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摘要 目的总结重症肌无力临床治疗经验及临床治疗效果。方法 选取2011年2月至10月，我科室收治的20例重症肌无力患者的临床治疗资料进行回顾分析。结果对比分析药物治疗对重症肌无力临床症状的改善状况，总体观察用药治疗后效果明显好转。结论 应用激素中荆量冲击小荆量维持疗法。联合抗胆碱酯酶药物治疗重症肌无力是有效的，药物治疗对改善重症肌无力临床症状有明显效果。
关键词 重症肌无力；胆碱酯酶抑制剂
重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是重点累及神经肌肉接头（Neuromuscular Junc- tion，NMJ）处突触后膜上乙酰胆碱受体的、主要由乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的自身免疫性疾病。重症肌无力是当今抗原、抗体最明确，免疫学发病机制相对较为清楚的自身免疫性疾病之一，也是近年来神经病学和免疫学的重点研究课题之一[1] 。2011年2月至10月，我科室收治20例重症肌无力患者，总结分析临床治疗资料报告如下。
1临床资料与方法
1.1 一般资料 2011年2月至10月，我科室收治20例重症肌无力患者，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄15-70岁，平均年龄52岁，患者临床出现上睑下垂、吞咽困难等症状。
1.2 方法 一般首先甲强龙1 g每日1次在3～4小时内静滴，3天后减量至500 mg/d，3天后减至240 mg/d，3天后减至120 mg/d，3天后改为甲强龙片剂60 mg每日1次口服，小剂量递增疗法初始剂量10～25 mg强的松龙隔日1次口服，渐增加剂量（每次增加10 mg）至60～80 mg隔日口服，多在4～6周后病情缓解，缓慢减至最低有效剂量隔日口服[2]。
1.3 统计分析 应用spss19.0软件建立数据库，对临床统计数据进行对比分析，结果显示，p<0.5，表示差异有统计意义，临床治疗有优越性。
2结果 对比分析药物治疗对重症肌无力临床症状的改善状况，治疗前上睑下垂者15/20（75%），面部受限者9/20（45%），吞咽困难者5/20（25%），治疗后上睑下垂者2/20（10%），面部受限者3/20（15%），吞咽困难者1/20（5%）。
3讨论 重症肌无力是后天获得性、以神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）为靶点的自身免疫性疾病。85%的重症肌无力病人体内有针对AchR的抗体，在无AchR抗体的15%的病人中，有20%～50%可检出肌肉特异性酪氨酸激酶（MUSK）抗体，其余的病人可能由针对神经肌肉接头部位其他未知抗原的抗体致病。重症肌无力与胸腺病变有密切关系，15%的病人合并胸腺瘤，并有针对其他横纹肌抗原（如titin和ryanodine受体）的抗体，这些抗体在胸腺瘤和严重的重症肌无力病人中更为常见，被认为是判断重症肌无力病人病情的重要标记物。胸腺增生见于60%的重症肌无力病人，年轻女性尤其多见。40%的重症肌无力患者以上睑下垂和复视为首发症状，有85%的病人在整个病程中会出现眼外肌受累，肌无力还长累及面肌和咽喉部肌肉，导致构音障碍、吞咽困难和面部表情受限，肌体和颈部肌肉无力也是常见表现。
正常成年人胸腺退化，约70%的成年重症肌无力病人可见胸腺淋巴样增生，胸腺的生发中心有B细胞、浆细胞、輔助性T细胞及组织细胞，生发中心合成IgG。免疫化学检查显示重症肌无力病人增生的胸腺中指状突起样细胞树突明显增多，该细胞的数目与胸腺髓质中上皮细胞增生程度呈正相关。10%～15%的重症肌无力病人合并胸腺瘤，据病理组织学改变可分为3型：上皮细胞型、淋巴细胞型及混合细胞型，胸腺瘤中的淋巴细胞为T细胞胸腺瘤，一般为良性，病理分为4度：I度：有完整包膜，镜下肿瘤细胞未侵犯包膜；Ⅱ度：肿瘤侵入周围脂肪组织，镜下可见肿瘤侵犯包膜；Ⅲ度：肿瘤侵入周围器官，如心包、胸腔大血管和肺等；Ⅳ度：播散到胸膜、膈肌或经血液向远隔部位转移。
重症肌无力病人的生命体征正常。神经系统检查的阳性体征取决于肌无力累及的范围。面部肌肉和提上睑肌的无力使病人呈现上睑下垂的特殊外观，眼外肌的无力表现多样，可仅累及某一块或一群肌肉，导致单眼或双眼的眼外肌部分性或完全性麻痹，严重者可见眼球完全固定。检查可发现口咽部和肢体肌肉的无力，通过呼吸功能检测可发现呼吸肌的受累。10%的病人出现不同程度的肌萎缩，但通常是由于严重的吞咽困难、营养不良所致。通常无肌束震颤（过量应用胆碱酯酶抑制剂时除外）。感觉功能正常，即使在肌无力较严重的肌肉，腱反射也往往保留。
重症肌无力治疗包 括药物治疗和手术治疗 ，药 物治疗是应用激素中剂量冲击小剂量维持疗法及联 合抗胆碱酯酶药物 ，肾上腺皮质类 固醇激素 因其免 疫抑制作用而成为重症肌无力治疗的主要药物。肾上腺皮质激素治疗重症肌无力的作用机制包括促进有关致病细胞凋亡、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、减少炎性渗出、抑制组织胺及其他毒性物质的形成和释放、抑制吞噬作用、抑制乙酰胆碱受体抗体合成、抑制针对骨骼肌其他成分的抗体、改善神经传导功能，使突触前膜容易释放乙酰胆碱等多个方面。胆碱酯酶抑制剂是治疗重症肌无力常用药，临床最常用的是吡啶斯的明，可抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的降解，从而增加Ach与AchR的结合，改善肌无力症状。胆碱酯酶抑制剂适合作为新近诊断的重症肌无力病人的初始治疗用药，轻症重症肌无力病人（尤其是眼肌型病人）也可长期单独应用。常用剂量为每次60 mg口服，3次/d，最多可5次/d口服 。副作用主要为Ach在突触间隙中浓度过高引起的毒蕈碱样（M）和烟碱样（N）胆碱系两方面效应过度的表现，常见的毒蕈碱样效应有肠蠕动增强（肠痉挛、腹泻）、多汗、呼吸道和胃肠道分泌增加、心动过缓等；烟碱样效应主要表现为肌束震颤或肌肉痉挛，重者可出现呼吸肌去极化麻痹而危及生命（称为胆碱能危象），因脑内胆碱能神经元持续性去极化阻滞还可出现意识障碍。关于胆碱酯酶抑制剂对重症肌无力的疗效，虽然没有随机、安慰剂对照的研究支持，但大量的病例报道和多年的实践表明其效果是客观、显著的，可作为各种类型重症肌无力的一线药物。理想的剂量取决于临床症状改善与副作用的平衡点，且随着用药时间的延长，用药剂量也需调整[3]。
硫唑嘌呤是一种广泛应用的免疫抑制剂，它可代谢为6-巯基嘌呤，抑制 DNA和RNA的合成，干扰T细胞的功能。在需要长期进行免疫抑制治疗的重症肌无力病人，推荐从开始就联合应用肾上腺皮质激素与硫唑嘌呤，以使肾上腺皮质激素渐减至最低有效剂量，硫唑嘌呤长期维持治疗（欧洲自身免疫性神经肌肉接头疾病治疗指南，A级推荐）。一项大样本的双盲随机试验显示合用硫唑嘌呤可减少重症肌无力病人肾上腺皮质激素的用量，且联用硫唑嘌呤+肾上腺皮质激素者疗效优于单用激素者；有些对激素治疗不敏感的重症肌无力病人应用硫唑嘌呤症状可缓解。常用剂量为每日2.5 mg/kg，1次或分次口服，治疗反应通常在用药4～12个月后才出现，最大疗效出现于治疗6～24个月后。
参考文献
[1] 朱健清 .非手术治疗重症肌无力的研究进展. 内科 .2014，9（03）： 357-359.
[2] 刘继刚，常仁安，陈文俊 .重症肌无力30例临床分析 . 医学理论与实践 .2014，17： 2287-2288.
[3] 张莉.100例重症肌无力患者临床治疗体会. 现代诊断与治疗. 2014，07： 1600-1601.
关键词 重症肌无力；胆碱酯酶抑制剂
重症肌无力（Myasthenia gravis，MG）是重点累及神经肌肉接头（Neuromuscular Junc- tion，NMJ）处突触后膜上乙酰胆碱受体的、主要由乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的自身免疫性疾病。重症肌无力是当今抗原、抗体最明确，免疫学发病机制相对较为清楚的自身免疫性疾病之一，也是近年来神经病学和免疫学的重点研究课题之一[1] 。2011年2月至10月，我科室收治20例重症肌无力患者，总结分析临床治疗资料报告如下。
1临床资料与方法
1.1 一般资料 2011年2月至10月，我科室收治20例重症肌无力患者，其中男性患者12例，女性患者8例，年龄15-70岁，平均年龄52岁，患者临床出现上睑下垂、吞咽困难等症状。
1.2 方法 一般首先甲强龙1 g每日1次在3～4小时内静滴，3天后减量至500 mg/d，3天后减至240 mg/d，3天后减至120 mg/d，3天后改为甲强龙片剂60 mg每日1次口服，小剂量递增疗法初始剂量10～25 mg强的松龙隔日1次口服，渐增加剂量（每次增加10 mg）至60～80 mg隔日口服，多在4～6周后病情缓解，缓慢减至最低有效剂量隔日口服[2]。
1.3 统计分析 应用spss19.0软件建立数据库，对临床统计数据进行对比分析，结果显示，p<0.5，表示差异有统计意义，临床治疗有优越性。
2结果 对比分析药物治疗对重症肌无力临床症状的改善状况，治疗前上睑下垂者15/20（75%），面部受限者9/20（45%），吞咽困难者5/20（25%），治疗后上睑下垂者2/20（10%），面部受限者3/20（15%），吞咽困难者1/20（5%）。
3讨论 重症肌无力是后天获得性、以神经肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体（AchR）为靶点的自身免疫性疾病。85%的重症肌无力病人体内有针对AchR的抗体，在无AchR抗体的15%的病人中，有20%～50%可检出肌肉特异性酪氨酸激酶（MUSK）抗体，其余的病人可能由针对神经肌肉接头部位其他未知抗原的抗体致病。重症肌无力与胸腺病变有密切关系，15%的病人合并胸腺瘤，并有针对其他横纹肌抗原（如titin和ryanodine受体）的抗体，这些抗体在胸腺瘤和严重的重症肌无力病人中更为常见，被认为是判断重症肌无力病人病情的重要标记物。胸腺增生见于60%的重症肌无力病人，年轻女性尤其多见。40%的重症肌无力患者以上睑下垂和复视为首发症状，有85%的病人在整个病程中会出现眼外肌受累，肌无力还长累及面肌和咽喉部肌肉，导致构音障碍、吞咽困难和面部表情受限，肌体和颈部肌肉无力也是常见表现。
正常成年人胸腺退化，约70%的成年重症肌无力病人可见胸腺淋巴样增生，胸腺的生发中心有B细胞、浆细胞、輔助性T细胞及组织细胞，生发中心合成IgG。免疫化学检查显示重症肌无力病人增生的胸腺中指状突起样细胞树突明显增多，该细胞的数目与胸腺髓质中上皮细胞增生程度呈正相关。10%～15%的重症肌无力病人合并胸腺瘤，据病理组织学改变可分为3型：上皮细胞型、淋巴细胞型及混合细胞型，胸腺瘤中的淋巴细胞为T细胞胸腺瘤，一般为良性，病理分为4度：I度：有完整包膜，镜下肿瘤细胞未侵犯包膜；Ⅱ度：肿瘤侵入周围脂肪组织，镜下可见肿瘤侵犯包膜；Ⅲ度：肿瘤侵入周围器官，如心包、胸腔大血管和肺等；Ⅳ度：播散到胸膜、膈肌或经血液向远隔部位转移。
重症肌无力病人的生命体征正常。神经系统检查的阳性体征取决于肌无力累及的范围。面部肌肉和提上睑肌的无力使病人呈现上睑下垂的特殊外观，眼外肌的无力表现多样，可仅累及某一块或一群肌肉，导致单眼或双眼的眼外肌部分性或完全性麻痹，严重者可见眼球完全固定。检查可发现口咽部和肢体肌肉的无力，通过呼吸功能检测可发现呼吸肌的受累。10%的病人出现不同程度的肌萎缩，但通常是由于严重的吞咽困难、营养不良所致。通常无肌束震颤（过量应用胆碱酯酶抑制剂时除外）。感觉功能正常，即使在肌无力较严重的肌肉，腱反射也往往保留。
重症肌无力治疗包 括药物治疗和手术治疗 ，药 物治疗是应用激素中剂量冲击小剂量维持疗法及联 合抗胆碱酯酶药物 ，肾上腺皮质类 固醇激素 因其免 疫抑制作用而成为重症肌无力治疗的主要药物。肾上腺皮质激素治疗重症肌无力的作用机制包括促进有关致病细胞凋亡、减少炎症病灶周围的免疫活性细胞、减少炎性渗出、抑制组织胺及其他毒性物质的形成和释放、抑制吞噬作用、抑制乙酰胆碱受体抗体合成、抑制针对骨骼肌其他成分的抗体、改善神经传导功能，使突触前膜容易释放乙酰胆碱等多个方面。胆碱酯酶抑制剂是治疗重症肌无力常用药，临床最常用的是吡啶斯的明，可抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的降解，从而增加Ach与AchR的结合，改善肌无力症状。胆碱酯酶抑制剂适合作为新近诊断的重症肌无力病人的初始治疗用药，轻症重症肌无力病人（尤其是眼肌型病人）也可长期单独应用。常用剂量为每次60 mg口服，3次/d，最多可5次/d口服 。副作用主要为Ach在突触间隙中浓度过高引起的毒蕈碱样（M）和烟碱样（N）胆碱系两方面效应过度的表现，常见的毒蕈碱样效应有肠蠕动增强（肠痉挛、腹泻）、多汗、呼吸道和胃肠道分泌增加、心动过缓等；烟碱样效应主要表现为肌束震颤或肌肉痉挛，重者可出现呼吸肌去极化麻痹而危及生命（称为胆碱能危象），因脑内胆碱能神经元持续性去极化阻滞还可出现意识障碍。关于胆碱酯酶抑制剂对重症肌无力的疗效，虽然没有随机、安慰剂对照的研究支持，但大量的病例报道和多年的实践表明其效果是客观、显著的，可作为各种类型重症肌无力的一线药物。理想的剂量取决于临床症状改善与副作用的平衡点，且随着用药时间的延长，用药剂量也需调整[3]。
硫唑嘌呤是一种广泛应用的免疫抑制剂，它可代谢为6-巯基嘌呤，抑制 DNA和RNA的合成，干扰T细胞的功能。在需要长期进行免疫抑制治疗的重症肌无力病人，推荐从开始就联合应用肾上腺皮质激素与硫唑嘌呤，以使肾上腺皮质激素渐减至最低有效剂量，硫唑嘌呤长期维持治疗（欧洲自身免疫性神经肌肉接头疾病治疗指南，A级推荐）。一项大样本的双盲随机试验显示合用硫唑嘌呤可减少重症肌无力病人肾上腺皮质激素的用量，且联用硫唑嘌呤+肾上腺皮质激素者疗效优于单用激素者；有些对激素治疗不敏感的重症肌无力病人应用硫唑嘌呤症状可缓解。常用剂量为每日2.5 mg/kg，1次或分次口服，治疗反应通常在用药4～12个月后才出现，最大疗效出现于治疗6～24个月后。
参考文献
[1] 朱健清 .非手术治疗重症肌无力的研究进展. 内科 .2014，9（03）： 357-359.
[2] 刘继刚，常仁安，陈文俊 .重症肌无力30例临床分析 . 医学理论与实践 .2014，17： 2287-2288.
[3] 张莉.100例重症肌无力患者临床治疗体会. 现代诊断与治疗. 2014，07： 1600-1601.