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【摘要】产后出血是产科较为常见的一种并发症，直接关系到孕产妇生命安全，是我国孕产妇重要死亡原因之一，本文针对不同病因导致的产后出血采取积极的预防及护理措施，对发生失血性休克者进行认真评估，配合抢救，预防感染。同时做好基础护理和心理指导，从而保证母婴安全，促进康复。及时予以恰当的预防治疗，对减少产后出血的发生和提高病人的生存率有着很大地意义。
【关键词】产后出血；预防；护理；急救
概述
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。
2.护理诊断
有感染的危险：与出血多、抵抗力降低及多次宫腔操作有关
活动无耐力：与失血后贫血有关
潜在并发症：失血性休克
3.产后出血的预防措施
注重产前检查，产前保健，正确处理产程，加强产后观察，加强医务人员的培训。
3.1 加强孕前及孕期的保健
孕早期做好产前检查与监护，认真筛查与宣教，对不易妊娠的，及时在早期终止妊娠，有凝血功能障碍者和相关疾病者，应建议积极治疗后再孕。
3.2 重视高危孕妇的产前检查
对具有较高产后出血危险孕妇，做好及早处理的准备工作，提前入住在有抢救条件的医院，预防产后出血的发生。这类孕妇有：（1）多产、多胎及曾经多次宫腔手术操作者（2）高龄出产孕妇或低龄孕妇（3）妊娠合并症者，如妊高症、合并糖尿病、肝病、血液病等（4）宫缩乏力产程延长（5）有子宫肌瘤剔除史及生殖器发育不全或畸形（6）死胎，胎死宫内时间较长未娩出。
3.3 正确处理产程
不要过早牵拉脐带，待胎盘出现剥离征象后，再轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜娩出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整。发现残留及时取出，对胎儿娩出后胎盘未全剥离而出血较多者，不应盲目等待，应立即行人工剥离胎盘术娩出胎盘。检查软产道，有无裂伤或血肿，如有裂伤，应及早缝合。较准确收集和测量产后出血量。了解子宫收缩情况，发现子宫松软时；及时按摩子宫以促进子宫收缩，减少出血。按摩方法是，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫，另一手则在子宫底部，压迫宫底，挤出宫腔内的积血后，均匀有节奏的按摩子宫，直至子宫收缩恢复正常为止，这一方法常为有效的方法。
3.4 加强产后观察
产后2小时是产后出血发生高峰阶段，应在产房内观察2小时，如2小时阴道出血量超过200ml，应积极查找原因给予处理。
3.5 剖宫产手术出血
近年来剖宫产率迅速上升，在大城市已上升至40%左右，我院近两年的剖宫产率据统计在60%左右。剖宫产除子宫出血外，尚有手术切口出血，因其产后出血危险性大。因此，除掌握好剖宫产的适应症外，我们必须做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察、护理。
4.协助医生针对出血原因执行止血措施同时给予护理干预
4.1 宫缩乏力性出血
按摩子宫是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一只手置于宫底，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节奏的按摩宫底。经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对压子宫按摩，必要时，可用另一手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推。按摩子宫必须强调用手握宫体，有节奏轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。
缩宫素是通过缩宫素受体发挥作用，是垂体后叶释放的一种激素。作用时间短、代谢快，药物半衰期为3-20分钟，经肾脏排泄。作用于子宫平滑肌，对子宫有诱发和加强宫缩的作用。在胎肩娩出后及时肌注20单位缩宫素，或5%-10%葡萄糖+10-20单位缩宫素静脉滴注。
米索前列醇200ug舌下含服，或卡前列甲酯1mg经阴道或直肠给药。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1衍生物，此药口服可快速吸收，30min达高峰，血浆药物清除半衰期为1.5h，持续时间长，使子宫处于持续且较强的收缩状态，促进子宫创面血窦迅速关闭，可有效的解决产后2小时内出血，对子宫的收缩作用强于缩宫素，尤其对缩宫素不敏感者尤为适用。
宫腔填塞是指用特制约长1.5-2.0m，宽7-8cm的无菌不脱脂棉纱布塞入宫腔内止血。对于使用常规疗法无效的产后出血的治疗安全、有效，对于临床诊断为宫缩乏力性产后出血者可获得最佳效应。而且不会引起失血、感染率和隐性出血的增加，亦不会延长住院时间，从而避免切除子宫。24小时后取出纱布条，取出前应先静脉滴注缩宫素。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象假象。
除纱布填塞外，Y.N.Bakri等还报道了子宫内球囊充入盐水治疗子宫出血，可用于较小子宫出血的治疗。该方法对于治疗因胎盘植入或粘连引起的子宫出血效果佳，且操作简单，止血机理同纱布填塞一样，由于刺激子宫体感受器，通过大脑皮质刺激子宫收缩压迫止血。
如果按摩子宫失败后，应及时配合医生做好结扎髋内动脉、子宫动脉，必要时做好子宫切除术的术前准备。
对于胎盘因素导致的出血，根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需要刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底；促使嵌顿的胎盘排出；若
剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。
若发现出血不凝，应立即告知医生，同时抽血做凝血实验及配血、备血。并针对不同病因、疾病种类进行护理，如血小板减少症、再生障碍性贫血病人，应输入新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶院复合物、凝血因子。如果发生弥漫性血管内凝血，应积极配合医生全力抢救。
5.抢救休克，防止感染
5.1失血量的估计与测定
产后出血量多而且急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。失血量的估计与测定至关重要。
5.2 称重法：分娩后敷料重（湿量）-分娩前敷料重（干量）=失血量（血液比重1.05g=1ml）
5.3 容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。
5.4面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每一平方厘米为1ml计算失血量。
5.5 根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）
参考文献：
[1]戴奕，预防产后出血的护理体会[J]，中国城乡企业卫生，2005（4）：44。
【关键词】产后出血；预防；护理；急救
概述
胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。
2.护理诊断
有感染的危险：与出血多、抵抗力降低及多次宫腔操作有关
活动无耐力：与失血后贫血有关
潜在并发症：失血性休克
3.产后出血的预防措施
注重产前检查，产前保健，正确处理产程，加强产后观察，加强医务人员的培训。
3.1 加强孕前及孕期的保健
孕早期做好产前检查与监护，认真筛查与宣教，对不易妊娠的，及时在早期终止妊娠，有凝血功能障碍者和相关疾病者，应建议积极治疗后再孕。
3.2 重视高危孕妇的产前检查
对具有较高产后出血危险孕妇，做好及早处理的准备工作，提前入住在有抢救条件的医院，预防产后出血的发生。这类孕妇有：（1）多产、多胎及曾经多次宫腔手术操作者（2）高龄出产孕妇或低龄孕妇（3）妊娠合并症者，如妊高症、合并糖尿病、肝病、血液病等（4）宫缩乏力产程延长（5）有子宫肌瘤剔除史及生殖器发育不全或畸形（6）死胎，胎死宫内时间较长未娩出。
3.3 正确处理产程
不要过早牵拉脐带，待胎盘出现剥离征象后，再轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜娩出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整。发现残留及时取出，对胎儿娩出后胎盘未全剥离而出血较多者，不应盲目等待，应立即行人工剥离胎盘术娩出胎盘。检查软产道，有无裂伤或血肿，如有裂伤，应及早缝合。较准确收集和测量产后出血量。了解子宫收缩情况，发现子宫松软时；及时按摩子宫以促进子宫收缩，减少出血。按摩方法是，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫，另一手则在子宫底部，压迫宫底，挤出宫腔内的积血后，均匀有节奏的按摩子宫，直至子宫收缩恢复正常为止，这一方法常为有效的方法。
3.4 加强产后观察
产后2小时是产后出血发生高峰阶段，应在产房内观察2小时，如2小时阴道出血量超过200ml，应积极查找原因给予处理。
3.5 剖宫产手术出血
近年来剖宫产率迅速上升，在大城市已上升至40%左右，我院近两年的剖宫产率据统计在60%左右。剖宫产除子宫出血外，尚有手术切口出血，因其产后出血危险性大。因此，除掌握好剖宫产的适应症外，我们必须做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的观察、护理。
4.协助医生针对出血原因执行止血措施同时给予护理干预
4.1 宫缩乏力性出血
按摩子宫是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一只手置于宫底，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节奏的按摩宫底。经按摩后子宫开始收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对压子宫按摩，必要时，可用另一手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推。按摩子宫必须强调用手握宫体，有节奏轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。
缩宫素是通过缩宫素受体发挥作用，是垂体后叶释放的一种激素。作用时间短、代谢快，药物半衰期为3-20分钟，经肾脏排泄。作用于子宫平滑肌，对子宫有诱发和加强宫缩的作用。在胎肩娩出后及时肌注20单位缩宫素，或5%-10%葡萄糖+10-20单位缩宫素静脉滴注。
米索前列醇200ug舌下含服，或卡前列甲酯1mg经阴道或直肠给药。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1衍生物，此药口服可快速吸收，30min达高峰，血浆药物清除半衰期为1.5h，持续时间长，使子宫处于持续且较强的收缩状态，促进子宫创面血窦迅速关闭，可有效的解决产后2小时内出血，对子宫的收缩作用强于缩宫素，尤其对缩宫素不敏感者尤为适用。
宫腔填塞是指用特制约长1.5-2.0m，宽7-8cm的无菌不脱脂棉纱布塞入宫腔内止血。对于使用常规疗法无效的产后出血的治疗安全、有效，对于临床诊断为宫缩乏力性产后出血者可获得最佳效应。而且不会引起失血、感染率和隐性出血的增加，亦不会延长住院时间，从而避免切除子宫。24小时后取出纱布条，取出前应先静脉滴注缩宫素。宫腔填塞纱布条后应密切观察一般情况及血压、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象假象。
除纱布填塞外，Y.N.Bakri等还报道了子宫内球囊充入盐水治疗子宫出血，可用于较小子宫出血的治疗。该方法对于治疗因胎盘植入或粘连引起的子宫出血效果佳，且操作简单，止血机理同纱布填塞一样，由于刺激子宫体感受器，通过大脑皮质刺激子宫收缩压迫止血。
如果按摩子宫失败后，应及时配合医生做好结扎髋内动脉、子宫动脉，必要时做好子宫切除术的术前准备。
对于胎盘因素导致的出血，根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需要刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底；促使嵌顿的胎盘排出；若
剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。
若发现出血不凝，应立即告知医生，同时抽血做凝血实验及配血、备血。并针对不同病因、疾病种类进行护理，如血小板减少症、再生障碍性贫血病人，应输入新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶院复合物、凝血因子。如果发生弥漫性血管内凝血，应积极配合医生全力抢救。
5.抢救休克，防止感染
5.1失血量的估计与测定
产后出血量多而且急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。失血量的估计与测定至关重要。
5.2 称重法：分娩后敷料重（湿量）-分娩前敷料重（干量）=失血量（血液比重1.05g=1ml）
5.3 容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。
5.4面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每一平方厘米为1ml计算失血量。
5.5 根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）
参考文献：
[1]戴奕，预防产后出血的护理体会[J]，中国城乡企业卫生，2005（4）：44。