衰竭发作。硝苯地平诱发或加重心力衰竭，可能是因其显著降低或直接阻断钙离子内流而抑制心肌作用所致，也可因突然停药后反跳作用使外周血管阻力骤增而诱发（1）。对于有心脏储备功能下降患者使用时应慎重。
综上所述，硝苯地平作为治疗心血管疾病的常用药物，有其利亦有其弊，在临床应用中应严格掌握适应证和剂量，并注意个体差异和伍用药物，趋利避弊，使之达到理想的治疗效果。
参考文献：
[1] BursztynM，et al.Arch Intern Med，1986，146（2）：397
[2] 杨忠信。医师进修杂志，1990，13（10）：35
[3] 赵成英，等。中国循环杂志，1989，4（1）：24
[4] 赵以欣，实用内科学杂志，1986，8（1）：44
[5] O/mailia J，etal.Ann Intern Med，1987，101：85
[6] Packer M，etal.circulation.1985，72（suppl Ⅲ）：275