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【摘要】 探讨外伤性肝破裂的治疗及其护理方法。外伤性肝破裂应及时诊断和制订合理的治疗方案，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。术后护理是避免患者并发症的关键因素之一。
【关键词】 外伤性肝破裂；诊断；治疗
肝破裂占腹部损伤中15%左右，右叶较左叶多见，病因、病理类型及临床表现与脾破裂极为相似，但肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以病人除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。处理肝破裂的基本原则是彻底清创、确切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肝破裂患者80例，男性52例，女性28例，年龄7-64岁，平均年龄35岁。受伤原因为车祸撞击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤11例，闭合性损伤69例。合并膈肌破裂2例，脾脏破裂7例，右侧肾脏损伤5例，小肠破裂6例，胰腺损伤2例，肋骨骨折17例，血气胸16例，颅脑损伤10例，四肢骨折8例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例。
1.2 临床表现 外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。右下胸部或上腹部外伤史应想到肝破裂的可能，另外，胸部贯通伤常可贯通横膈引起肝损伤，因深呼吸时肝上部可达乳头水平。腹痛剧烈，右上腹持续性剧痛，向右肩背部放射，后为全腹痛，感口渴、恶心或呕吐。腹膜刺激征，腹部压痛明显，肌紧张和反跳痛，以右上腹为明显。内出血或出血性休克，如皮肤黏膜苍白，脉搏增快，血压下降，腹部有移动性浊音等。
1.3 辅助检查 实验室检查可有红细胞减少，血红蛋白降低等。腹部X透视或拍片，可有右膈肌升高、肋骨骨折、气血胸，如合并胃肠道破裂，可见膈下游离气体。腹腔穿刺或灌洗术可抽出不凝固血液。在右下腹或右上腹、左上腹、左下腹四个部位穿刺，可获得80%-100%的阳性结果。抽出不凝血液可以确定诊断。B超和CT等影像学诊断方法对确定诊断有助，可发现液性暗区、肝脏移位、变形、缺损等。必要时可行肝放射性核素扫描和选择性肝动脉造影检查。但是，由于伤情重，往往来不及做这些检查。影像学检查对肝包膜下血肿、肝中心破裂血肿的诊断有确定意义。
1.4 临床护理
1.4.1 体位 给病人取平卧位，可将头及下肢抬高15度，增加回心血量，以利于呼吸，或根据受伤部位选择合适的卧位。保持呼吸道通畅，清除口腔血块，呕吐物等，畅通呼吸给予氧气吸入。
1.4.2 病情观察 建立2-3条静脉通道，配血，使用留置针，一通道输药或遵医嘱给予平衡液，另一通道输血抗休克补充血容量。密切监测生命体征：观察全身局部情况的变化，动态监测脉搏、呼吸、血压、CVP和血氧饱和度及尿量等并记录
1.4.3 术前准备 根据病情手术和麻醉的方式迅速做好相关的术前准备，如抗休克同时做好皮试，备皮和备血及置入尿管等
1.4.4 心理护理 肝破裂的病人多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，应给予心理支持，安慰患者，以减轻和消除患者的恐慌情绪。
1.4.5 术后护理 基本护理术后嘱病人取平卧位6小时，血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，鼓励病人定时咳嗽，防止肺部感染和隔下脓肿。密切监测生命体征，术后每15-30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度和尿量1次，病情稳定后1小时1次，并做好护理记录和记录24小时出入量。若体温过高，则及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内是否有感染情况。若术后血压进行性降低，应注意有无继续出血的可能，并及时告知医生配合处理。术后告知病人暂禁食水，待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，慢慢给予流食和半流食至正常饮食；基础护理：患者术后视病情卧床休息5-15天，可适当增加活动量，但应避免过早离床活动，防止诱发活动性出血，一般可采取半坐卧位，以利于呼吸和胸膜腔引流，减少毒性物质的吸收，防止隔下脓肿。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，定时协助患者翻身和拍背，以防肺部感染和压疮发生；再出血的观察护理：再出血是肝破裂手术最严重的并发症，因此是术后早期观察及护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀、并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500mL/d或2h引流量200mL以上，提示腹腔内有活动性[2]，应立即通知医生尽快配合医生做好处理，另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状；术后疼痛的护理：持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，根据病情及时给予止痛，镇痛泵的护理，按医嘱给予哌替啶、强痛定等止痛药物，并给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者充分休息；胆瘘的护理：观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，发现异常及时与医生联系，并指导患者采取平卧位，禁食，按医嘱使用抗感染和抑制胆汁的药物[2]。
2 结论
肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史，症状和体征及B超，CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此对于肝外伤破裂的患者要早期正确诊断，配合医生治疗，快速恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前配血输血各种准备，术后各种护理，抗失血性休克同时手术治疗，以抢救患者生命，提高治愈率。
参考文献
[1] 张定凤.现代肝脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2003（910）.
[2] 周京高，胡静，王东风.闭合性肝外伤57例诊治体会[J].实用医学杂志，2010，（21）：4041-4042.
【关键词】 外伤性肝破裂；诊断；治疗
肝破裂占腹部损伤中15%左右，右叶较左叶多见，病因、病理类型及临床表现与脾破裂极为相似，但肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以病人除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。处理肝破裂的基本原则是彻底清创、确切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 肝破裂患者80例，男性52例，女性28例，年龄7-64岁，平均年龄35岁。受伤原因为车祸撞击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤11例，闭合性损伤69例。合并膈肌破裂2例，脾脏破裂7例，右侧肾脏损伤5例，小肠破裂6例，胰腺损伤2例，肋骨骨折17例，血气胸16例，颅脑损伤10例，四肢骨折8例，脊柱骨折1例，骨盆骨折2例。
1.2 临床表现 外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。右下胸部或上腹部外伤史应想到肝破裂的可能，另外，胸部贯通伤常可贯通横膈引起肝损伤，因深呼吸时肝上部可达乳头水平。腹痛剧烈，右上腹持续性剧痛，向右肩背部放射，后为全腹痛，感口渴、恶心或呕吐。腹膜刺激征，腹部压痛明显，肌紧张和反跳痛，以右上腹为明显。内出血或出血性休克，如皮肤黏膜苍白，脉搏增快，血压下降，腹部有移动性浊音等。
1.3 辅助检查 实验室检查可有红细胞减少，血红蛋白降低等。腹部X透视或拍片，可有右膈肌升高、肋骨骨折、气血胸，如合并胃肠道破裂，可见膈下游离气体。腹腔穿刺或灌洗术可抽出不凝固血液。在右下腹或右上腹、左上腹、左下腹四个部位穿刺，可获得80%-100%的阳性结果。抽出不凝血液可以确定诊断。B超和CT等影像学诊断方法对确定诊断有助，可发现液性暗区、肝脏移位、变形、缺损等。必要时可行肝放射性核素扫描和选择性肝动脉造影检查。但是，由于伤情重，往往来不及做这些检查。影像学检查对肝包膜下血肿、肝中心破裂血肿的诊断有确定意义。
1.4 临床护理
1.4.1 体位 给病人取平卧位，可将头及下肢抬高15度，增加回心血量，以利于呼吸，或根据受伤部位选择合适的卧位。保持呼吸道通畅，清除口腔血块，呕吐物等，畅通呼吸给予氧气吸入。
1.4.2 病情观察 建立2-3条静脉通道，配血，使用留置针，一通道输药或遵医嘱给予平衡液，另一通道输血抗休克补充血容量。密切监测生命体征：观察全身局部情况的变化，动态监测脉搏、呼吸、血压、CVP和血氧饱和度及尿量等并记录
1.4.3 术前准备 根据病情手术和麻醉的方式迅速做好相关的术前准备，如抗休克同时做好皮试，备皮和备血及置入尿管等
1.4.4 心理护理 肝破裂的病人多在意外情况发生，而且并有内出血，患者多有紧张焦虑的情绪，应给予心理支持，安慰患者，以减轻和消除患者的恐慌情绪。
1.4.5 术后护理 基本护理术后嘱病人取平卧位6小时，血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，鼓励病人定时咳嗽，防止肺部感染和隔下脓肿。密切监测生命体征，术后每15-30分钟观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度和尿量1次，病情稳定后1小时1次，并做好护理记录和记录24小时出入量。若体温过高，则及时查找原因，应考虑膈下或修补残腔内是否有感染情况。若术后血压进行性降低，应注意有无继续出血的可能，并及时告知医生配合处理。术后告知病人暂禁食水，待肠蠕动恢复后，可拔除胃管，慢慢给予流食和半流食至正常饮食；基础护理：患者术后视病情卧床休息5-15天，可适当增加活动量，但应避免过早离床活动，防止诱发活动性出血，一般可采取半坐卧位，以利于呼吸和胸膜腔引流，减少毒性物质的吸收，防止隔下脓肿。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，定时协助患者翻身和拍背，以防肺部感染和压疮发生；再出血的观察护理：再出血是肝破裂手术最严重的并发症，因此是术后早期观察及护理的重点，密切注意伤口渗出情况，有无腹痛、腹胀、并注意患者有无头晕、脉搏增快、血压下降和面色苍白等失血症状。腹腔引流液呈鲜红色，引流量增多，超过500mL/d或2h引流量200mL以上，提示腹腔内有活动性[2]，应立即通知医生尽快配合医生做好处理，另外还需观察患者有无恶心、呕吐、排血便等消化道症状；术后疼痛的护理：持续而剧烈的疼痛会使患者焦虑、失眠，根据病情及时给予止痛，镇痛泵的护理，按医嘱给予哌替啶、强痛定等止痛药物，并给患者创造安静和舒适的环境，以保证患者充分休息；胆瘘的护理：观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，发现异常及时与医生联系，并指导患者采取平卧位，禁食，按医嘱使用抗感染和抑制胆汁的药物[2]。
2 结论
肝外伤是严重危及患者生命的疾病，其诊断主要依靠病史，症状和体征及B超，CT辅助检查和腹腔穿刺等，因此对于肝外伤破裂的患者要早期正确诊断，配合医生治疗，快速恢复体液平衡，在抢救治疗和护理过程中要快速准确做好术前配血输血各种准备，术后各种护理，抗失血性休克同时手术治疗，以抢救患者生命，提高治愈率。
参考文献
[1] 张定凤.现代肝脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2003（910）.
[2] 周京高，胡静，王东风.闭合性肝外伤57例诊治体会[J].实用医学杂志，2010，（21）：4041-4042.