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摘 要：福建省作为国家综合医改试点省份，2015年全面实施深化医改综合试点方案，2015年7月1日药品、耗材零差率政策在全省全面实施，破除公立医院“以药补医”的逐利机制，推进公立医院综合改革。文章介绍了药品耗材零差率下漳州市公立医院医疗服务价格调整方案的测算、调整情况，补偿影响及群众就医负担变化，并对公立医院药品耗材零差率改革深入思考，提出建议。
关键词：公立医院 药品耗材 零差率 医疗服务价格调整方案
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）12-248-02
福建省作为国家综合医改试点省份，2015年全面实施深化医改综合试点方案，为破除以药补医，完善补偿机制，零差率政策成为医改核心设计之一，漳州市根据市县两级公立医院特点和实际运行情况，结合其他地区药品耗材零差率医疗服务价格调整的实践经验，研究制定药品耗材零差率下漳州市公立医院医疗服务价格调整方案，确保公立医院综合改革有序推进。
一、药品耗材零差率医疗服务价格调整具体做法
1.解读政策，把握方向。漳州市公立医院医疗服务价格调整方案总体框架依据《福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于福建省县级公立医院综合改革实施方案的通知》（闽政办〔2014〕77号）、《福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于全面推进县级公立医院综合改革实施方案的通知》（闽政办〔2014〕146号）、《福建省物价局、福建省卫生和计划生育委员会、福建省人力资源和社会保障厅关于公立医院医药价格改革工作的指导意见》（闽价医〔2014〕223号）文件确定。
医疗服务价格调整将公立医院补偿由服务收费、药品及耗材加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。按照“总量控制、结构调整”的原则，实施药品及耗材零差率，由此减少的合理收入通过提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等医疗服务项目的价格获得合理补偿，促使医院通过提供优质服务增加收入。
补偿方式调整主要采用“平移”的方法，即县区公立医院取消的药品及耗材（不含中药饮片）加成82%通过医疗服务价格调整补偿，15%由政府财政补助，3%由医院加强管理消化解决。市级公立医院取消的耗材加成100%通过医疗服务价格调整补偿，药品加成（不含中药饮片）85%通过医疗服务价格调整补偿，10%由政府财政补助，5%由医院加强管理消化解决。
2.精心组织，认真测算。漳州市公立医院药品耗材零差率医疗服务价格调整市县两级实行差别化价格政策，测算分为两阶段推进，2014年10—12月完成县区调整测算工作，2015年1—3月完成市级调整测算工作。测算数据来源于县区32家及市级5家公立医院的2013年医疗服务工作量数据。以福建省现行医疗服务收费项目价格库为测算项目范围，共计4168项。以项目价格库为基础，将纳入本次调价范围的市、县各公立医院2013年医疗服务项目收费次数，按对应项目编码导入价格库，借助EXCEL软件，计算2013年医疗收入，并与医院财务报表核对，然后依照《公立医院医药价格改革工作的指导意见》（闽价医〔2014〕223号文件）具体规定，调整并拟定市县两级医疗医疗服务项目调价幅度，据此测算价格调整产生的2013年医疗收入变化情况，在“总量平稳”的原则下，研究确定调整方案。
二、药品耗材零差率医疗服务价格调整情况
通过价格调整，调增的项目主要是有关人力支出成本高，体现医务人员劳动价值的项目，调减的项目主要是大型医疗设备检查、超声检查、检验等项目。其中：县区公立医院共调整医疗服务收费项目3782项，调增2552项，调减1223项，取消3项，新设便民门诊诊查费1项。市级公立医院共调整医疗服务收费项目3614项，调增2773项，调减837项，取消3项，新设便民门诊诊查费1项。
主要调整内容包括：取消挂号费、病房取暖费、空调降温费，按医生职称调增门诊诊查费，调增住院诊查费；CT、磁共振等大型仪器检查调减10%～15%，超声检查调减10%～12%，放射检查调减10%～12%，检验调减10%～12%；手术费（含麻醉）调增20%～25%，其中口腔手术调增8%～10%；中医项目调增25%；其余项目有增有减，部分维持不变。
三、测算补偿及群众就医负担情况
纳入医疗服务价格调整测算的32家县区公立医院2013年药品差价（不包括中药饮片）7916.29万元，耗材差价828.96万元，合计8745.25万元。实行药品及耗材零差率后，医院减少的收入应从医疗服务收费项目调整7171.10万元（占82%）、财政补助1311.79万元（占15%）、医院消化262.36万元（占3%）进行补偿。实际测算后，通过项目价格調整补偿7176.13万元（占82.06%），财政补助1311.79万元（占15%），医院消化257.33万元（占2.94%）。
纳入医疗服务价格调整测算的5家市级公立医院2013年药品差价（不包括中药饮片）7188.28万元，耗材差价910.55万元，合计8098.83万元。实行药品及耗材零差率后，医院减少的收入应从医疗服务收费项目调整7020.59万元（占85%）（注：耗材差价100%通过价格调整补偿）、财政补助718.82万元（占10%）、醫院消化359.42万元（占5%）进行补偿。实际测算后，通过项目价格调整补偿7086.66万元（占85.92%），财政补助718.82万元（占10%）、医院消化293.35万元（占4.08%）。
县区公立医院价格调整后，每门诊人均费用由116.32元下降为112.10元，降幅为3.63%，测算2013年群众门诊就医负担将可减轻1993.70万元；每出院病人医药费用由3276.37元上升为3291.32元，升幅为0.46%，以住院医药费可报销比例85%，个人负担比例15%测算，2013年群众住院就医负担略微上升64.05万元，二者合计共可减轻群众就医负担1929.65万元。 市级公立医院价格调整后，每门诊人均费用由199.82元下降为196.22元，人均费用下降3.6元，降幅为1.80%，测算2013年群众门诊就医负担将可减轻817.23万元；每出院病人医药费用由9504.46元下降为9482.69元，人均费用下降21.77元，降幅为0.24%，2013年群众住院就医负担将可减轻194.92万元，二者合计共可减轻群众就医负担1012.15万元。
四、思考和建议
1.药品耗材零差率政策的实施作为公立医院综合改革的切入点，是破除“以药补医”机制的重要手段，是缓解群众“看病贵”的主要举措，其主要目的是斩断长期以来医院依靠药品耗材加成获得经济利益的紧密链条，可有效抑制药品耗材价格虚高问题，降低患者医疗费用负担。
2.药品耗材零差率政策的实施对漳州市公立医院补偿影响总体平衡，个体不均。实施药品耗材零差率政策的初衷是从体制机制上切断医院与药品、耗材销售之间的利益联系，破除“以药补医”的逐利机制，转变公立医院补偿方式，促使公立医院回归公益性。依据医疗服务项目收入“总量平衡”，采用“价格平移”的调整原则，药品耗材零差率下医疗服务价格的调整对市县公立医院补偿的总体影响不大，但是对于类别不同、规模不同、收入结构不同的公立医院产生的影响差别较大，出现有的医院“超额补偿”，有的医院“不够补偿”的情况。
3.公立医院改革措施应综合配套，探索完善医疗服务价格动态调整机制。围绕公立医院综合改革，应统筹考虑取消药品加成及政府补偿政策的影响因素，医疗服务价值调整的前提是不增加医疗费用，通过“医疗、医保、医药”三医联动配套改革，最大限度地降低药品、耗材等费用，挤出药品耗材费用虚高的水分，“腾笼换鸟”实现诊疗、手术、康复、护理、中医等医疗服务价格的提高，实现医疗服务价格动态调整。
4.药品耗材零差率政策倒逼公立医院管理由低效粗放式向精细化管理方向转变。公立医院普遍实行重收入轻支出、重投入轻效益、重支付轻引导的低效粗放式管理，通过药品耗材零差率政策的实施，公立医院将更加关注全面预算管理、成本管控、现金流管理，更加关注资金成本的降低，更加关注资本的投入产出效率，将引导医院管理转向精细化管理发展。
公立医院实行药品耗材零差率改革，群众的就医病费用并不一定会降低，短期内对公立医院补偿影响也不会太大，但隨着公立医院医药分离管理模式的确立，药品耗材零差率政策的实施将促进公立医院朝着提高医疗技术、提高服务质量方向发展，从而实现医院收入不减少、财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担能减轻的改革预期目标。
参考文献：
[1] 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于福建省县级公立医院综合改革实施方案的通知[EB/OL].[2014-06-24].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/
kjwwzcwj/201406/t20140625_752874.htm
[2] 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于全面推进县级公立医院综合改革实施方案的通知[EB/OL].[2014-11-26].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/
kjwwzcwj/201412/t20141203_898592.htm
[3] 福建省物价局，福建省卫生和计划生育委员会，福建省人力资源和社会保障廳.福建省物价局、福建省卫生和计划生育委员会、福建省人力资源和社会保障厅关于公立医院医药价格改革工作的指导意见[EB/OL].[2014-07-01].http：//www.zgjnzx.com/ygjxs/201408/t20140808
_200278955.htm
[4] 国家发展改革委，国家卫生计生委，人力资源社会保障部，财政部.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知[EB/OL].[2016-07-01]. http：//jgs.ndrc.gov.cn/zcfg/201607/t20160706_810594.html
[5] 陈岩.7月1日起漳州8家城市公立医院实行药品、耗材零差率销售.闽南日报，2015.6.30
（作者单位：福建省漳州市中医院 福建漳州 363000）
（责编：若佳）
关键词：公立医院 药品耗材 零差率 医疗服务价格调整方案
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2016）12-248-02
福建省作为国家综合医改试点省份，2015年全面实施深化医改综合试点方案，为破除以药补医，完善补偿机制，零差率政策成为医改核心设计之一，漳州市根据市县两级公立医院特点和实际运行情况，结合其他地区药品耗材零差率医疗服务价格调整的实践经验，研究制定药品耗材零差率下漳州市公立医院医疗服务价格调整方案，确保公立医院综合改革有序推进。
一、药品耗材零差率医疗服务价格调整具体做法
1.解读政策，把握方向。漳州市公立医院医疗服务价格调整方案总体框架依据《福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于福建省县级公立医院综合改革实施方案的通知》（闽政办〔2014〕77号）、《福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于全面推进县级公立医院综合改革实施方案的通知》（闽政办〔2014〕146号）、《福建省物价局、福建省卫生和计划生育委员会、福建省人力资源和社会保障厅关于公立医院医药价格改革工作的指导意见》（闽价医〔2014〕223号）文件确定。
医疗服务价格调整将公立医院补偿由服务收费、药品及耗材加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。按照“总量控制、结构调整”的原则，实施药品及耗材零差率，由此减少的合理收入通过提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等医疗服务项目的价格获得合理补偿，促使医院通过提供优质服务增加收入。
补偿方式调整主要采用“平移”的方法，即县区公立医院取消的药品及耗材（不含中药饮片）加成82%通过医疗服务价格调整补偿，15%由政府财政补助，3%由医院加强管理消化解决。市级公立医院取消的耗材加成100%通过医疗服务价格调整补偿，药品加成（不含中药饮片）85%通过医疗服务价格调整补偿，10%由政府财政补助，5%由医院加强管理消化解决。
2.精心组织，认真测算。漳州市公立医院药品耗材零差率医疗服务价格调整市县两级实行差别化价格政策，测算分为两阶段推进，2014年10—12月完成县区调整测算工作，2015年1—3月完成市级调整测算工作。测算数据来源于县区32家及市级5家公立医院的2013年医疗服务工作量数据。以福建省现行医疗服务收费项目价格库为测算项目范围，共计4168项。以项目价格库为基础，将纳入本次调价范围的市、县各公立医院2013年医疗服务项目收费次数，按对应项目编码导入价格库，借助EXCEL软件，计算2013年医疗收入，并与医院财务报表核对，然后依照《公立医院医药价格改革工作的指导意见》（闽价医〔2014〕223号文件）具体规定，调整并拟定市县两级医疗医疗服务项目调价幅度，据此测算价格调整产生的2013年医疗收入变化情况，在“总量平稳”的原则下，研究确定调整方案。
二、药品耗材零差率医疗服务价格调整情况
通过价格调整，调增的项目主要是有关人力支出成本高，体现医务人员劳动价值的项目，调减的项目主要是大型医疗设备检查、超声检查、检验等项目。其中：县区公立医院共调整医疗服务收费项目3782项，调增2552项，调减1223项，取消3项，新设便民门诊诊查费1项。市级公立医院共调整医疗服务收费项目3614项，调增2773项，调减837项，取消3项，新设便民门诊诊查费1项。
主要调整内容包括：取消挂号费、病房取暖费、空调降温费，按医生职称调增门诊诊查费，调增住院诊查费；CT、磁共振等大型仪器检查调减10%～15%，超声检查调减10%～12%，放射检查调减10%～12%，检验调减10%～12%；手术费（含麻醉）调增20%～25%，其中口腔手术调增8%～10%；中医项目调增25%；其余项目有增有减，部分维持不变。
三、测算补偿及群众就医负担情况
纳入医疗服务价格调整测算的32家县区公立医院2013年药品差价（不包括中药饮片）7916.29万元，耗材差价828.96万元，合计8745.25万元。实行药品及耗材零差率后，医院减少的收入应从医疗服务收费项目调整7171.10万元（占82%）、财政补助1311.79万元（占15%）、医院消化262.36万元（占3%）进行补偿。实际测算后，通过项目价格調整补偿7176.13万元（占82.06%），财政补助1311.79万元（占15%），医院消化257.33万元（占2.94%）。
纳入医疗服务价格调整测算的5家市级公立医院2013年药品差价（不包括中药饮片）7188.28万元，耗材差价910.55万元，合计8098.83万元。实行药品及耗材零差率后，医院减少的收入应从医疗服务收费项目调整7020.59万元（占85%）（注：耗材差价100%通过价格调整补偿）、财政补助718.82万元（占10%）、醫院消化359.42万元（占5%）进行补偿。实际测算后，通过项目价格调整补偿7086.66万元（占85.92%），财政补助718.82万元（占10%）、医院消化293.35万元（占4.08%）。
县区公立医院价格调整后，每门诊人均费用由116.32元下降为112.10元，降幅为3.63%，测算2013年群众门诊就医负担将可减轻1993.70万元；每出院病人医药费用由3276.37元上升为3291.32元，升幅为0.46%，以住院医药费可报销比例85%，个人负担比例15%测算，2013年群众住院就医负担略微上升64.05万元，二者合计共可减轻群众就医负担1929.65万元。 市级公立医院价格调整后，每门诊人均费用由199.82元下降为196.22元，人均费用下降3.6元，降幅为1.80%，测算2013年群众门诊就医负担将可减轻817.23万元；每出院病人医药费用由9504.46元下降为9482.69元，人均费用下降21.77元，降幅为0.24%，2013年群众住院就医负担将可减轻194.92万元，二者合计共可减轻群众就医负担1012.15万元。
四、思考和建议
1.药品耗材零差率政策的实施作为公立医院综合改革的切入点，是破除“以药补医”机制的重要手段，是缓解群众“看病贵”的主要举措，其主要目的是斩断长期以来医院依靠药品耗材加成获得经济利益的紧密链条，可有效抑制药品耗材价格虚高问题，降低患者医疗费用负担。
2.药品耗材零差率政策的实施对漳州市公立医院补偿影响总体平衡，个体不均。实施药品耗材零差率政策的初衷是从体制机制上切断医院与药品、耗材销售之间的利益联系，破除“以药补医”的逐利机制，转变公立医院补偿方式，促使公立医院回归公益性。依据医疗服务项目收入“总量平衡”，采用“价格平移”的调整原则，药品耗材零差率下医疗服务价格的调整对市县公立医院补偿的总体影响不大，但是对于类别不同、规模不同、收入结构不同的公立医院产生的影响差别较大，出现有的医院“超额补偿”，有的医院“不够补偿”的情况。
3.公立医院改革措施应综合配套，探索完善医疗服务价格动态调整机制。围绕公立医院综合改革，应统筹考虑取消药品加成及政府补偿政策的影响因素，医疗服务价值调整的前提是不增加医疗费用，通过“医疗、医保、医药”三医联动配套改革，最大限度地降低药品、耗材等费用，挤出药品耗材费用虚高的水分，“腾笼换鸟”实现诊疗、手术、康复、护理、中医等医疗服务价格的提高，实现医疗服务价格动态调整。
4.药品耗材零差率政策倒逼公立医院管理由低效粗放式向精细化管理方向转变。公立医院普遍实行重收入轻支出、重投入轻效益、重支付轻引导的低效粗放式管理，通过药品耗材零差率政策的实施，公立医院将更加关注全面预算管理、成本管控、现金流管理，更加关注资金成本的降低，更加关注资本的投入产出效率，将引导医院管理转向精细化管理发展。
公立医院实行药品耗材零差率改革，群众的就医病费用并不一定会降低，短期内对公立医院补偿影响也不会太大，但隨着公立医院医药分离管理模式的确立，药品耗材零差率政策的实施将促进公立医院朝着提高医疗技术、提高服务质量方向发展，从而实现医院收入不减少、财政保障可持续、医保基金可承受、群众负担能减轻的改革预期目标。
参考文献：
[1] 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于福建省县级公立医院综合改革实施方案的通知[EB/OL].[2014-06-24].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/
kjwwzcwj/201406/t20140625_752874.htm
[2] 福建省人民政府办公厅.福建省人民政府办公厅转发省卫计委等部门关于全面推进县级公立医院综合改革实施方案的通知[EB/OL].[2014-11-26].http：//www.fujian.gov.cn/fw/zfxxgkl/xxgkml/jgzz/
kjwwzcwj/201412/t20141203_898592.htm
[3] 福建省物价局，福建省卫生和计划生育委员会，福建省人力资源和社会保障廳.福建省物价局、福建省卫生和计划生育委员会、福建省人力资源和社会保障厅关于公立医院医药价格改革工作的指导意见[EB/OL].[2014-07-01].http：//www.zgjnzx.com/ygjxs/201408/t20140808
_200278955.htm
[4] 国家发展改革委，国家卫生计生委，人力资源社会保障部，财政部.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知[EB/OL].[2016-07-01]. http：//jgs.ndrc.gov.cn/zcfg/201607/t20160706_810594.html
[5] 陈岩.7月1日起漳州8家城市公立医院实行药品、耗材零差率销售.闽南日报，2015.6.30
（作者单位：福建省漳州市中医院 福建漳州 363000）
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