酿灾的经验

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  1990年5月26日凌晨4:10,一架英国航空公司所属的民航空客飞机降落在伯明翰机场。20分钟后,当班的飞机维修工程师詹姆斯开始例行检修这架飞机,看看是否有安全隐患,以便及时排除。
  很快,詹姆斯发现机舱外的窗口玻璃有些松动,原因是用于固定玻璃的螺丝已经老化了。詹姆斯拧下那9颗老化的螺丝,准备给玻璃安装上9颗一模一样的新螺丝。按照程序,詹姆斯应该到电脑上的零件目录里检索换下来的螺丝的型号和直径,但他是一个技术娴熟、经验丰富的工程师,30年来从未出现过差错,并多次在全世界飞机维修技能大赛中获奖,对自己的经验充满信心。通过简单的目测,詹姆斯便知道了螺丝的型号。他走到飞机零件仓库,向保管员要了9颗直径为7的同一型号的螺丝。出于职业的习惯,保管员问他确定是7吗,他记忆中好像是8,要不要去电脑上查一查?詹姆斯略带轻视地看了看保管员,冷冷地回应:“等慢腾腾地电脑检索,那飞机今天就别想再飞上天了。”詹姆斯是很有威望的维修工程师,迫于他的影响力,保管员最终给了他9颗直径为7的螺丝。
  5:00,詹姆斯给飞机安装上新螺丝,6:10,这架飞机开始执行新的飞行任务,从伯明翰飞往法国戴高乐机场,机组人员的编号是BA5390。
  一开始,飞行非常顺利,可飞到35000英尺的高度时,舱内压力和舱外的差达到0.5个psi。这是个非常大的数值,换句话说,机舱内外的气压差非常大。没有舱体和窗口上的玻璃保护,乘客将难以承受这种压力。
  然而,让所有人都没想到的是,机舱玻璃突然崩碎了!
  刹那间,机舱外的气流灌入,将坐在窗口旁的一名乘客从座椅上掀起,撞到对面的舱壁上,又重重摔下。乘客立即毙命。
  坐在窗口附近的其他乘客也受到气流的强大冲击,纷纷东倒西歪。机组人员被眼前的情形吓呆了,他们从未遇到过这种状况!
  好在机长临危不乱,一边指挥乘客迅速撤离风口,一边集中所有乘务员设法堵住这个风口,一边命令驾驶员立即返航!
  好在飞机刚起飞不久,离伯明翰机场很近,飞机最终成功返航,除了坐在窗口的那个乘客死亡,个别乘客受轻伤外,其他乘客和机组人员都安然无恙。
  因为这次事故,英国航空公司受到极大的舆论压力。更糟的是,此后,BA5390机组除了驾驶员依旧从事飞行工作外,其他人员都因这次事故在心理上造成极大的阴影,留下严重的心理疾病,无法继续从事飞行工作,纷纷改行。
  事故发生后,英国航空事故调查委员会立即展开缜密的调查。他们发现事故的原因正是出在飞机维修工程师詹姆斯身上——他换下的9颗螺丝的直径应该是8,而不是7。直径7的螺丝比直径8的螺丝短了两百分之一英尺,即0.1524厘米。就是这个几乎可被忽略的0.1524厘米,让玻璃在承受巨大压力时无法牢牢固定,导致破碎!
  罪魁祸首詹姆斯被终身禁止从事飞机维护和修理工作。倚仗经验的他,为自己的盲目自信付出了沉重的代价和终生抹不去的耻辱!
  (摘自《做人与处世》2011年第1期图/萨克尔)
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