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[摘要] 目的 观察自体动静脉内瘘对慢性肾脏病发生心血管疾病因素的影响，探讨其对慢性肾脏患者的临床价值。 方法 研究32例动静脉内瘘手术患者，脉搏波分析测定术前2周和术后3个月血流动力学参数，以扁平压计测量颈-股脉搏波传导速度，彩色多普勒超声测量动静脉内瘘血流量。 结果 内瘘术成功后，总外周阻力减少，搏出量、心率、心输出量增加。收缩压和舒张压下降，颈-股脉搏波传导速度降低，左室射血分数增加，这些改变可以维持至术后3个月。 结论 动静脉内瘘形成可能改善透析前患者的心血管功能，自体动静脉内瘘的采用可能有助于改善预后。
[关键词]动脉僵硬度；动静脉内瘘；心输出量；脉搏波传导速度
[中图分类号] R331.3+6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-53-02
Effects of arteriovenous fistula formation on cardiovascular function
WEI Yue CAI Yan XU Yangming WANG Jing
Department of Ultrasound, the Central People's Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 532400,China
[Abstract] Objective To investigate the effects of AVF formation on the cardiovascular factors which might be important in chronic kidney disease (CKD) patients. Methods 32 pre-dialysis patients who underwent AVF formation were studied 2 weeks prior to AVF operation and 3 months post-operatively.Haemodynamic variables were measured using pulse wave analysis,carotid femoral pulse wave velocity(CF-PWV) by applanation tonometry and AVF blood flow by Doppler ultrasound. Results AVF formation was successful in 22/32 patients.3 months post-operatively,total peripheral resistance decreased,stroke volume,heart rate,cardiac output,left ventricular ejection fraction(LVEF) increased.Systolic and diastolic blood pressures(BPs) and CF-PWV reduced.All the changes were largely maintained after 3 months. Conclusion AVF formation might improve cardiovascular function of pre-dialysis patients,use of native AVF may make prognosis better.
[Key words] Arterial stiffness;Arteriovenous fistula;Cardiac output;Pulse wave velocity
血管通路是终末期肾病患者的生命线，临床提倡应用上肢动-静脉内瘘进行透析。动静脉内瘘对心血管结构功能影响的研究较少，本研究分析血透患者动静脉内瘘对心血管功能的影响及关系，以期为临床治疗提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年12月～2011年6月在笔者所在医院肾内科住院的慢性肾脏病4、5期准备透析的32例患者（年龄＞18岁，临床情况稳定研究前和期间未透析），于笔者所在医院行上肢自体动静脉内瘘成形术后，定期门诊随访。签署书面知情同意书。排除有心脏移植病史者。动静脉内瘘的成功根据术后2周彩色多普勒超声确定血流量。本研究经医院伦理委员会审核同意。研究对象在随访期没有急性疾病和术后并发症，也没有服用药物的变动。
1.2 仪器和方法
测量参数前，患者静卧休息15 min。动脉血压的测量采用自动血压测量仪（A & D@UA-767 oscillometric device）在非内瘘侧上臂测量3次；采用Finometer（Finapres Medical Systems, Amsterdam,The Netherlands）测量获得血流动力学参数（脉搏波分析得到逐拍动脉血压和心率），使用重构主动脉脉搏波模型计算CO、SV和TPR；用Sphygmacor（At-CorTM;PWVInc,West Ryde,Australia）测量颈-股脉搏波传导速度（CF-PWV），动脉反射波增强指数（AIx）和血压，测量3次取平均值。
所有超声心动图研究都采用GE Vivid彩色多普勒超声诊断仪和专用心脏探头（1.5～3.6 MHz 3S probe；GE Medical Systems,Munich,Germany），M型心室参数根据美国超声心动图建议测量[1]。患者测量体位是左侧卧位，由一位有丰富经验的超声心动图医生测量（对手术预后不知），LVEF根据M型成像左室收缩和舒张末期左室参数计算所得。所有血流测定固定一位有经验的医生采用专用血管探头（4～10 MHz，10L-Linear Probe，GE Medical Systems），测量体位是坐位。测量顺序为输入动脉血流量、吻合口血流量、静脉血流量。所有流速测定均在无涡流的直吻合血管段，横断直径与平均血流速度乘积即为血流量（mL/min）。
1.3 统计学处理
所有数据用统计学软件SPSS12.0进行分析，手术前后数据比较采用配对t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例特点与术前血管评估
所有研究对象均局部麻醉下行头静脉-桡动脉端侧吻合术，22例患者成功行动脉静脉内瘘成形术，10例手术失败作为假手术组。两组术前吻合血管测量结果提示内漏成功者静脉直径和血流量均明顯高于未成功者，但是差异无统计学意义（P ＞0.05）。
两组间年龄、性别比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。其中原发性肾小球肾炎占35%，糖尿病肾病占22%，原因不明的占20%，其他原因占23%（多囊肾、血管炎等）。研究对象均未发生过心力衰竭，然而超声心动图显示22例动静脉内瘘术成功者中9例基础射血分数＜50%。术前白蛋白、血红蛋白、估算的肾小球滤过率差异均无统计学意义（P＞0.05），合并高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病和吸烟，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 动静脉内瘘成熟后的血流动力学参数和动脉僵硬度
22名动静脉内瘘术成功并且随访3个月的患者，1名死亡，2名开始透析，共3名患者未纳入实验研究；动静脉内瘘术失败者没有进行继续随访，例数虽减少，但仍有临床和统计学意义。动静脉内瘘术后3月，大部分变化持续存在。平均CF-PWV和AIx仍是降低，与术前比较，收缩压和舒张压、CO、TPR、SV、HR差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
动静脉内瘘术后3个月，左室射血分数高达（54±9）%，平均内瘘血流量升高到（643±190） mL/min；内瘘动脉直径升高到（62±11） mm，内瘘血流量升高到（970±550） mL/min；内瘘直径从术后2周（65±13） mm升高到（82±19） mm。两组间生化和血液学参数没有明显差异，估算的肾小球滤过率评估肾功能在研究期间为（18±4） mL/min。
3 讨论
动静脉内瘘对心血管系统影响的研究较少。本研究探讨动静脉内瘘对既往没有内瘘和未透析患者动脉僵硬度和血流动力学参数的影响，手术失败者具有相同的尿毒症因素而没有动静脉吻合作为对照组。研究表明：内瘘术后左室射血分数增加可以持续到动静脉内瘘术后3个月。动静脉内瘘手术的急性反应引起静脉回流增加和继发性TPR下降、心脏功能改变，继发性反应可能由神经激素和自主神经系统调节引起。结果类似于小样本临床研究[2]。
本研究发现动静脉内瘘后血压显著下降，这可能与所观察到的TPR下降有关。有研究发现，动静脉内瘘与CF-PWV和平均动脉血压下降有关，而AIx没有显著增加[3]。笔者发现动脉僵硬度指标在术后2周显著下降并能持续下降到术后3月。与以往研究的关键差别在于：纳入研究期间患者没有开始透析治疗；血液透析本质上可以显著影响这些指标，该研究避免了血液透析对它们的影响。AIx和PWV是反映动脉僵硬度的两个不同测量指标[3]，因此可以解释这两个研究中AIx的差别。
动静脉内瘘短期内不可能对血管结构产生影响。僵硬度定义：压力改变引起容积的变化（可理解为动脉对左室搏出量的适应能力），动脉僵硬度主要受血管壁和血压变化的影响，血压升高可以引起动脉僵硬度的增加，药物降低血压可以逆转此效应[4-5]。本研究CF-PWV急性下降主要由于血压的降低，舒张压的变化是部分患者CF-PWV发生降低的重要因素。SV、TPR和HR等的血流动力学参数变化没有明显影响，该结果与以往研究相符合。
PWV和其他心血管变化持续维持。透析前患者动脉僵硬度与心血管危险因素和心血管疾病相关，也是终末期肾病心血管死亡率和全因死亡率的独立预测因素[4]。此外，终末期肾病患者动脉僵硬度受血压影响很小，主要受血管壁结构改变影响[5]；PWV随血压而下降的终末期肾病患者生存率优于没有下降者[6]。笔者推测：CF-PWV的持续下降有助于改善自体动静脉内瘘患者的预后（与其他透析通路相比），当然这需要更大规模的研究去证实。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社，2003：440-462.
[2] 刘燕.彩色多普勒超声监测人工动静脉内瘘的临床应用[J].中国超声诊断杂志，2006，7（7）：509-511．
[3] 甘良英，王梅.血液透析患者的动脉僵硬度及相关因素[J].中华肾脏病杂志，2008，24：245-248.
[4] 史均宝，庄震，朱宁，等.血液透析患者颈-股动脉脉搏波速度改变及其影响因素[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（39）：7691-7694.
[5] 周亦伦，崔太根，孙芳，等.血液透析患者大动脉僵硬度的影响因素[J].中華高血压杂志，2009，17（9）：796-800.
[6] 何海艳，徐浩.动脉僵硬度与心血管危险因素相关性的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：90-92.
（收稿日期：2011-09-29）
[关键词]动脉僵硬度；动静脉内瘘；心输出量；脉搏波传导速度
[中图分类号] R331.3+6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）23-53-02
Effects of arteriovenous fistula formation on cardiovascular function
WEI Yue CAI Yan XU Yangming WANG Jing
Department of Ultrasound, the Central People's Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province,Zhanjiang 532400,China
[Abstract] Objective To investigate the effects of AVF formation on the cardiovascular factors which might be important in chronic kidney disease (CKD) patients. Methods 32 pre-dialysis patients who underwent AVF formation were studied 2 weeks prior to AVF operation and 3 months post-operatively.Haemodynamic variables were measured using pulse wave analysis,carotid femoral pulse wave velocity(CF-PWV) by applanation tonometry and AVF blood flow by Doppler ultrasound. Results AVF formation was successful in 22/32 patients.3 months post-operatively,total peripheral resistance decreased,stroke volume,heart rate,cardiac output,left ventricular ejection fraction(LVEF) increased.Systolic and diastolic blood pressures(BPs) and CF-PWV reduced.All the changes were largely maintained after 3 months. Conclusion AVF formation might improve cardiovascular function of pre-dialysis patients,use of native AVF may make prognosis better.
[Key words] Arterial stiffness;Arteriovenous fistula;Cardiac output;Pulse wave velocity
血管通路是终末期肾病患者的生命线，临床提倡应用上肢动-静脉内瘘进行透析。动静脉内瘘对心血管结构功能影响的研究较少，本研究分析血透患者动静脉内瘘对心血管功能的影响及关系，以期为临床治疗提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年12月～2011年6月在笔者所在医院肾内科住院的慢性肾脏病4、5期准备透析的32例患者（年龄＞18岁，临床情况稳定研究前和期间未透析），于笔者所在医院行上肢自体动静脉内瘘成形术后，定期门诊随访。签署书面知情同意书。排除有心脏移植病史者。动静脉内瘘的成功根据术后2周彩色多普勒超声确定血流量。本研究经医院伦理委员会审核同意。研究对象在随访期没有急性疾病和术后并发症，也没有服用药物的变动。
1.2 仪器和方法
测量参数前，患者静卧休息15 min。动脉血压的测量采用自动血压测量仪（A & D@UA-767 oscillometric device）在非内瘘侧上臂测量3次；采用Finometer（Finapres Medical Systems, Amsterdam,The Netherlands）测量获得血流动力学参数（脉搏波分析得到逐拍动脉血压和心率），使用重构主动脉脉搏波模型计算CO、SV和TPR；用Sphygmacor（At-CorTM;PWVInc,West Ryde,Australia）测量颈-股脉搏波传导速度（CF-PWV），动脉反射波增强指数（AIx）和血压，测量3次取平均值。
所有超声心动图研究都采用GE Vivid彩色多普勒超声诊断仪和专用心脏探头（1.5～3.6 MHz 3S probe；GE Medical Systems,Munich,Germany），M型心室参数根据美国超声心动图建议测量[1]。患者测量体位是左侧卧位，由一位有丰富经验的超声心动图医生测量（对手术预后不知），LVEF根据M型成像左室收缩和舒张末期左室参数计算所得。所有血流测定固定一位有经验的医生采用专用血管探头（4～10 MHz，10L-Linear Probe，GE Medical Systems），测量体位是坐位。测量顺序为输入动脉血流量、吻合口血流量、静脉血流量。所有流速测定均在无涡流的直吻合血管段，横断直径与平均血流速度乘积即为血流量（mL/min）。
1.3 统计学处理
所有数据用统计学软件SPSS12.0进行分析，手术前后数据比较采用配对t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例特点与术前血管评估
所有研究对象均局部麻醉下行头静脉-桡动脉端侧吻合术，22例患者成功行动脉静脉内瘘成形术，10例手术失败作为假手术组。两组术前吻合血管测量结果提示内漏成功者静脉直径和血流量均明顯高于未成功者，但是差异无统计学意义（P ＞0.05）。
两组间年龄、性别比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。其中原发性肾小球肾炎占35%，糖尿病肾病占22%，原因不明的占20%，其他原因占23%（多囊肾、血管炎等）。研究对象均未发生过心力衰竭，然而超声心动图显示22例动静脉内瘘术成功者中9例基础射血分数＜50%。术前白蛋白、血红蛋白、估算的肾小球滤过率差异均无统计学意义（P＞0.05），合并高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病和吸烟，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 动静脉内瘘成熟后的血流动力学参数和动脉僵硬度
22名动静脉内瘘术成功并且随访3个月的患者，1名死亡，2名开始透析，共3名患者未纳入实验研究；动静脉内瘘术失败者没有进行继续随访，例数虽减少，但仍有临床和统计学意义。动静脉内瘘术后3月，大部分变化持续存在。平均CF-PWV和AIx仍是降低，与术前比较，收缩压和舒张压、CO、TPR、SV、HR差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
动静脉内瘘术后3个月，左室射血分数高达（54±9）%，平均内瘘血流量升高到（643±190） mL/min；内瘘动脉直径升高到（62±11） mm，内瘘血流量升高到（970±550） mL/min；内瘘直径从术后2周（65±13） mm升高到（82±19） mm。两组间生化和血液学参数没有明显差异，估算的肾小球滤过率评估肾功能在研究期间为（18±4） mL/min。
3 讨论
动静脉内瘘对心血管系统影响的研究较少。本研究探讨动静脉内瘘对既往没有内瘘和未透析患者动脉僵硬度和血流动力学参数的影响，手术失败者具有相同的尿毒症因素而没有动静脉吻合作为对照组。研究表明：内瘘术后左室射血分数增加可以持续到动静脉内瘘术后3个月。动静脉内瘘手术的急性反应引起静脉回流增加和继发性TPR下降、心脏功能改变，继发性反应可能由神经激素和自主神经系统调节引起。结果类似于小样本临床研究[2]。
本研究发现动静脉内瘘后血压显著下降，这可能与所观察到的TPR下降有关。有研究发现，动静脉内瘘与CF-PWV和平均动脉血压下降有关，而AIx没有显著增加[3]。笔者发现动脉僵硬度指标在术后2周显著下降并能持续下降到术后3月。与以往研究的关键差别在于：纳入研究期间患者没有开始透析治疗；血液透析本质上可以显著影响这些指标，该研究避免了血液透析对它们的影响。AIx和PWV是反映动脉僵硬度的两个不同测量指标[3]，因此可以解释这两个研究中AIx的差别。
动静脉内瘘短期内不可能对血管结构产生影响。僵硬度定义：压力改变引起容积的变化（可理解为动脉对左室搏出量的适应能力），动脉僵硬度主要受血管壁和血压变化的影响，血压升高可以引起动脉僵硬度的增加，药物降低血压可以逆转此效应[4-5]。本研究CF-PWV急性下降主要由于血压的降低，舒张压的变化是部分患者CF-PWV发生降低的重要因素。SV、TPR和HR等的血流动力学参数变化没有明显影响，该结果与以往研究相符合。
PWV和其他心血管变化持续维持。透析前患者动脉僵硬度与心血管危险因素和心血管疾病相关，也是终末期肾病心血管死亡率和全因死亡率的独立预测因素[4]。此外，终末期肾病患者动脉僵硬度受血压影响很小，主要受血管壁结构改变影响[5]；PWV随血压而下降的终末期肾病患者生存率优于没有下降者[6]。笔者推测：CF-PWV的持续下降有助于改善自体动静脉内瘘患者的预后（与其他透析通路相比），当然这需要更大规模的研究去证实。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术文献出版社，2003：440-462.
[2] 刘燕.彩色多普勒超声监测人工动静脉内瘘的临床应用[J].中国超声诊断杂志，2006，7（7）：509-511．
[3] 甘良英，王梅.血液透析患者的动脉僵硬度及相关因素[J].中华肾脏病杂志，2008，24：245-248.
[4] 史均宝，庄震，朱宁，等.血液透析患者颈-股动脉脉搏波速度改变及其影响因素[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（39）：7691-7694.
[5] 周亦伦，崔太根，孙芳，等.血液透析患者大动脉僵硬度的影响因素[J].中華高血压杂志，2009，17（9）：796-800.
[6] 何海艳，徐浩.动脉僵硬度与心血管危险因素相关性的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（1）：90-92.
（收稿日期：2011-09-29）