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【摘要】 目的：研究右正中神经电刺激联合高压氧对术后重型颅脑外伤患者的疗效及生存质量和运动能力的影响。方法：选取2016年9月-2018年9月于本院进行治疗重型颅脑外伤的60例患者，按非随机同期病例对照的原则分为试验组和对照组，每组30例。对照组给予高压氧等常规治疗，试验组在对照组治疗的基础上给予右正中神经电刺激治疗。对比两组治疗后3个月的清醒率、生存质量、格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）、格拉斯哥预后量表（GOS）、功能障碍评分（DRS）及不良反应。结果：试验组清醒率高于对照组（P<0.05）;两组治疗后生存质量、GCS、GOS评分均高于治疗前，且试验组均高于对照组（P<0.05）;两组治疗后DRS评分低于治疗前，且试验组DRS评分低于对照组（P<0.05）;试验组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论：右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者能有效改善患者症状，提高生活质量，改善功能，促进患者苏醒。
【关键词】 右正中神经电刺激; 高压氧; 重型颅脑外伤; 生存质量
【Abstract】 Objective：To study the effect of right median nerve stimulation combined with hyperbaric oxygen on the efficacy，quality of life and exercise capacity of patients with postoperative severe craniocerebral trauma.Method：60 patients with severe craniocerebral trauma treated in our hospital from September 2016 to September 2018 were selected.They were divided into experimental group and control group according to the principle of non-randomized case-control，30 cases in each group.The control group was given routine treatment，and the experimental group was given the right median nerve stimulation treatment on the basis of the control group.The awake rate，quality of life，Glasgow coma scale（GCS），Glasgow outcome scale（GOS），dysfunction score（DRS）and adverse events were compared between the two groups at 3 months after treatment.Result：The awake rate of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.The quality of life，GCS and GOS scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment，the experimental group of those were higher than those of the control group（P<0.05）.The DRS scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment，the DRS scores of the experimental group was lower than that of the control group （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Right median nerve electrical stimulation combined with hyperbaric oxygen therapy for patients with postoperativesevere craniocerebral trauma can effectively improve the patient’s symptoms，the quality of life，the function，and promote the patient’s recovery.
【Key words】 Right median nerve stimulation; Hyperbaric oxygen; Severe craniocerebral trauma; Quality of life
First-author’s address：Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.002
重癥颅脑损伤是神经外科常见危急重症，包括重型颅脑创伤、重症脑血管病、缺血缺氧性脑病等，其可导致大脑结构损伤，肢体功能障碍，甚至出现昏迷、植物生存状态，进而增加病死率，给家庭和社会带来了沉重的负担[1]。临床中手术是治疗本病的最有效方法，但术后易出现昏迷症状，由于其机制尚未明确，临床中缺乏针对性救治措施，进而影响患者的生存质量[2-3]。近年来，右正中神经电刺激治疗颅脑损伤凸显出其优势[4]。本院采用右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年9月-2018年9月于本院进行治疗重型颅脑外伤的60例患者作为研究对象。纳入标准：（1）入组前1～2周因闭合性颅脑创伤住院的昏迷患者;（2）格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）：4～8分;（3）年龄18～65周岁。排除标准：（1）生命体征不平稳者;（2）入组前曾有癫痫病史或此次住院期间发生过癫痫;（3）严重心律失常或心脏起搏器植入者;（4）妊娠者。按非随机同期病例对照的原则分为试验组和对照组，每组30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组在高压氧治疗（高压氧舱内予一级供氧状态，升压20 min后，保持1 h的稳压吸氧，之后20 min内完成稳速减压，1次/d）、药物治疗、营养支持疗法及并发症防护治疗等常规治疗的基础上给予患者假刺激疗法，如按试验组方法安置电极并帖敷皮肤电极，关闭刺激仪。试验组在对照组常规治疗的基础上给予患者右正中神经电刺激治疗，采用右正中神经电刺激仪，于患者右前臂前面腕横纹上2 cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，直到手指轻微颤动为宜，采用不对称方波，波宽
300 ms，刺激强度20 mA，频率40 Hz，每分钟工作20秒，静息40 s。每日行电刺激治疗8小时，治疗疗程为2周。
1.3 观察指标与判定标准 （1）生活质量量表：评价生活质量状况，包括心理、生理、社会关系和环境领域4个领域反映患者的生存质量，评分越高则生存质量越好。（2）GCS：评价昏迷程度，总分为15分，0～8分为昏迷，10～15分为清醒，分数越高则意识状态越好。（3）格拉斯哥预后量表（GOS）：反应患者预后状况，总分为15分，分数越高则预后情况越好。（4）功能障碍评分（DRS）：反应功能障碍程度，包括运动功能、睁眼反应、语言反应、生活能力以及工作能力、进食与排泄功能，分数越高则功能障碍越大。（5）不良反应：包括外伤性癫痫、颅内出血、颅内压升高。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男16例，女14例，年龄（44.72±11.29）岁，GCS（7.35±1.34）分;对照组男17例，女13例，年龄（43.68±11.01）岁，GCS（7.34±1.17）分。两组性别、年龄、GCS比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可
比性。
2.2 两组清醒情况比较 试验组清醒率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.104，P=0.024）。见表1。
2.4 两组GCS、GOS评分比较 治疗前，两组GCS、GOS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组GCS、GOS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组GCS、GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组DRS评分比较 治疗前，两组DRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组DRS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组DRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
重型颅脑外伤术后患者易陷入昏迷状态，昏迷时间过长可影响患者预后情况，增加疾病的病死率[5]。因此国内外学者一致认为，颅脑创伤术后长期昏迷或植物状态患者应尽早对其进行促醒治疗，进而改善患者预后，提高生活质量[6]。临床中对于术后昏迷患者常采用药物、针灸、高压氧舱等催醒疗法，但其效果欠佳[7-8]。研究发现右正中神经电刺激对重型颅脑外伤术后昏迷患者具有促醒功效，且具有无创性、操作简单，副作用低等优点[9]。本院应用右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者取得了显著效果，为临床治疗提供理论依据。
研究结果显示，试验组清醒率高于对照组（P<0.05），说明电刺激具有催醒作用。研究发现电刺激可引起脑内乙酰胆碱水平升高，而脑干胆碱能神经元是上行网状激动系统的成分，从而激活网状上行激动系统[10];另外有研究发现电刺激可使5-HT及其代谢产物5-HIAA在下丘脑、纹状体及皮质内的代谢增高，而在海马中的代谢降低，表明电刺激具有抑制海马通路，激活下丘脑皮质通路的作用[11]。还有学者研究发现电刺激可导致下丘脑及中脑内的多巴胺减少而多巴胺代谢产物明显增多[12]。说明电刺激可激活下丘脑脊髓通路及中脑皮质通路的多巴胺代谢。右正中神经电刺激通过以上途径达到对昏迷患者的催醒作用[10]。研究发现电刺激可引起脑内乙酰胆碱水平升高，而脑干胆碱能神经元是上行网状激动系统的成分，从而激活网状上行激动系统;另外有研究发现电刺激可使5-HT及其代谢产物5-HIAA在下丘脑、纹状体及皮质内的代谢增高，而在海马中的代谢降低，表明电刺激具有抑制海马通路，激活下丘脑皮质通路的作用[11]。还有学者研究发现电刺激可导致下丘脑及中脑内的多巴胺减少而多巴胺代谢产物明显增多[12]。说明电刺激可激活下丘脑脊髓通路及中脑皮质通路的多巴胺代谢。右正中神经电刺激通过以上途径达到对昏迷患者的催醒作用[13-14]。试验组生存质量高于对照组（P<0.05），说明右正中神经電刺激具有改善患者症状，提高其日常生活能力，消除患者紧张焦虑、抑郁等负面情绪，增强患者对康复的信心，减轻其心理负担，进而从各个方面增强患者的生存质量，促进患者预后。试验组GCS、GOS、DRS评分较对照组均有明显改善（P<0.05），说明电刺激可促进中枢神经功能的修复，改善症状。现代研究提出脑具有功能重组能力和可塑性，对于保持完整神经元结构或尚未完全破坏，但其功能完全或部分丧失，可在特定环境下，使破坏的组织修复或神经轴突发出侧支，使周围失去功能的组织重新获得神经支配[15-16]。研究发现右正中神经电刺激可促进神经生长因子和脑衍生神经营养因子在脑内表达，神经营养因子在神经重塑方面起重要的作用，将神经突触由静息状态转为功能状态，进而促进中枢神经系统功能的恢复[17-18]。 另外电刺激还具有舒张血管的作用，进而增加大脑皮质、脑干血流量，改善病灶区域缺血、缺氧状态，从而减少大量有毒物质的释放，改善觉醒-睡眠机制，从而促进患者觉醒及损伤神经元的修复[19-20]。本研究发现试验组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05），说明右正中神经电刺激联合治疗更加安全有效，能降低单纯高压氧治疗造成的不良作用。
综上所述，右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者有显著的疗效，能有效改善患者的生活质量，提高运动能力，促进患者苏醒，且副作用小，值得临床应用。
参考文献
[1]殷俊.正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者脑血流速度的影响[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（47）：2-3.
[2]闫怀臣.高压氧联合标准外伤大骨瓣减压手术治疗重型颅脑外伤的预后评价[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（A2）：179-180.
[3]曾庆香，李辉.右正中神经电刺激联合高压氧对术后重型颅脑外伤患者疗效和GCS、GOS评分的影响[J].河北医药，2016，38（2）：233-235.
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[5]闫斌，朱炎.电针对重型颅脑损伤昏迷患者促醒作用的临床效果分析[J].临床研究，2018，26（3）：174-175.
[6]陈加富，陈新生.右正中神经电刺激对高血压脑出血后昏迷患者早期促醒治疗的研究[J].医学信息，2018，31（22）：85-88.
[7]韦茂军，赵敬，刘建驰，等.催醒治疗颅脑外伤昏迷的研究进展[J].当代医学，2016，22（13）：9-10.
[8]崔国胜，刘四新，郝有智，等.高压氧联合手厥阴经电刺激干预脑外伤后昏迷患者的临床效果及对GCS评分、生活质量的影响[J].陕西中医，2018，39（1）：50-52.
[9]冯珍.神经电刺激昏迷促醒的研究现状及进展[J].中国康复医学杂志，2018，33（3）：255-258.
[10]韋茂军，赵敬，刘建驰，等.催醒治疗颅脑外伤昏迷的研究进展[J].当代医学，2016，22（13）：9-10
[11]陶敏，马彦霖，陈礼娜.右侧正中神经电刺激对大面积脑梗死意识障碍患者促醒作用的临床观察[J].中外医学研究，2019，17（4）：135-136.
[12]杨艺，夏小雨，何江弘，等.意识障碍的神经递质及药理机制的研究进展[J/OL].中华脑壳疾病与康复杂志（电子版），2016，6（2）：124-126.
[13] Kamei Y.The Society for Treatment of Coma[J].Surg Nenrol，1992，21：3.
[14]游文栋，唐琪临，王磊，等.右正中神经电刺激对颅脑创伤昏迷患者脑电活动的影响[J].中华创伤杂志，2016，32（2）：120-123.
[15]王亮，冯珍.神经电刺激的临床应用及机制研究进展[J].中国康复医学杂志，2013，28（8）：775-778.
[16]路楷，查海峰，徐彬彬，等.电针刺激对急性脑损伤昏迷患者早期促醒的作用[J].中国中西医结合急救杂志，2016，23（1）：27-30.
[17]杨虎银，蒋坤，方大钊，等.正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者血流动力学的影响[J].华中科技大学学报（医学版），2017，46（4）：462-465.
[18]王广斌，谢丽君，吴贵平，等.右正中神经电刺激对重型颅脑损伤患者脑血流灌注影响的SPECT-CT观察[J].临床神经外科杂志，2014，11（2），137-139.
[19]丁锦荣，吴德模，管义祥，等.正中神经电刺激对急性颅脑损伤昏迷患者脑血流及促醒效果的影响[J].创伤外科杂志，2018，20（12）：884-886.
[20]杨春生，陈祢，王宝兰.正中神经电刺激治疗意识障碍患者有效性的Meta分析[J].中国康复，2016，31（2）：134-137.
（收稿日期：2019-02-22） （本文编辑：田婧）
【关键词】 右正中神经电刺激; 高压氧; 重型颅脑外伤; 生存质量
【Abstract】 Objective：To study the effect of right median nerve stimulation combined with hyperbaric oxygen on the efficacy，quality of life and exercise capacity of patients with postoperative severe craniocerebral trauma.Method：60 patients with severe craniocerebral trauma treated in our hospital from September 2016 to September 2018 were selected.They were divided into experimental group and control group according to the principle of non-randomized case-control，30 cases in each group.The control group was given routine treatment，and the experimental group was given the right median nerve stimulation treatment on the basis of the control group.The awake rate，quality of life，Glasgow coma scale（GCS），Glasgow outcome scale（GOS），dysfunction score（DRS）and adverse events were compared between the two groups at 3 months after treatment.Result：The awake rate of the experimental group was higher than that of the control group（P<0.05）.The quality of life，GCS and GOS scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment，the experimental group of those were higher than those of the control group（P<0.05）.The DRS scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment，the DRS scores of the experimental group was lower than that of the control group （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Right median nerve electrical stimulation combined with hyperbaric oxygen therapy for patients with postoperativesevere craniocerebral trauma can effectively improve the patient’s symptoms，the quality of life，the function，and promote the patient’s recovery.
【Key words】 Right median nerve stimulation; Hyperbaric oxygen; Severe craniocerebral trauma; Quality of life
First-author’s address：Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.002
重癥颅脑损伤是神经外科常见危急重症，包括重型颅脑创伤、重症脑血管病、缺血缺氧性脑病等，其可导致大脑结构损伤，肢体功能障碍，甚至出现昏迷、植物生存状态，进而增加病死率，给家庭和社会带来了沉重的负担[1]。临床中手术是治疗本病的最有效方法，但术后易出现昏迷症状，由于其机制尚未明确，临床中缺乏针对性救治措施，进而影响患者的生存质量[2-3]。近年来，右正中神经电刺激治疗颅脑损伤凸显出其优势[4]。本院采用右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者取得了较好的效果，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年9月-2018年9月于本院进行治疗重型颅脑外伤的60例患者作为研究对象。纳入标准：（1）入组前1～2周因闭合性颅脑创伤住院的昏迷患者;（2）格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）：4～8分;（3）年龄18～65周岁。排除标准：（1）生命体征不平稳者;（2）入组前曾有癫痫病史或此次住院期间发生过癫痫;（3）严重心律失常或心脏起搏器植入者;（4）妊娠者。按非随机同期病例对照的原则分为试验组和对照组，每组30例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组在高压氧治疗（高压氧舱内予一级供氧状态，升压20 min后，保持1 h的稳压吸氧，之后20 min内完成稳速减压，1次/d）、药物治疗、营养支持疗法及并发症防护治疗等常规治疗的基础上给予患者假刺激疗法，如按试验组方法安置电极并帖敷皮肤电极，关闭刺激仪。试验组在对照组常规治疗的基础上给予患者右正中神经电刺激治疗，采用右正中神经电刺激仪，于患者右前臂前面腕横纹上2 cm处帖敷皮肤电极，施加直流电刺激，直到手指轻微颤动为宜，采用不对称方波，波宽
300 ms，刺激强度20 mA，频率40 Hz，每分钟工作20秒，静息40 s。每日行电刺激治疗8小时，治疗疗程为2周。
1.3 观察指标与判定标准 （1）生活质量量表：评价生活质量状况，包括心理、生理、社会关系和环境领域4个领域反映患者的生存质量，评分越高则生存质量越好。（2）GCS：评价昏迷程度，总分为15分，0～8分为昏迷，10～15分为清醒，分数越高则意识状态越好。（3）格拉斯哥预后量表（GOS）：反应患者预后状况，总分为15分，分数越高则预后情况越好。（4）功能障碍评分（DRS）：反应功能障碍程度，包括运动功能、睁眼反应、语言反应、生活能力以及工作能力、进食与排泄功能，分数越高则功能障碍越大。（5）不良反应：包括外伤性癫痫、颅内出血、颅内压升高。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 试验组男16例，女14例，年龄（44.72±11.29）岁，GCS（7.35±1.34）分;对照组男17例，女13例，年龄（43.68±11.01）岁，GCS（7.34±1.17）分。两组性别、年龄、GCS比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可
比性。
2.2 两组清醒情况比较 试验组清醒率高于对照组，差异有统计学意义（字2=5.104，P=0.024）。见表1。
2.4 两组GCS、GOS评分比较 治疗前，两组GCS、GOS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组GCS、GOS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组GCS、GOS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.5 两组DRS评分比较 治疗前，两组DRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组DRS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组DRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
重型颅脑外伤术后患者易陷入昏迷状态，昏迷时间过长可影响患者预后情况，增加疾病的病死率[5]。因此国内外学者一致认为，颅脑创伤术后长期昏迷或植物状态患者应尽早对其进行促醒治疗，进而改善患者预后，提高生活质量[6]。临床中对于术后昏迷患者常采用药物、针灸、高压氧舱等催醒疗法，但其效果欠佳[7-8]。研究发现右正中神经电刺激对重型颅脑外伤术后昏迷患者具有促醒功效，且具有无创性、操作简单，副作用低等优点[9]。本院应用右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者取得了显著效果，为临床治疗提供理论依据。
研究结果显示，试验组清醒率高于对照组（P<0.05），说明电刺激具有催醒作用。研究发现电刺激可引起脑内乙酰胆碱水平升高，而脑干胆碱能神经元是上行网状激动系统的成分，从而激活网状上行激动系统[10];另外有研究发现电刺激可使5-HT及其代谢产物5-HIAA在下丘脑、纹状体及皮质内的代谢增高，而在海马中的代谢降低，表明电刺激具有抑制海马通路，激活下丘脑皮质通路的作用[11]。还有学者研究发现电刺激可导致下丘脑及中脑内的多巴胺减少而多巴胺代谢产物明显增多[12]。说明电刺激可激活下丘脑脊髓通路及中脑皮质通路的多巴胺代谢。右正中神经电刺激通过以上途径达到对昏迷患者的催醒作用[10]。研究发现电刺激可引起脑内乙酰胆碱水平升高，而脑干胆碱能神经元是上行网状激动系统的成分，从而激活网状上行激动系统;另外有研究发现电刺激可使5-HT及其代谢产物5-HIAA在下丘脑、纹状体及皮质内的代谢增高，而在海马中的代谢降低，表明电刺激具有抑制海马通路，激活下丘脑皮质通路的作用[11]。还有学者研究发现电刺激可导致下丘脑及中脑内的多巴胺减少而多巴胺代谢产物明显增多[12]。说明电刺激可激活下丘脑脊髓通路及中脑皮质通路的多巴胺代谢。右正中神经电刺激通过以上途径达到对昏迷患者的催醒作用[13-14]。试验组生存质量高于对照组（P<0.05），说明右正中神经電刺激具有改善患者症状，提高其日常生活能力，消除患者紧张焦虑、抑郁等负面情绪，增强患者对康复的信心，减轻其心理负担，进而从各个方面增强患者的生存质量，促进患者预后。试验组GCS、GOS、DRS评分较对照组均有明显改善（P<0.05），说明电刺激可促进中枢神经功能的修复，改善症状。现代研究提出脑具有功能重组能力和可塑性，对于保持完整神经元结构或尚未完全破坏，但其功能完全或部分丧失，可在特定环境下，使破坏的组织修复或神经轴突发出侧支，使周围失去功能的组织重新获得神经支配[15-16]。研究发现右正中神经电刺激可促进神经生长因子和脑衍生神经营养因子在脑内表达，神经营养因子在神经重塑方面起重要的作用，将神经突触由静息状态转为功能状态，进而促进中枢神经系统功能的恢复[17-18]。 另外电刺激还具有舒张血管的作用，进而增加大脑皮质、脑干血流量，改善病灶区域缺血、缺氧状态，从而减少大量有毒物质的释放，改善觉醒-睡眠机制，从而促进患者觉醒及损伤神经元的修复[19-20]。本研究发现试验组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05），说明右正中神经电刺激联合治疗更加安全有效，能降低单纯高压氧治疗造成的不良作用。
综上所述，右正中神经电刺激联合高压氧治疗术后重型颅脑外伤患者有显著的疗效，能有效改善患者的生活质量，提高运动能力，促进患者苏醒，且副作用小，值得临床应用。
参考文献
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（收稿日期：2019-02-22） （本文编辑：田婧）