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[摘要] 目的 探讨管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的应用价值。 方法 选择2013年5月～2014年5月间120例食管癌切除术患者，按随机数字表法分为观察组（n=60，行管状胃成形重建食管）及对照组（n=60，行传统全胃代食管吻合术）。对比两组近期疗效，术后3个月及12个月的心肺功能、生活质量。 结果 观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）；观察组术后3个月时生活质量差异无统计学意义（P>0.05），但至12个月，观察组生活质量指标均明显高于对照组（P<0.05）；观察组术后3个月、12个月心肺功能明显高于对照组（P<0.05）。 结论 管状胃成形重建食管可明显降低胸段食管癌切除患者术后并发症，提高及改善其远期心肺功能及生活质量，值得推广。
[关键词] 管状胃；食管癌；心功能；肺功能；生活质量
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0038-03
Analysis of the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma
BIAN Shijun GUO Jun CHEN Minghui
Cardiothoracic Surgery Department， Feicheng People’s Hospital in Shandong Province， Feicheng 271600， China
[Abstract] Objective To explore the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma. Methods All 120 patients with resection of esophageal carcinoma admitted into our hospital from May 2013 to May 2014 were divided into two groups by random number table method. The observation group（n=60） was received esophageal reconstruction by forming gastric tube， while the control group（n=60） was treated with traditional reconstruction of esophagus by whole stomach anastomosis. The recent efficacy， cardiopulmonary function and quality of life 3 months and 12 months after operation of the two groups were compared. Results The occurrence rate of postoperative complications in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）； there was no significant difference in quality of life of the observation group 3 months after operation（P> 0.05）. But 12 months later， quality of life indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）； 3 months and 12 months later， the cardiopulmonary function of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Reconstructing esophagus by forming gastric tube can significantly reduce postoperative complications in patients with resection of thoracic esophageal carcinoma and improve the long-term cardiopulmonary function and quality of life， worthy of promotion.
[Key words] Gastric tube； Esophageal cancer； Cardiac function； Pulmonary function； Quality of life
根治性切除手术是治疗食管癌的主要方案[1]，术中需选择恰当的替代物重建食管，空肠、结肠、胃均为可选部位，其中胃的使用最为常见[2]。既往成型方案多为全胃代食管吻合术，虽操作简单、取材方便，且术后食管血运良好，但亦有明显缺陷：术后胸胃可能扩张，严重影响患者心肺功能，进而影响其生活质量[3]。部分研究指出将胸胃人工制为管状可能有助于避免该问题，本研究旨在探讨管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的应用价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5月～2014年5月间120例胸段食管癌患者，均经造影、CT、病理学诊断方案确诊，纳入标准：无手术禁忌证；肝肾功能正常；预计生存期>3个月；知情同意。按随机数字表法均分为两组。观察组60例，男女比例37∶23，年龄43～78岁，平均（60.8±7.1）岁，术后病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例12∶19∶29，鳞癌、腺癌比例39∶21。对照组60例，男女比例35∶25，年龄42～76岁，平均（61.1±6.5）岁，病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例14∶18∶28，鳞癌、腺癌比例37∶23。两组患者的性别构成、年龄、术后病理分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均在全麻下行根治性食管癌切除术，胸上段患者取左颈、右胸、上腹正中切口，胸中断及下段患者取右胸后外侧切口，游离食管后切除肿瘤并清扫淋巴结。
对照组术中行全胃代食管吻合术，于胸腔中将胃与近端食管做颈部全层吻合或胸膜顶全层吻合。观察组术中行管状胃重建食管，离断胃及胃网膜左动脉，切除胃短动脉、胃右动脉近端分支，保留大部分胃右动脉分支，不处理胃网膜右动脉及静脉，切断大网膜，距胃大弯5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大弯曲线，以闭合器闭合胃壁，于贲门及胃小弯侧离断胃壁，以丝线间断缝合浆肌层，包埋胃小弯侧，制作管状胃，随后采用延长食管黏膜套叠式吻合术吻合食管与管状胃。术后常规放置胃肠减压管及鼻肠营养管。
1.3 观察指标
①统计近期疗效，包括手术时间、术中出血量、ICU监护时间、胃肠减压时间、胃肠减压量、各类并发症出现率。②所有患者持续随访，分别于术后3个月、12个月统计远期心肺功能指标及生活质量指标。其中心肺功能指标包括：肺活量占预计值的百分比（VC）、最大通气量占预计值的百分比（MVV）、心脏射血分数（EF）；生活质量以国内肿瘤患者生活质量评定草案（QLQ-C30）和食管癌专用量表（QLQ-OES 24）为基础，共5大维度，25小项，各条目满分4分，得分越高表示生活质量越好。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以率表示，行χ2检验或Fisher确切概率校验，P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果及近期预后比较
两组手术时间、术中出血量、ICU监护时间、胃肠减压时间、胃肠减压量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较
观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），且观察组反流性食管炎、胸胃综合征及合并多种并发症发生率亦明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组远期预后比较
术后3个月两组生活质量比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组心肺功能明显高于对照组（P<0.01）；术后12个月观察组心肺功能及生活质量评分均明显优于对照组（P<0.01），见表3。
3 讨论
受生活习惯、社会环境变化等因素的影响，食管癌发生率明显上升[4]。目前手术切除食管为该疾病主要治疗方案，但食管联系消化道，术中必须以其他组织重建。胃取材方便、血供良好，且替代食管操作简单，因此常作为食管癌切除术中食管重建原材料。然而胃留置于胸膜腔后，受负压环境、解剖结构变化等影响，极有可能膨胀，进而影响心肺功能，导致患者远期生活质量下降[5]。本文对照组虽在手术效果上与观察组接近，但术后并发症，尤其是反流性食管炎、胸胃综合征等发生率明显更高，且术后12个月时心肺功能及生活质量明显更低，充分提示需要积极解决胸胃扩张对心肺的压迫，与李小兵等[6]报道的数据基本一致。早期有学者建议通过缝缩折叠胸腔胃或行胃大弯带蒂逆行胃管替代方案，但效果亦不理想，我院则以切除胃小管的管状胃代替传统胃重建消化道，结果显示近期及远期预后均明显优于对照组。
管状胃的优势在于其更符合生理解剖要求。一方面管状胃纳入食管床，并直接包埋于后纵膈，失去扩张的解剖基础，故不会渐进性地侵占心肺活动空间，因而对呼吸及循环系统的影响较轻；同时管状胃直径接近食管，食物蠕动较快，故滞留时间较短[7]，不会引发胃潴留、胸胃综合征等并发症；切除多余胃组织，还有助于抑制管状胃胃酸分泌[8]，对预防反流性食管炎有积极意义。
管状胃能够充当食管替代物，也有充分的生理基础。首先，胃动脉血运丰富，黏膜下层血管网广泛，即便制作管状胃时切除胃小弯，仅保留胃网膜右血管，但依靠肌层内的血管网，其血运依然较为充分；其次，胃延展性极佳，胃壁组织厚度及弹性均较好，加之成形为管状后长度提升，且本研究多行经食管床原位移植，径路较短，故胃及吻合口张力也较小，有助于降低吻合口瘘出现率[9]。最后，过多胃体组织被切除，管状胃单位体积血流量将增加，有助于进一步改善血运，保证术后愈合。
本研究首先证实，先制作管状胃再行食管替代并不会明显增加手术难度、降低术后近期愈合效果，同时还表明观察组反流性食管炎及胸胃综合征出现率明显更低，符合上述推断，且与廖泽飞等[10]的研究结论基本一致。然而考虑到食管切除术尚难以明显提升患者5年生存率，而肿瘤患者生命最后阶段多伴随严重的生理不适，故有必要探讨不同措施重建食管后患者的远期生存质量。
研究指出食管癌患者术后生活质量主要受术后并发症情况影响，患者常因疼痛、呼吸功能下降、消化道并发症等导致生活质量下降[11]。本研究显示，在术后3个月，两组心肺功能已出现明显差异，但生活质量却基本一致，可能是因为此阶段切口疼痛较为严重，无论行何种食管重建方案，疼痛均可能影响通气功能，且此阶段呼吸道分泌物较多、肺泡膜水肿严重，胃肠功能尚未恢复至理想状况，故心肺功能尚未成为生活质量的主要影响因素，所有患者均因手术创伤等因素呈现生活质量较差状态。至术后12个月，上述手术因素基本消失，对照组胃扩张所致不良反应也已有明显表现，故此时观察组心肺功能与生活质量均优于对照组，提示行管状胃重建方案，有助于提升患者远期生活质量，上述结论与刘兰波等[12-15]报道的综合分析结果大体一致。 综上所示，管状胃成形重建食管可避免胸腔胃膨胀所致各种负面事件，有助于减少食管癌切除术后并发症，提升患者远期心肺功能及生活质量，值得推广。
[参考文献]
[1] 师晓天，许冰，张新华，等. 食管癌切除管状胃重建术后吻合口瘘的预防策略[J]. 中华胃肠外科杂志，2014，17（9）：941-942.
[2] 方忠民，蓝斌，朱天翔，等. 食管癌切除术颈部吻合中管状胃制作及器械吻合的改进[J]. 广东医学，2014，35（22）：3505-3506.
[3] 李在山，张海平，张铸，等. 管状胃在食管癌切除食管胃胸内吻合术中的应用[J]. 山东医药，2012，52（48）：82-83.
[4] 董新伟. 食管、管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄和反流的效果[J]. 中国老年学杂志，2014，34（12）：3472-3473.
[5] 周天骏，敖翔，李钰泉，等. 管状胃在食管癌根治术中的应用及意义[J]. 中华实验外科杂志，2013，30（5）：1057-1059.
[6] 李小兵，师晓天，冯瑞庆，等. 管状胃对老年食管癌三切口术后相关并发症的影响[J]. 中国老年学杂志，2013， 33（16）：3993-3994.
[7] 周钢，邢宇彤，乔峰，等. 管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J]. 局解手术学杂志，2013，22（1）：50-52.
[8] 孙超，石维平，束余声，等. 管状胃在食管癌切除术颈部吻合中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：148-150.
[9] 王冠华，叶晓锋，曹建桥，等. 管状胃术式在食管癌切除颈吻合术中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2014，36（12）：1377-1379.
[10] 廖泽飞，马良赟，林勇龙，等. 管状胃代食管与传统食管癌手术后肺部并发症的对比研究[J]. 临床肺科杂志，2013，18（2）：201-202.
[11] 温丰标，赵松，杨洋，等. 管状胃替代食管对食管癌术后左下肺不张的影响[J]. 中国老年学杂志，2013，33（7）：1555-1556.
[12] 刘兰波，齐海，郑实谊，等. 管状胃与全胃相比较行消化道重建的Meta分析[J]. 中国组织工程研究，2015， 19（2）：316-321.
[13] 刘威，梁建华，曾嘉航，等. 管状胃代食管术治疗小儿复杂型食管瘢痕性狭窄的初步研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（9）：954-956.
[14] 许建华. 管状胃代食管在食管癌切除术中的应用研究[J].山西医药杂志，2015，44（2）：178-179.
[15] 王伟，宋伟安，尚立群，等. 管状胃经主动脉弓后行食管胃胸内吻合术在食管癌患者中的应用[J]. 武汉大学学报（医学版），2014，35（6）：945-947.
（收稿日期：2015-05-18）
[关键词] 管状胃；食管癌；心功能；肺功能；生活质量
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0038-03
Analysis of the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma
BIAN Shijun GUO Jun CHEN Minghui
Cardiothoracic Surgery Department， Feicheng People’s Hospital in Shandong Province， Feicheng 271600， China
[Abstract] Objective To explore the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma. Methods All 120 patients with resection of esophageal carcinoma admitted into our hospital from May 2013 to May 2014 were divided into two groups by random number table method. The observation group（n=60） was received esophageal reconstruction by forming gastric tube， while the control group（n=60） was treated with traditional reconstruction of esophagus by whole stomach anastomosis. The recent efficacy， cardiopulmonary function and quality of life 3 months and 12 months after operation of the two groups were compared. Results The occurrence rate of postoperative complications in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）； there was no significant difference in quality of life of the observation group 3 months after operation（P> 0.05）. But 12 months later， quality of life indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）； 3 months and 12 months later， the cardiopulmonary function of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Reconstructing esophagus by forming gastric tube can significantly reduce postoperative complications in patients with resection of thoracic esophageal carcinoma and improve the long-term cardiopulmonary function and quality of life， worthy of promotion.
[Key words] Gastric tube； Esophageal cancer； Cardiac function； Pulmonary function； Quality of life
根治性切除手术是治疗食管癌的主要方案[1]，术中需选择恰当的替代物重建食管，空肠、结肠、胃均为可选部位，其中胃的使用最为常见[2]。既往成型方案多为全胃代食管吻合术，虽操作简单、取材方便，且术后食管血运良好，但亦有明显缺陷：术后胸胃可能扩张，严重影响患者心肺功能，进而影响其生活质量[3]。部分研究指出将胸胃人工制为管状可能有助于避免该问题，本研究旨在探讨管状胃成形重建食管在胸段食管癌切除术中的应用价值，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年5月～2014年5月间120例胸段食管癌患者，均经造影、CT、病理学诊断方案确诊，纳入标准：无手术禁忌证；肝肾功能正常；预计生存期>3个月；知情同意。按随机数字表法均分为两组。观察组60例，男女比例37∶23，年龄43～78岁，平均（60.8±7.1）岁，术后病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例12∶19∶29，鳞癌、腺癌比例39∶21。对照组60例，男女比例35∶25，年龄42～76岁，平均（61.1±6.5）岁，病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例14∶18∶28，鳞癌、腺癌比例37∶23。两组患者的性别构成、年龄、术后病理分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
所有患者均在全麻下行根治性食管癌切除术，胸上段患者取左颈、右胸、上腹正中切口，胸中断及下段患者取右胸后外侧切口，游离食管后切除肿瘤并清扫淋巴结。
对照组术中行全胃代食管吻合术，于胸腔中将胃与近端食管做颈部全层吻合或胸膜顶全层吻合。观察组术中行管状胃重建食管，离断胃及胃网膜左动脉，切除胃短动脉、胃右动脉近端分支，保留大部分胃右动脉分支，不处理胃网膜右动脉及静脉，切断大网膜，距胃大弯5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大弯曲线，以闭合器闭合胃壁，于贲门及胃小弯侧离断胃壁，以丝线间断缝合浆肌层，包埋胃小弯侧，制作管状胃，随后采用延长食管黏膜套叠式吻合术吻合食管与管状胃。术后常规放置胃肠减压管及鼻肠营养管。
1.3 观察指标
①统计近期疗效，包括手术时间、术中出血量、ICU监护时间、胃肠减压时间、胃肠减压量、各类并发症出现率。②所有患者持续随访，分别于术后3个月、12个月统计远期心肺功能指标及生活质量指标。其中心肺功能指标包括：肺活量占预计值的百分比（VC）、最大通气量占预计值的百分比（MVV）、心脏射血分数（EF）；生活质量以国内肿瘤患者生活质量评定草案（QLQ-C30）和食管癌专用量表（QLQ-OES 24）为基础，共5大维度，25小项，各条目满分4分，得分越高表示生活质量越好。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以率表示，行χ2检验或Fisher确切概率校验，P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术效果及近期预后比较
两组手术时间、术中出血量、ICU监护时间、胃肠减压时间、胃肠减压量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生率比较
观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），且观察组反流性食管炎、胸胃综合征及合并多种并发症发生率亦明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组远期预后比较
术后3个月两组生活质量比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组心肺功能明显高于对照组（P<0.01）；术后12个月观察组心肺功能及生活质量评分均明显优于对照组（P<0.01），见表3。
3 讨论
受生活习惯、社会环境变化等因素的影响，食管癌发生率明显上升[4]。目前手术切除食管为该疾病主要治疗方案，但食管联系消化道，术中必须以其他组织重建。胃取材方便、血供良好，且替代食管操作简单，因此常作为食管癌切除术中食管重建原材料。然而胃留置于胸膜腔后，受负压环境、解剖结构变化等影响，极有可能膨胀，进而影响心肺功能，导致患者远期生活质量下降[5]。本文对照组虽在手术效果上与观察组接近，但术后并发症，尤其是反流性食管炎、胸胃综合征等发生率明显更高，且术后12个月时心肺功能及生活质量明显更低，充分提示需要积极解决胸胃扩张对心肺的压迫，与李小兵等[6]报道的数据基本一致。早期有学者建议通过缝缩折叠胸腔胃或行胃大弯带蒂逆行胃管替代方案，但效果亦不理想，我院则以切除胃小管的管状胃代替传统胃重建消化道，结果显示近期及远期预后均明显优于对照组。
管状胃的优势在于其更符合生理解剖要求。一方面管状胃纳入食管床，并直接包埋于后纵膈，失去扩张的解剖基础，故不会渐进性地侵占心肺活动空间，因而对呼吸及循环系统的影响较轻；同时管状胃直径接近食管，食物蠕动较快，故滞留时间较短[7]，不会引发胃潴留、胸胃综合征等并发症；切除多余胃组织，还有助于抑制管状胃胃酸分泌[8]，对预防反流性食管炎有积极意义。
管状胃能够充当食管替代物，也有充分的生理基础。首先，胃动脉血运丰富，黏膜下层血管网广泛，即便制作管状胃时切除胃小弯，仅保留胃网膜右血管，但依靠肌层内的血管网，其血运依然较为充分；其次，胃延展性极佳，胃壁组织厚度及弹性均较好，加之成形为管状后长度提升，且本研究多行经食管床原位移植，径路较短，故胃及吻合口张力也较小，有助于降低吻合口瘘出现率[9]。最后，过多胃体组织被切除，管状胃单位体积血流量将增加，有助于进一步改善血运，保证术后愈合。
本研究首先证实，先制作管状胃再行食管替代并不会明显增加手术难度、降低术后近期愈合效果，同时还表明观察组反流性食管炎及胸胃综合征出现率明显更低，符合上述推断，且与廖泽飞等[10]的研究结论基本一致。然而考虑到食管切除术尚难以明显提升患者5年生存率，而肿瘤患者生命最后阶段多伴随严重的生理不适，故有必要探讨不同措施重建食管后患者的远期生存质量。
研究指出食管癌患者术后生活质量主要受术后并发症情况影响，患者常因疼痛、呼吸功能下降、消化道并发症等导致生活质量下降[11]。本研究显示，在术后3个月，两组心肺功能已出现明显差异，但生活质量却基本一致，可能是因为此阶段切口疼痛较为严重，无论行何种食管重建方案，疼痛均可能影响通气功能，且此阶段呼吸道分泌物较多、肺泡膜水肿严重，胃肠功能尚未恢复至理想状况，故心肺功能尚未成为生活质量的主要影响因素，所有患者均因手术创伤等因素呈现生活质量较差状态。至术后12个月，上述手术因素基本消失，对照组胃扩张所致不良反应也已有明显表现，故此时观察组心肺功能与生活质量均优于对照组，提示行管状胃重建方案，有助于提升患者远期生活质量，上述结论与刘兰波等[12-15]报道的综合分析结果大体一致。 综上所示，管状胃成形重建食管可避免胸腔胃膨胀所致各种负面事件，有助于减少食管癌切除术后并发症，提升患者远期心肺功能及生活质量，值得推广。
[参考文献]
[1] 师晓天，许冰，张新华，等. 食管癌切除管状胃重建术后吻合口瘘的预防策略[J]. 中华胃肠外科杂志，2014，17（9）：941-942.
[2] 方忠民，蓝斌，朱天翔，等. 食管癌切除术颈部吻合中管状胃制作及器械吻合的改进[J]. 广东医学，2014，35（22）：3505-3506.
[3] 李在山，张海平，张铸，等. 管状胃在食管癌切除食管胃胸内吻合术中的应用[J]. 山东医药，2012，52（48）：82-83.
[4] 董新伟. 食管、管状胃侧侧吻合预防食管癌术后吻合口狭窄和反流的效果[J]. 中国老年学杂志，2014，34（12）：3472-3473.
[5] 周天骏，敖翔，李钰泉，等. 管状胃在食管癌根治术中的应用及意义[J]. 中华实验外科杂志，2013，30（5）：1057-1059.
[6] 李小兵，师晓天，冯瑞庆，等. 管状胃对老年食管癌三切口术后相关并发症的影响[J]. 中国老年学杂志，2013， 33（16）：3993-3994.
[7] 周钢，邢宇彤，乔峰，等. 管状胃替代食管对食管癌术后胃动力学的影响[J]. 局解手术学杂志，2013，22（1）：50-52.
[8] 孙超，石维平，束余声，等. 管状胃在食管癌切除术颈部吻合中的应用[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：148-150.
[9] 王冠华，叶晓锋，曹建桥，等. 管状胃术式在食管癌切除颈吻合术中的应用[J]. 宁夏医科大学学报，2014，36（12）：1377-1379.
[10] 廖泽飞，马良赟，林勇龙，等. 管状胃代食管与传统食管癌手术后肺部并发症的对比研究[J]. 临床肺科杂志，2013，18（2）：201-202.
[11] 温丰标，赵松，杨洋，等. 管状胃替代食管对食管癌术后左下肺不张的影响[J]. 中国老年学杂志，2013，33（7）：1555-1556.
[12] 刘兰波，齐海，郑实谊，等. 管状胃与全胃相比较行消化道重建的Meta分析[J]. 中国组织工程研究，2015， 19（2）：316-321.
[13] 刘威，梁建华，曾嘉航，等. 管状胃代食管术治疗小儿复杂型食管瘢痕性狭窄的初步研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（9）：954-956.
[14] 许建华. 管状胃代食管在食管癌切除术中的应用研究[J].山西医药杂志，2015，44（2）：178-179.
[15] 王伟，宋伟安，尚立群，等. 管状胃经主动脉弓后行食管胃胸内吻合术在食管癌患者中的应用[J]. 武汉大学学报（医学版），2014，35（6）：945-947.
（收稿日期：2015-05-18）