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【摘要】目的探讨下肺结核误诊的相关因素。方法对我院2008年——2011年期间收治的68例下肺结核误诊患者的临床资料和完善检查结果进行分析，临床考虑肺结核诊断后给予正规抗结核治疗。结果68例下肺结核误诊患者经临床观察和完善检查，重新更改治疗方法后均获痊愈。结论对病部位不典型，影像表现及临床表现不典型而酷似下肺肺炎的患者，经抗感染治疗无效或疗效差，病变无明显吸收时，应尽早到结防机构采取细菌学检查、纤支镜检查、病理检查、诊断性治疗等综合手段，尽快明确诊断。
【关键词】下肺结核；误诊；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.281文章编号：1004-7484（2013）-11-6519-02肺结核好发于双上肺，肺下叶结核临床较少见，但随着居住环境的改善，生活水平的提高，国内外报道肺下叶结核发生率增高，约占肺结核总数的10%。其中不典型肺结核误诊病例逐年增多[1]，其临床表现呈现多样化，尤其是以渗出性肺炎改变为表现的下肺结核，易造成临床误诊漏诊。现将我院2008年——2011年期间收治的68例下肺结核患者临床资料加以分析，以提高对下肺结核的诊治水平。1资料与方法
1.1一般资料68例病例中男40例，女28例；年龄15-72多，病程6d至2个月不等。过去健康者50例，有慢性咳嗽史9例，糖尿病10例。吸烟史15例，无明确结核病接触史。
1.2方法①临床观察。观察64例患者临床症状。大多数急性起病，多以“上呼吸邀感染”、“慢性支气管炎急性发作”为主诉，其中体温≥38℃者40例，<38℃者28例，咳黄稠痰者36例，有痰中带血者8例，有盗汗潮热者15例，有胸痛者8例。②检查。先后作PPD（1/10000）检查，强阳性35例，一般阳性20例，弱阳性6例，阴性7例。结明三项阳性42例，阴性26例。胸CT显示下肺大片或斑片状渗出灶，少数合并空洞，右下肺38例，左下肺20倒。双下肺10例，其中9例有少量胸腔积液。血常规仅26例wBC>10x109/L，ESR50-120mm/h42例。③治疗。68例病人入院前或入院后曾用青霉素、头孢类等抗生索常规治疗均无效或疗效不明显，5-7d后复查胸片或胸部CT均示病灶无好转，后进一步作痰涂片枪查抗酸杆菌、痰培养、纤维支气管镜检查（包括组织活檢、刷片、抗酸染色）[2]。其中痰涂片发现抗酸杆菌30例，纤维支气管镜检查涂片发现抗酸杆菌10例，支气管结核5例。综合资料分析后作出下肺结核诊断，及时调整治疗方案，给予正规抗结核治疗。2结果
68例病人经正规抗痨治疗5-14d后体温均恢复正常，临床症状明显减轻，2周复查胸部CT均提示肺部病变进一步吸收，经痨治疗6-14个月后均痊愈。3讨论
总结以上68例误诊病例，发现易误诊的原因有以下几个方面；①起病临床表现不典型，缺乏结核的中毒症状，如长期低热、乏力、盗汗、消瘦等，而咳嗽、咳痰、咯血、胸痛易被误诊为非结核性肺部炎症、肺脓肿等。②病变部位不在好发部位，传统观念认为肺尖部血液循环差，有利于结核菌生长，故为结核好发部位，从而忽视了下肺结核。③患者留取痰标本不合格，留取前应用生理盐水或硼酸水漱口，之后咳深部肺内痰液。④部分医生对不典型肺结核缺乏认识，分析病情欠周密。⑤轻视特异性检查，过分依赖X线胸片，认为有呼吸道感染症状即为炎症，盲目应用抗生素，甚至激素，急于治疗控制症状。⑥少部分年老、体弱、免疫系统疾病或长期用激素的患者如患下肺结核，因其免疫功能低下或缺陷，反应能力差，临床症状明显增多，更易造成误诊。
以下几点临床经验有助于避免或减少误诊误治，提高诊断准确性：①对肺炎经强有力抗炎治疗后病灶无好转，特别是1周后复查胸片病灶尤好转，甚至病灶扩大者，应警惕有结核的可能。②血沉明显增快者，特别是血沉>120mm/h时更应考虑为结核。③PPD检查结采具有十分重要的鉴别诊断意义。④x线检查应注意其特殊性改变，特别是其多态性、多灶性及常有钙化特点，建议进行胸部正侧位拍片，仔细阅片，注意有无陈旧性结核灶会有助于诊断本病。⑤对可疑病例，严格留取标本，连续反复查痰结核茵。尽早行纤维支气管镜检查，肺活检（TBLB）和支气管内膜刷检、痰检，必要时反复多次行该项目检查是早期诊断的较好方法。⑥有胸腔积液时尽可能作相关胸水检查、胸膜活检等检查。⑦在合并有糖尿病史等免疫功能低下的疾病时更成警惕结核的可能[3]。
总之，高下肺结核的意识，仔细询问病史，加强对本病临床特点的认识，在临床诊断中若抗感染治疗病变无改变者，应尽早采取细菌学检查、病理检查、诊断性治疗等综合手段，以尽快明确诊断，早期采取治疗措施，杜绝传播。参考文献
[1]警振魁，牛俊梅.下肺结核48例临诊分析[J].新乡医学院学报，2002，9（3）：398.
[2]陈恚礼，杨淑清，丁文荣.纤维支气管镜检查62列肺结核病的结聚分辑[J].中华结核病呼吸杂志，1992，15（3）：152.
[3]赵静，郑宝霞，郭庆乐.肺结核的螺旋CT诊断及分型研究[J].中国医学影像技术，2006，22（5）：741-744.
【关键词】下肺结核；误诊；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.281文章编号：1004-7484（2013）-11-6519-02肺结核好发于双上肺，肺下叶结核临床较少见，但随着居住环境的改善，生活水平的提高，国内外报道肺下叶结核发生率增高，约占肺结核总数的10%。其中不典型肺结核误诊病例逐年增多[1]，其临床表现呈现多样化，尤其是以渗出性肺炎改变为表现的下肺结核，易造成临床误诊漏诊。现将我院2008年——2011年期间收治的68例下肺结核患者临床资料加以分析，以提高对下肺结核的诊治水平。1资料与方法
1.1一般资料68例病例中男40例，女28例；年龄15-72多，病程6d至2个月不等。过去健康者50例，有慢性咳嗽史9例，糖尿病10例。吸烟史15例，无明确结核病接触史。
1.2方法①临床观察。观察64例患者临床症状。大多数急性起病，多以“上呼吸邀感染”、“慢性支气管炎急性发作”为主诉，其中体温≥38℃者40例，<38℃者28例，咳黄稠痰者36例，有痰中带血者8例，有盗汗潮热者15例，有胸痛者8例。②检查。先后作PPD（1/10000）检查，强阳性35例，一般阳性20例，弱阳性6例，阴性7例。结明三项阳性42例，阴性26例。胸CT显示下肺大片或斑片状渗出灶，少数合并空洞，右下肺38例，左下肺20倒。双下肺10例，其中9例有少量胸腔积液。血常规仅26例wBC>10x109/L，ESR50-120mm/h42例。③治疗。68例病人入院前或入院后曾用青霉素、头孢类等抗生索常规治疗均无效或疗效不明显，5-7d后复查胸片或胸部CT均示病灶无好转，后进一步作痰涂片枪查抗酸杆菌、痰培养、纤维支气管镜检查（包括组织活檢、刷片、抗酸染色）[2]。其中痰涂片发现抗酸杆菌30例，纤维支气管镜检查涂片发现抗酸杆菌10例，支气管结核5例。综合资料分析后作出下肺结核诊断，及时调整治疗方案，给予正规抗结核治疗。2结果
68例病人经正规抗痨治疗5-14d后体温均恢复正常，临床症状明显减轻，2周复查胸部CT均提示肺部病变进一步吸收，经痨治疗6-14个月后均痊愈。3讨论
总结以上68例误诊病例，发现易误诊的原因有以下几个方面；①起病临床表现不典型，缺乏结核的中毒症状，如长期低热、乏力、盗汗、消瘦等，而咳嗽、咳痰、咯血、胸痛易被误诊为非结核性肺部炎症、肺脓肿等。②病变部位不在好发部位，传统观念认为肺尖部血液循环差，有利于结核菌生长，故为结核好发部位，从而忽视了下肺结核。③患者留取痰标本不合格，留取前应用生理盐水或硼酸水漱口，之后咳深部肺内痰液。④部分医生对不典型肺结核缺乏认识，分析病情欠周密。⑤轻视特异性检查，过分依赖X线胸片，认为有呼吸道感染症状即为炎症，盲目应用抗生素，甚至激素，急于治疗控制症状。⑥少部分年老、体弱、免疫系统疾病或长期用激素的患者如患下肺结核，因其免疫功能低下或缺陷，反应能力差，临床症状明显增多，更易造成误诊。
以下几点临床经验有助于避免或减少误诊误治，提高诊断准确性：①对肺炎经强有力抗炎治疗后病灶无好转，特别是1周后复查胸片病灶尤好转，甚至病灶扩大者，应警惕有结核的可能。②血沉明显增快者，特别是血沉>120mm/h时更应考虑为结核。③PPD检查结采具有十分重要的鉴别诊断意义。④x线检查应注意其特殊性改变，特别是其多态性、多灶性及常有钙化特点，建议进行胸部正侧位拍片，仔细阅片，注意有无陈旧性结核灶会有助于诊断本病。⑤对可疑病例，严格留取标本，连续反复查痰结核茵。尽早行纤维支气管镜检查，肺活检（TBLB）和支气管内膜刷检、痰检，必要时反复多次行该项目检查是早期诊断的较好方法。⑥有胸腔积液时尽可能作相关胸水检查、胸膜活检等检查。⑦在合并有糖尿病史等免疫功能低下的疾病时更成警惕结核的可能[3]。
总之，高下肺结核的意识，仔细询问病史，加强对本病临床特点的认识，在临床诊断中若抗感染治疗病变无改变者，应尽早采取细菌学检查、病理检查、诊断性治疗等综合手段，以尽快明确诊断，早期采取治疗措施，杜绝传播。参考文献
[1]警振魁，牛俊梅.下肺结核48例临诊分析[J].新乡医学院学报，2002，9（3）：398.
[2]陈恚礼，杨淑清，丁文荣.纤维支气管镜检查62列肺结核病的结聚分辑[J].中华结核病呼吸杂志，1992，15（3）：152.
[3]赵静，郑宝霞，郭庆乐.肺结核的螺旋CT诊断及分型研究[J].中国医学影像技术，2006，22（5）：741-744.