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【摘要】 目的：探讨踝关节骨折手术治疗方法及疗效分析。方法：选取我科自2005年1月—2010年12月手术治疗踝关节骨折72例患者，其中60例获得了随访。骨折采用Lauge-Hanson分型，旋后外旋型41例，旋前外旋型16例，旋后内收型9例，旋前外展型6例。根据骨折部位选用相应切口入路，内踝、后踝骨折一般选用空心螺钉固定，外踝骨折选用1/3管状钢板螺钉固定。术后6周逐渐负重锻练。结果：60例获得了6个月—6年随访。骨折均愈合，疗效评定依据改良Baird和Jackson的主客观和X线评价标准：优37例，良16例，可6例，差1例。优良率88%。结论：手术治疗踝关节骨折可取得满意复位和良好疗效。
【关键詞】 踝关节；骨折；手术治疗
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一。治疗需要解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼。正确及时的治疗，对于恢复关节内部的解剖结构，坚强关节的稳定性，避免并发症的发生具有重要的意义。我科自2005年1月—2010年12月共手术治疗踝关节骨折72例，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组72例患者中男44例，女28例，年龄15—70岁，平均46.5岁。根据Lauge-Hanson分型，旋后外旋型41例，旋前外旋型16例，旋后内收型9例，旋前外展型6例。
1.2 手术方法：手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带，手术顺序为后踝、外踝和内踝。腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位。单纯内踝骨折可采取内踝前方弧形切口，若内踝骨折同时合并有后踝骨折，后踝骨折需要同时固定时，可取内踝后方弧形切口，切口绕过内踝后方，长约10cm。向前显露内踝骨折，同时适当剥离内踝前方之胫骨骨膜，以利于固定后踝骨折。贴胫骨向后剥离，打开临近胫骨后缘的内侧支持带和胫后肌腱鞘，注意保护胫后肌肌腱并将其向后牵开，要严格避免损伤在肌腱后侧走行的胫后血管和神经。这时可显露后踝骨折块。内踝骨折和后踝骨折一般可选用空心螺钉固定。若内踝骨块小，骨折粉碎，则可酌情选用张力带固定。外踝的显露取外踝直切口，但在小腿下1/3处应偏腓骨后缘，注意保护浅出的腓浅神经。外踝骨折可选用1/3管状钢板螺钉固定。若骨折线很低，无法上钢板，则可选用张力带钢丝或拉力螺钉固定。
2 结果
患肢术后抬高，2～4天后进行主动功能锻炼，6周后扶拐逐渐进行负重锻练，仅对部分内外踝严重粉碎患者石膏托固定3～4周。
72例患者中有60例获得了随访。骨折均愈合，疗效评定依据改良Baird和Jackson的主客观和X线评价标准进行评价。60例患者中其中优37例，良16例，可6例，差1例。优良率88%，治疗效果满意。
3 讨论
踝关节为负重最大的关节，踝关节骨折是一种关节内骨折。无论在什么位置上距骨均应与踝穴紧密匹配，这对踝关节均匀分布应力具有重要意义。如果距骨发生1mm位移，胫距关节的接触面积将会减少42%，由此可以引起胫距关节接触面局部应力增加，导致关节软骨面退变，引发创伤性关节炎。而手术治疗可最大程度的恢复踝关节的解剖关系，从而减低创伤性关节炎的发生。对于踝关节骨折，若闭合复位失败或骨折再移位，则早期手术切开复位内固定，大大降低了骨折再移位的发生率。
踝关节骨折后，尤其伴有胫距关节脱位的双踝或三踝骨折，踝部多肿胀严重，往往在受伤后1-3d形成张力性水疱。这严重影响了术区的皮肤条件，从而造成手术的延误。本组患者中有9例踝部有严重的张力性水疱形成，平均2周后手术，其中最长4周。与其他及时手术的病例相比，这些患者功能明显差于前者。因此对于踝关节骨折，尽量早期切开复位内固定，以避免皮肤水疱形成和内踝皮肤压迫坏死的发生。尤其对于严重骨折脱位的病例，若果患者可以耐受，最好实行急诊手术。踝关节外科理想的手术时机是真正的水肿和骨折水疱出现以前，初期的肿胀是血肿引起而非水肿引起，手术可减轻血肿，在无张力的情况下关闭切口。
总之，踝关节骨折手术治疗应遵循踝关节的生理特点，恢复外踝及下胫腓关节的解剖关系和踝关节的力学稳定性。踝关节的良好重建、合理有效的固定以及术后早期功能锻炼是得到良好疗效的保证。
参考文献
[1]秦冠军，林昂茹，裴国献.踝关节骨折脱位中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006,(8)5：481-482.
[2]萧湘,张铁良,张建国,于建华.陈旧性三踝骨折手术的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006,(26)6:390-393.
[3]林昂茹，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005,(7)4:332-334.
［4］梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(10)：603-607.
［5］张亚东，曹德良，周泰仁.手术治疗踝关节骨折的疗效分析[J].临床骨折杂志，2000，3(4)：289-290.
【关键詞】 踝关节；骨折；手术治疗
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一。治疗需要解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼。正确及时的治疗，对于恢复关节内部的解剖结构，坚强关节的稳定性，避免并发症的发生具有重要的意义。我科自2005年1月—2010年12月共手术治疗踝关节骨折72例，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组72例患者中男44例，女28例，年龄15—70岁，平均46.5岁。根据Lauge-Hanson分型，旋后外旋型41例，旋前外旋型16例，旋后内收型9例，旋前外展型6例。
1.2 手术方法：手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带，手术顺序为后踝、外踝和内踝。腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位。单纯内踝骨折可采取内踝前方弧形切口，若内踝骨折同时合并有后踝骨折，后踝骨折需要同时固定时，可取内踝后方弧形切口，切口绕过内踝后方，长约10cm。向前显露内踝骨折，同时适当剥离内踝前方之胫骨骨膜，以利于固定后踝骨折。贴胫骨向后剥离，打开临近胫骨后缘的内侧支持带和胫后肌腱鞘，注意保护胫后肌肌腱并将其向后牵开，要严格避免损伤在肌腱后侧走行的胫后血管和神经。这时可显露后踝骨折块。内踝骨折和后踝骨折一般可选用空心螺钉固定。若内踝骨块小，骨折粉碎，则可酌情选用张力带固定。外踝的显露取外踝直切口，但在小腿下1/3处应偏腓骨后缘，注意保护浅出的腓浅神经。外踝骨折可选用1/3管状钢板螺钉固定。若骨折线很低，无法上钢板，则可选用张力带钢丝或拉力螺钉固定。
2 结果
患肢术后抬高，2～4天后进行主动功能锻炼，6周后扶拐逐渐进行负重锻练，仅对部分内外踝严重粉碎患者石膏托固定3～4周。
72例患者中有60例获得了随访。骨折均愈合，疗效评定依据改良Baird和Jackson的主客观和X线评价标准进行评价。60例患者中其中优37例，良16例，可6例，差1例。优良率88%，治疗效果满意。
3 讨论
踝关节为负重最大的关节，踝关节骨折是一种关节内骨折。无论在什么位置上距骨均应与踝穴紧密匹配，这对踝关节均匀分布应力具有重要意义。如果距骨发生1mm位移，胫距关节的接触面积将会减少42%，由此可以引起胫距关节接触面局部应力增加，导致关节软骨面退变，引发创伤性关节炎。而手术治疗可最大程度的恢复踝关节的解剖关系，从而减低创伤性关节炎的发生。对于踝关节骨折，若闭合复位失败或骨折再移位，则早期手术切开复位内固定，大大降低了骨折再移位的发生率。
踝关节骨折后，尤其伴有胫距关节脱位的双踝或三踝骨折，踝部多肿胀严重，往往在受伤后1-3d形成张力性水疱。这严重影响了术区的皮肤条件，从而造成手术的延误。本组患者中有9例踝部有严重的张力性水疱形成，平均2周后手术，其中最长4周。与其他及时手术的病例相比，这些患者功能明显差于前者。因此对于踝关节骨折，尽量早期切开复位内固定，以避免皮肤水疱形成和内踝皮肤压迫坏死的发生。尤其对于严重骨折脱位的病例，若果患者可以耐受，最好实行急诊手术。踝关节外科理想的手术时机是真正的水肿和骨折水疱出现以前，初期的肿胀是血肿引起而非水肿引起，手术可减轻血肿，在无张力的情况下关闭切口。
总之，踝关节骨折手术治疗应遵循踝关节的生理特点，恢复外踝及下胫腓关节的解剖关系和踝关节的力学稳定性。踝关节的良好重建、合理有效的固定以及术后早期功能锻炼是得到良好疗效的保证。
参考文献
[1]秦冠军，林昂茹，裴国献.踝关节骨折脱位中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006,(8)5：481-482.
[2]萧湘,张铁良,张建国,于建华.陈旧性三踝骨折手术的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2006,(26)6:390-393.
[3]林昂茹，邹和荣，胡罢生，等.踝关节X线片分析与临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005,(7)4:332-334.
［4］梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22(10)：603-607.
［5］张亚东，曹德良，周泰仁.手术治疗踝关节骨折的疗效分析[J].临床骨折杂志，2000，3(4)：289-290.