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【摘 要】 目的：探讨股骨近端锁定钢板对于股骨粗隆间粉碎性骨折的治疗效果。方法：对35例老年股骨粗隆间粉碎性骨折采用骨折有限切开闭合复位，股骨近端锁定钢板内固定，分析疗效。结果：35例患者随访6个月～2年，2例发生轻度髋内翻，其余33例骨折愈合，髋关节功能恢复满意。结论：应用股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折操作简单方便，固定牢靠，创伤小，是一种效果良好的内固定方法。
【关键词】 股骨粗隆间粉碎性骨折；股骨近端锁定钢板；骨折固定术
股骨粗隆间骨折是老年人多发性骨折，其手术方法很多，方法不同其疗效也不同。而股骨粗隆间粉碎性骨折因其解剖特殊性，使治疗更复杂化。我院于2010～2012年应用股骨近端锁定钢板治疗老年粗隆间粉碎性骨折35例，取得了较好的效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男性23例，女性12例；年龄55～83 岁，平均68岁；摔伤25例，车祸伤10例。按Evans分类，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例，均为闭合性骨折。
1.2 手术方法 患者入院后常规行骨牵引3～5d，完善相关检查，根据其全身检查结果，积极控制并存病和并发症。手术于硬外麻醉下进行，术中辅以C形臂X线机监视。患者取健侧卧位，患肢闭合牵引复位，取大腿近端外侧切口长4～5cm，显露转子尖部，行骨膜外剥离，探查骨折情况，进行骨折复位。待复位满意后，顺行插入股骨近端锁定钢板，于远端切开约2cm，显露尾钉，将钢板紧贴股骨大粗隆与股骨干上，钢板头部以1～2枚克氏针临时固定，防止钢板移位。在钢板近端锁钉螺孔中先以2枚直径2.5mm等长导针沿股骨颈方向平行钻入股骨颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下1cm不钻穿股骨头，最下1枚导针通过股骨矩。拔除克氏针，根据导针进入长度取2枚锁定螺钉拧入股骨颈内，用C形臂X线机检查螺钉在股骨头内位置满意后，以皮质骨锁定螺钉固定骨折远端。术后常规应用抗生素24h，常规抗凝治疗1周，患肢膝部垫枕微屈30°，术后1d开始股四头肌锻炼，术后3天开始非负重关节功能锻炼，术后2周助行器辅助下床行走。
2 结 果
35例病人手术切口均一期愈合。术后33例随访6个月～2年，平均1.4年，均骨折愈合。2例轻度髋内翻畸形。髋关节功能根据Harris评分标准[1]，优26例，良5例，差2例（典型病例图片见图1～2）。
3 讨 论
老年人骨质疏松，骨折多为粉碎性，临床上分为三型：顺转子间型、反转子间型、转子下型。治疗方法分手术、保守两种。股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，保守治疗骨牵引卧床时间较长，易并发肺部及泌尿系感染、褥疮、关节强直等病症，现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗[2]，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。以往固定股骨粗隆间骨折所用的器材，DHS是常用固定器，疗效肯定，但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高，且对大转子外侧皮质及进针点要求较高[3]。Gamma钉呈中心型固定，虽然符合力学原理，但对粗隆部碎块难于固定，在不稳定型骨折、肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，置钉时常发生进钉点股骨转子间再骨折[4]。PFN系统因手术创伤小，骨折固定牢固，现已广泛应用[5-8]，但对老年骨质疏松，或置钉困难者，同样存在股骨干骨折、螺钉切割股骨头颈等并发症。
股骨近端锁定钢板是根据AO标准内固定理论和内支架原理制作的一种髓外固定系统，根据骨骼特定部位的解剖形态定做的，与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位变得简单易行。螺钉与钢板锁定，能形成较好的角稳定性，不易发生二期角度丢失，造成髋内翻[9-10]。其中，头部2孔主锁钉固定于股骨矩上，对骨折近端有较强固定，有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这有利于患肢的早期活动及负重。在粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，将碎骨块逐一复位固定后，再以股骨近端锁定钢板固定。由于钢板近端普通螺钉孔的设计，螺钉固定角度灵活，使复杂骨折复位固定变得容易且较为牢靠。由于可应用小切口闭合复位的MIPPO技术，减少了骨膜剥离及对骨折端血运的破坏，手术时间、出血量及骨折愈合时间得以大大缩短，具有早期负重、并发症少的优点，特别适用于老年骨质疏松的股骨粗隆部、粗隆下的粉碎性骨折治疗。
本组病人2例发生髋内翻，分析其原因是术中小粗隆严重粉碎整复困难，使骨折压力侧失去支撑、复位不良造成的。综合本组病人研究结果显示，对于老年股骨植隆间粉碎性骨折，应用股骨近端锁定钢板疗效确切，操作简单，创伤小，恢复快，能够促进骨折早期愈合，减少并发症的出现，尤其对于外侧壁不完整的病人，可提供良好的支撑，为一种良好的内固定选择。
参考文献
[1] Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture； Treatmeant by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg. 1969， 51A： 737-755.
[2] Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan[J].Clin Orthop Relat Res，1998，348：2936.
[3] 谢瑞卿，张绍安，徐向峰，等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：484-485.
[4] 张朝，滕云升，郭永明，等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（10）：699-700.
[5] 王宗仁，刘长贵，王宝军，等. 股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：195-198.
[6] 吴广森，马远征，刘蜀彬，等.FIXION PF 型可膨胀自锁式髓内钉在股骨转子部骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）：839-840.
[7] 陶然，刘瑶，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191.
[8] 马雪海，张正洲.防旋近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折临床疗效比较[J].实用临床医药杂志，2010，14（21）：32-33.
[9] 谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：773-774.
[10] 李云峰，刘百伟，陆坚，等.应用ALHP固定股骨粗隆间不稳定性骨折的生物力学研究[J].创伤外科杂志，2009，11（1）：59-62.
【关键词】 股骨粗隆间粉碎性骨折；股骨近端锁定钢板；骨折固定术
股骨粗隆间骨折是老年人多发性骨折，其手术方法很多，方法不同其疗效也不同。而股骨粗隆间粉碎性骨折因其解剖特殊性，使治疗更复杂化。我院于2010～2012年应用股骨近端锁定钢板治疗老年粗隆间粉碎性骨折35例，取得了较好的效果。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例，男性23例，女性12例；年龄55～83 岁，平均68岁；摔伤25例，车祸伤10例。按Evans分类，Ⅲ型23例，Ⅳ型12例，均为闭合性骨折。
1.2 手术方法 患者入院后常规行骨牵引3～5d，完善相关检查，根据其全身检查结果，积极控制并存病和并发症。手术于硬外麻醉下进行，术中辅以C形臂X线机监视。患者取健侧卧位，患肢闭合牵引复位，取大腿近端外侧切口长4～5cm，显露转子尖部，行骨膜外剥离，探查骨折情况，进行骨折复位。待复位满意后，顺行插入股骨近端锁定钢板，于远端切开约2cm，显露尾钉，将钢板紧贴股骨大粗隆与股骨干上，钢板头部以1～2枚克氏针临时固定，防止钢板移位。在钢板近端锁钉螺孔中先以2枚直径2.5mm等长导针沿股骨颈方向平行钻入股骨颈内，注意前倾角，确保导针尖在关节面下1cm不钻穿股骨头，最下1枚导针通过股骨矩。拔除克氏针，根据导针进入长度取2枚锁定螺钉拧入股骨颈内，用C形臂X线机检查螺钉在股骨头内位置满意后，以皮质骨锁定螺钉固定骨折远端。术后常规应用抗生素24h，常规抗凝治疗1周，患肢膝部垫枕微屈30°，术后1d开始股四头肌锻炼，术后3天开始非负重关节功能锻炼，术后2周助行器辅助下床行走。
2 结 果
35例病人手术切口均一期愈合。术后33例随访6个月～2年，平均1.4年，均骨折愈合。2例轻度髋内翻畸形。髋关节功能根据Harris评分标准[1]，优26例，良5例，差2例（典型病例图片见图1～2）。
3 讨 论
老年人骨质疏松，骨折多为粉碎性，临床上分为三型：顺转子间型、反转子间型、转子下型。治疗方法分手术、保守两种。股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，保守治疗骨牵引卧床时间较长，易并发肺部及泌尿系感染、褥疮、关节强直等病症，现多主张对有条件的股骨粗隆间骨折患者尽早行手术内固定治疗[2]，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。以往固定股骨粗隆间骨折所用的器材，DHS是常用固定器，疗效肯定，但对于不稳定性骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生率高，且对大转子外侧皮质及进针点要求较高[3]。Gamma钉呈中心型固定，虽然符合力学原理，但对粗隆部碎块难于固定，在不稳定型骨折、肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形的病例，置钉时常发生进钉点股骨转子间再骨折[4]。PFN系统因手术创伤小，骨折固定牢固，现已广泛应用[5-8]，但对老年骨质疏松，或置钉困难者，同样存在股骨干骨折、螺钉切割股骨头颈等并发症。
股骨近端锁定钢板是根据AO标准内固定理论和内支架原理制作的一种髓外固定系统，根据骨骼特定部位的解剖形态定做的，与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位变得简单易行。螺钉与钢板锁定，能形成较好的角稳定性，不易发生二期角度丢失，造成髋内翻[9-10]。其中，头部2孔主锁钉固定于股骨矩上，对骨折近端有较强固定，有较强的抗股骨颈旋转作用和抗弯能力，这有利于患肢的早期活动及负重。在粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，将碎骨块逐一复位固定后，再以股骨近端锁定钢板固定。由于钢板近端普通螺钉孔的设计，螺钉固定角度灵活，使复杂骨折复位固定变得容易且较为牢靠。由于可应用小切口闭合复位的MIPPO技术，减少了骨膜剥离及对骨折端血运的破坏，手术时间、出血量及骨折愈合时间得以大大缩短，具有早期负重、并发症少的优点，特别适用于老年骨质疏松的股骨粗隆部、粗隆下的粉碎性骨折治疗。
本组病人2例发生髋内翻，分析其原因是术中小粗隆严重粉碎整复困难，使骨折压力侧失去支撑、复位不良造成的。综合本组病人研究结果显示，对于老年股骨植隆间粉碎性骨折，应用股骨近端锁定钢板疗效确切，操作简单，创伤小，恢复快，能够促进骨折早期愈合，减少并发症的出现，尤其对于外侧壁不完整的病人，可提供良好的支撑，为一种良好的内固定选择。
参考文献
[1] Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture； Treatmeant by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg. 1969， 51A： 737-755.
[2] Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan[J].Clin Orthop Relat Res，1998，348：2936.
[3] 谢瑞卿，张绍安，徐向峰，等.不稳定性股骨转子间骨折治疗分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：484-485.
[4] 张朝，滕云升，郭永明，等.股骨重建钉治疗股骨不稳定粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（10）：699-700.
[5] 王宗仁，刘长贵，王宝军，等. 股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用[J].中华创伤骨科杂志，2002，4（3）：195-198.
[6] 吴广森，马远征，刘蜀彬，等.FIXION PF 型可膨胀自锁式髓内钉在股骨转子部骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）：839-840.
[7] 陶然，刘瑶，周振宇，等.防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的初步研究[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：191.
[8] 马雪海，张正洲.防旋近端髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨粗隆部骨折临床疗效比较[J].实用临床医药杂志，2010，14（21）：32-33.
[9] 谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（9）：773-774.
[10] 李云峰，刘百伟，陆坚，等.应用ALHP固定股骨粗隆间不稳定性骨折的生物力学研究[J].创伤外科杂志，2009，11（1）：59-62.