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【摘要】 目的 总结宫腔镜联合介入下疤痕妊娠病灶的清除效果。方法 回顾性研究2011年1月——2013年10月期间我院收治的30例剖宫产疤痕妊娠患者为研究对象，给予子宫动脉介入栓塞后结合宫腔镜下清宫术治疗，观察治疗效果。结果 宫腔镜下清宫术后28例完全治愈，术中出血10-50ml，平均（32.1±3.2）ml，术后血HCG恢复正常水平，治愈率为93.33%，2例术后检查疤痕处有些许组织残留，给处理后治愈。结论 宫腔镜介入下疤痕妊娠病灶清除效果较好，值得推广使用。
【关键词】 宫腔镜；介入治疗；疤痕妊娠病灶；临床研究
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.041 文章编号：1004-7484（2014）-05-2442-02
【Abstract】Objective To explore the effect of hysteroscope and interventional therapy in Scarpregnancy.Method Retrospective analyse the clinical informationcollected of 30 patients of Scarpregnancy in our hospital from January 2011 to October 2013 as research objects，and observed the effects of interventional therapy and induced abortion in hysteroscope.Results There were 28 cases of patients were complete healing，the intraoperative blood loss was 10-15ml，average（32.1±3.2）ml，and the level of blood HCG is normal，the recovery rate was 93.33%.And there were 2 cases of patients with tissue residues at the scar，but healed at last.Conclusion Hysteroscope and interventional therapy has a good effect on Scarpregnancy and is reserved to be applied.
疤痕妊娠指的是胚胎着床位置在子宫下段前壁的原有剖宫产疤痕处，妊娠绒毛组织入侵疤痕深处且继续朝向子宫的浆膜层生长，而原有剖宫产疤痕处肌壁薄弱、纤维组织较多，此处胚胎着床极易导致子宫破裂而引发大出血，严重者需施行子宫切除手术，严重威胁女性生命健康[1]。目前临床对于剖宫产疤痕妊娠病灶的清除尚无统一规范的治疗方案。现将我院应用宫腔镜联合介入治疗疤痕妊娠病灶的临床疗效详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年1月——2013年10月期间汕头大学医学院附属粤北人民医院收治的30例剖宫产疤痕妊娠患者为研究对象，年龄25-38岁，平均（26.8±1.2）岁；产次1-3次；所有患者均有下段剖宫产史，18例剖宫产1次，12例剖宫产2次；本次妊娠距离上次剖宫产时间间隔为1年-5年，平均（3.1±1.5）年；所有患者都有停经史，且停经时间在40-60天，平均（46.5±2.6）天，其中20例患者阴道不规则出血8-12天；血HCG水平在760-15000mIU/mL，平均（5690.8±45.1）mIU/mL；所有患者均符合疤痕妊娠诊断标准：①宫颈管内和宫腔内无胚囊种植；②妊娠包块在子宫前壁下段位置，且膀胱与妊娠包块之间肌层变薄；③纵切面可见妊娠包块周边的子宫肌壁不连续；④妊娠包块周边存在高速低阻血流；⑤均有剖宫产史。
1.2 治疗方法 首先进行子宫动脉介入栓塞治疗：确诊为疤痕妊娠后进行常规检查确定无手术禁忌症时签署手术知情同意书，进行术前准备。选用Seldinger法进行穿刺右侧股动脉直至双侧髂内动脉造影后，进行超选择性插管直至双侧子宫动脉，使用PVA微粒或明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉以及分支，局部注射MTX，确保动脉完全堵塞，术毕穿刺点压迫性止血，术后右下肢制动，观察患者右侧肢体的皮肤颜色、温度，给予抗感染、补液及对症治疗。其次，在动脉介入栓塞治疗4天后复查妇科彩超，观察包块周围血流情况，无明显血流信号，再进行宫腔镜下清宫术，同样术前要告知患者术中可能出现大出血或手术失败等风险，在知情同意的前提下实施清宫术。采用Stryker公司生产的宫腔电切镜，选用5%葡萄糖溶液作为灌流液，静脉麻醉下，常规消毒，暴露宫颈，使用扩宫棒让宫颈扩张，实施宫腔镜检查，确定孕囊位置、大小、颜色、凸向宫腔的范围大小后实施清宫术，最后复查是否存在孕囊残留以及创面出血情况。
2 结果
2.1 子宫动脉介入栓塞后阴道出血患者明确止血，其中2例出现下腹疼痛、恶心呕吐、心率上升等不良反应，对症治疗后自行缓解。
2.2 宫腔镜检查结果发现孕囊处于宫腔下段子宫的前壁，25例患者孕囊几乎全部凸向宫腔，5例患者孕囊仅有小部分凸向宫腔。孕囊直径3-5cm，平均（3.3±0.2）cm。
2.3 宫腔镜下清宫术后28例完全治愈，术中出血10-50ml，平均（32.1±3.2）ml，术后血HCG显著下降，15天后恢复正常水平，治愈率为93.33%，1例术后宫腔镜检查疤痕处有些许组织残留，给予米非司酮、复方半枝莲口服，术后随访1月，血HCG恢复正常，B超复查未见子宫异常。1例患者拒绝行子宫动脉介入术，行宫腔镜检查中，发现包块周围血管丰富，术中出血量过多，达到1000ml以上，宫腔镜下清宫术未能彻底清除，转为急诊剖腹手术，行病灶切除加子宫修补手术治疗。随访患者，3例术后1年内宫内孕。 3 讨论
疤痕妊娠者虽然胚胎在宫腔内着床，但也属于一种特殊的异位妊娠类型[2]。近些年，疤痕妊娠率随剖宫产率的提高而显著提高，严重威胁女性生命健康[3]。目前，疤痕妊娠的发病原因和机制还不完全明确，但已经有研究发现疤痕妊娠的3个必要条件为：①胚胎着床位置较低，绒毛组织在子宫前壁下段原有剖宫产疤痕位置种植；②剖宫产疤痕处有解剖缺陷而使得绒毛组织侵入宫腔肌层；③同时伴有胎盘植入。多数研究者认为疤痕处的解剖缺陷是造成疤痕妊娠的主要原因[4]。剖宫产手术中切开和缝合子宫下段的肌层时伤及子宫肌层与子宫内膜基底层，造成组织结构连续性中断，后期愈合时子宫肌层疤痕处形成微细窦道，导致肌层和宫腔相通，当再次妊娠时胚胎在疤痕处着床，底蜕膜缺损或发育不良，滋养细胞直接入侵至子宫肌层并在此生长蔓延至子宫浆膜面，而最终形成疤痕妊娠[5]。对于疤痕妊娠者确诊后应立即进行药物或手术治疗，预防子宫破裂引发大出血，切忌盲目清宫。国外学者报告使用动脉栓塞联合药物或清宫达到较好效果[6-8]，国内有学者报道使用子宫动脉栓塞加隔天B超下人流达到较好治疗效果[9]。使用宫腔镜介入治疗效果较好，具有创伤小、预防出血和保留育能力的优势。双侧子宫动脉栓塞介入治疗，阻断子宫血液循环，引起病灶缺氧缺血，导致胚胎缺血性坏死，从而达到控制阴道出血的目的[10]。同时，动脉栓塞阻断血流也减少了清宫手术中的出血，降低了开腹手术和子宫切除的风险。但一般存在下腹疼痛、恶心呕吐等不良反应，本组中2例出现上述不良反应。宫腔镜下清宫手术能准确清除病灶，大大提高清宫效果。本组30例患者经过宫腔镜联合介入治疗后28例痊愈，治愈率达93.33%。综上所述，宫腔镜联合介入治疗疤痕妊娠效果较好，能充分保留患者生育能力，值得推广使用。
参考文献
[1] 张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：689-690.
[2] 邢允光.阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术11例治疗体会[J].中国社区医师，2012，14（31）：121.
[3] 祝洪澜，粱旭东，关菁，等.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在宫颈妊娠中的应用[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（1）：35-36.
[4] 刘红阁.双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜监测下清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠[J].中国医药指南，2012，10（30）：163-165.
[5] 李娟.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在剖宫产术后子宫疤痕妊娠中的应用[J].中国医学创新，2011，8（33）：52-53.
[6] Taylor JE，Yalcinkaya TM，Akar ME.Successful conservative management of cervical ectopic pregnancy：a case series.Archives of Gynecology and Obstetrics，June 2011，Volume 283，Issue 6，pp 1215-1217.
[7] Tamarit G，Lonjedo E，Gonzfilez M.Combined use of uterine artery embolization and local methotrexate injection in interstitial ectopic pregnancies with poor prognosis.American Journal of Roentgenology.Volume 93，Issue 4，Pages 1348.e1-1348.e4，1 March 2010.
[8] Himkawa M，Tajima T，Yoshimitsu K.Uterine Artery Embolization Along With the Administration of Methotrexate for Cervical Ectopic Pregnancy：Technical and Clinical Outcomes.American Journal of Roentgenology，June 2009，Volume 192，Number 6.
[9] 卢蓉.剖宫产瘢痕部位妊娠16例临床分析[J].中国综合临床，2011，27（6）：645-646.
[10] 万璟，杨越波，李小毛.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治分析[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（3）：18-21.
【关键词】 宫腔镜；介入治疗；疤痕妊娠病灶；临床研究
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.041 文章编号：1004-7484（2014）-05-2442-02
【Abstract】Objective To explore the effect of hysteroscope and interventional therapy in Scarpregnancy.Method Retrospective analyse the clinical informationcollected of 30 patients of Scarpregnancy in our hospital from January 2011 to October 2013 as research objects，and observed the effects of interventional therapy and induced abortion in hysteroscope.Results There were 28 cases of patients were complete healing，the intraoperative blood loss was 10-15ml，average（32.1±3.2）ml，and the level of blood HCG is normal，the recovery rate was 93.33%.And there were 2 cases of patients with tissue residues at the scar，but healed at last.Conclusion Hysteroscope and interventional therapy has a good effect on Scarpregnancy and is reserved to be applied.
疤痕妊娠指的是胚胎着床位置在子宫下段前壁的原有剖宫产疤痕处，妊娠绒毛组织入侵疤痕深处且继续朝向子宫的浆膜层生长，而原有剖宫产疤痕处肌壁薄弱、纤维组织较多，此处胚胎着床极易导致子宫破裂而引发大出血，严重者需施行子宫切除手术，严重威胁女性生命健康[1]。目前临床对于剖宫产疤痕妊娠病灶的清除尚无统一规范的治疗方案。现将我院应用宫腔镜联合介入治疗疤痕妊娠病灶的临床疗效详细报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2011年1月——2013年10月期间汕头大学医学院附属粤北人民医院收治的30例剖宫产疤痕妊娠患者为研究对象，年龄25-38岁，平均（26.8±1.2）岁；产次1-3次；所有患者均有下段剖宫产史，18例剖宫产1次，12例剖宫产2次；本次妊娠距离上次剖宫产时间间隔为1年-5年，平均（3.1±1.5）年；所有患者都有停经史，且停经时间在40-60天，平均（46.5±2.6）天，其中20例患者阴道不规则出血8-12天；血HCG水平在760-15000mIU/mL，平均（5690.8±45.1）mIU/mL；所有患者均符合疤痕妊娠诊断标准：①宫颈管内和宫腔内无胚囊种植；②妊娠包块在子宫前壁下段位置，且膀胱与妊娠包块之间肌层变薄；③纵切面可见妊娠包块周边的子宫肌壁不连续；④妊娠包块周边存在高速低阻血流；⑤均有剖宫产史。
1.2 治疗方法 首先进行子宫动脉介入栓塞治疗：确诊为疤痕妊娠后进行常规检查确定无手术禁忌症时签署手术知情同意书，进行术前准备。选用Seldinger法进行穿刺右侧股动脉直至双侧髂内动脉造影后，进行超选择性插管直至双侧子宫动脉，使用PVA微粒或明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉以及分支，局部注射MTX，确保动脉完全堵塞，术毕穿刺点压迫性止血，术后右下肢制动，观察患者右侧肢体的皮肤颜色、温度，给予抗感染、补液及对症治疗。其次，在动脉介入栓塞治疗4天后复查妇科彩超，观察包块周围血流情况，无明显血流信号，再进行宫腔镜下清宫术，同样术前要告知患者术中可能出现大出血或手术失败等风险，在知情同意的前提下实施清宫术。采用Stryker公司生产的宫腔电切镜，选用5%葡萄糖溶液作为灌流液，静脉麻醉下，常规消毒，暴露宫颈，使用扩宫棒让宫颈扩张，实施宫腔镜检查，确定孕囊位置、大小、颜色、凸向宫腔的范围大小后实施清宫术，最后复查是否存在孕囊残留以及创面出血情况。
2 结果
2.1 子宫动脉介入栓塞后阴道出血患者明确止血，其中2例出现下腹疼痛、恶心呕吐、心率上升等不良反应，对症治疗后自行缓解。
2.2 宫腔镜检查结果发现孕囊处于宫腔下段子宫的前壁，25例患者孕囊几乎全部凸向宫腔，5例患者孕囊仅有小部分凸向宫腔。孕囊直径3-5cm，平均（3.3±0.2）cm。
2.3 宫腔镜下清宫术后28例完全治愈，术中出血10-50ml，平均（32.1±3.2）ml，术后血HCG显著下降，15天后恢复正常水平，治愈率为93.33%，1例术后宫腔镜检查疤痕处有些许组织残留，给予米非司酮、复方半枝莲口服，术后随访1月，血HCG恢复正常，B超复查未见子宫异常。1例患者拒绝行子宫动脉介入术，行宫腔镜检查中，发现包块周围血管丰富，术中出血量过多，达到1000ml以上，宫腔镜下清宫术未能彻底清除，转为急诊剖腹手术，行病灶切除加子宫修补手术治疗。随访患者，3例术后1年内宫内孕。 3 讨论
疤痕妊娠者虽然胚胎在宫腔内着床，但也属于一种特殊的异位妊娠类型[2]。近些年，疤痕妊娠率随剖宫产率的提高而显著提高，严重威胁女性生命健康[3]。目前，疤痕妊娠的发病原因和机制还不完全明确，但已经有研究发现疤痕妊娠的3个必要条件为：①胚胎着床位置较低，绒毛组织在子宫前壁下段原有剖宫产疤痕位置种植；②剖宫产疤痕处有解剖缺陷而使得绒毛组织侵入宫腔肌层；③同时伴有胎盘植入。多数研究者认为疤痕处的解剖缺陷是造成疤痕妊娠的主要原因[4]。剖宫产手术中切开和缝合子宫下段的肌层时伤及子宫肌层与子宫内膜基底层，造成组织结构连续性中断，后期愈合时子宫肌层疤痕处形成微细窦道，导致肌层和宫腔相通，当再次妊娠时胚胎在疤痕处着床，底蜕膜缺损或发育不良，滋养细胞直接入侵至子宫肌层并在此生长蔓延至子宫浆膜面，而最终形成疤痕妊娠[5]。对于疤痕妊娠者确诊后应立即进行药物或手术治疗，预防子宫破裂引发大出血，切忌盲目清宫。国外学者报告使用动脉栓塞联合药物或清宫达到较好效果[6-8]，国内有学者报道使用子宫动脉栓塞加隔天B超下人流达到较好治疗效果[9]。使用宫腔镜介入治疗效果较好，具有创伤小、预防出血和保留育能力的优势。双侧子宫动脉栓塞介入治疗，阻断子宫血液循环，引起病灶缺氧缺血，导致胚胎缺血性坏死，从而达到控制阴道出血的目的[10]。同时，动脉栓塞阻断血流也减少了清宫手术中的出血，降低了开腹手术和子宫切除的风险。但一般存在下腹疼痛、恶心呕吐等不良反应，本组中2例出现上述不良反应。宫腔镜下清宫手术能准确清除病灶，大大提高清宫效果。本组30例患者经过宫腔镜联合介入治疗后28例痊愈，治愈率达93.33%。综上所述，宫腔镜联合介入治疗疤痕妊娠效果较好，能充分保留患者生育能力，值得推广使用。
参考文献
[1] 张祖威，常亚杰，陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：689-690.
[2] 邢允光.阴式剖宫产术后疤痕妊娠病灶清除术11例治疗体会[J].中国社区医师，2012，14（31）：121.
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[5] 李娟.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在剖宫产术后子宫疤痕妊娠中的应用[J].中国医学创新，2011，8（33）：52-53.
[6] Taylor JE，Yalcinkaya TM，Akar ME.Successful conservative management of cervical ectopic pregnancy：a case series.Archives of Gynecology and Obstetrics，June 2011，Volume 283，Issue 6，pp 1215-1217.
[7] Tamarit G，Lonjedo E，Gonzfilez M.Combined use of uterine artery embolization and local methotrexate injection in interstitial ectopic pregnancies with poor prognosis.American Journal of Roentgenology.Volume 93，Issue 4，Pages 1348.e1-1348.e4，1 March 2010.
[8] Himkawa M，Tajima T，Yoshimitsu K.Uterine Artery Embolization Along With the Administration of Methotrexate for Cervical Ectopic Pregnancy：Technical and Clinical Outcomes.American Journal of Roentgenology，June 2009，Volume 192，Number 6.
[9] 卢蓉.剖宫产瘢痕部位妊娠16例临床分析[J].中国综合临床，2011，27（6）：645-646.
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