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[摘要] 目的 探讨小型钛板坚固内固定加颅颌牵引治疗下颌骨单发性骨折的临床效果。方法比较分析69例单发性下颌骨折患者的治疗过程和情况，其中治疗组37例采用小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术，对照组 32例单纯采用小型钛板坚固内固定。结果两组患者术后4周张口度均大于37mm，X线复查下颌骨愈合情况良好，均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成。治疗组出现2例咬合关系不良，占5.4％；对照组出现8例咬合关系不良，占25.0％，两组比较具有显著性差异(P<0.05)。结论下颌骨单发性骨折的小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术疗效显著，避免了颌间结扎，对颞下颌关节功能影响小，减少了术后咬合关系不良的并发症的发生。
关键词：下颌骨骨折坚固内固定小型钛板颅颌牵引
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0056-02
下颌骨占据面下1/3部及兩侧面中1/3部的一部分，面积大，位置突出，骨折发生率高。下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关，如正中联合部、颏孔区、下颌角区及髁状突颈部等为骨折好发部位[1]。 钛板坚强内固定术是近年来口腔颌面部骨折治疗中逐步发展起来的一种新技术，因钛板具有良好的生物相容性，耐腐蚀性高，可长期保留于体内[2]，国内外应用十分广泛，技术也日趋成熟。但是小型钛板加单层皮质螺钉固定并非是真正的坚固内固定，其固定局部的稳定性不足，导致术后咬合关系不良为最常见的并发症[3-4]。随着钛板内固定术在颌骨骨折治疗中的广泛应用，其手术并发症逐渐引起人们的重视。笔者于2006年1月至 2010 年12月对37例单发性下颌骨折患者用小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
69例单发性下颌骨折者，年龄l6-58岁；男53例，女16例。均通过X线摄片，CT扫描确诊。术前无稳定咬合关系、陈旧性骨折、多发性下颌骨折和髁状突骨折。新鲜骨折在伤后12h内或 l周肿胀消退期手术。骨折部位：颏部27处，下颌体23处，下颌角 19处。随机分为治疗组37例、对照组32例。
1.2材料
采用西安中邦钛生物材料有限公司生产的纯钛小型钛板，钛钉，辅助工具，小型钛板厚度 lmm，螺钉直径 2.0mm，长7.0mm。颅颌弹力绷带。
1.3治疗方法
术前常规体格检查和 X线片检查，以确定骨折情况及术式。治疗组37例行小型钛板坚固内固定后配合颅颌牵引复位，对照组32例单纯采用小型钛板坚固内固定复位。在局麻或经鼻气管插管全身麻醉下进行复位固定。切口为口内切口，其中下颌体部和颏部骨折可采用前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼颌韧带一磨牙后区一前庭沟切口，正确的咬颌关系的恢复是下颌骨骨折正确复位的标志。正确复位后作颌间结扎暂时固定，然后行内固定，即骨折线上平行固定两个小型钛板，以单层皮质螺钉固定。固定后拆除颌间结扎，治疗组配合颅颌弹力绷带牵引1个月，第1 周内颅颌牵引全天配戴，第 2-4周只在睡眠时配戴。术后第1天进半流食，术后第 3天进软食。两组患者均早期咬合及张口训练。
1.4疗效评定
术后 1、3、6个月时复查，包括伤口愈合情况及下颌骨骨折复位固定愈合情况，术前、术后咬合关系及开口度的对比观察。张口度≥37mm为正常[5]。X线检查：常规拍摄下颌骨正侧位片和曲面断层片。
1.5统计学方法
采用 SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
2结 果
两组患者术后伤口均无感染，术后4周张口度均大于37mm，术后 1、3、6个月时作X线复查，下颌骨愈合情况良好，均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成。治疗组出现 2例咬合关系不良占 5.4％，对照组出现8例咬合关系不良占 25.0％，两组比较差异具有显著性(P<0.05)。
3讨 论
颌面部位于人体的暴露部位，创伤是该部位的常见病。椐统计，下颌骨骨折的好发部位依次为颏部、体部颏孔区、下颌角区、髁状突等部位，这与下颌骨的解剖和力学特点相符，受伤原因主要为交通事故、工伤事故等[6-7]。随着骨折固定材料和治疗方法的研究，下颌骨骨折的治疗发生了很大变化，应用小型钛板固定下颌骨骨折能够实现骨折固定的正确复位，充分体现生物力学原则，既安全又有效，还易于操作。在本研究中的两组患者，术后下颌骨均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成，也证实小型钛板的固定是可靠的。该技术通过口内进路完成固定，操作简便又可避免口外切口引起的手术疤痕及面神经损伤的风险，不影响美观，还避免了颌间结扎给患者带来诸多的并发症：口腔卫生差，不能进食，语言社交不便，固定后张口受限，骨折段发生旋转导致咬合关系不良等缺点[3-4]。但是实际上，小夹板固定并非是真正的坚固内固定，通常用的小型钛板具有一定的可塑性，而且是单层皮质螺钉固定，术后即刻功能负载时骨折线的稳定性不足。下颌在功能负载时，骨折线两侧的骨断端间产生包括沿着颊舌方向的扭转运动和沿着下颌骨长轴方向的弯曲运动的复合性运动。而且，下颌骨不同部位骨折的骨折线上负载分布传导也不同，导致骨断端间相对移位扭转及弯曲因素组成间也存在很大的差异。受强大咀嚼肌的牵拉，内固定的局部会变形、移位，故原已于手术中正确复位的咬颌关系也会随之错位。术后咬合关系不良是该技术最常见的并发症。本研究中的对照组出现咬合关系不良的占25.0％，也与以往研究的结论一致。下颌骨骨折的治疗，关键在于重建正常的咬合关系，以恢复下颌骨原有的正常功能。小型钛板坚固内固定后配合颅颌牵引复位，具有持续地牵引力，抵消作用于下颌骨的不良负载，并可动态地调整咬合关系，再配合主动的咬合运动，能进一步微调咬合关系，可使下颌骨折在良好的咬合位置上愈合，对骨折后的功能恢复有可靠的保证。本文治疗组出现咬合关系 5.4％，对照组为25.0％，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时颅颌牵引可早期咬合及张口训练，对颞下颌关节功能影响小，治疗组患者术后均未出现张口受限。骨折愈合过程中，早期骨痂无强度，6-21d骨痂强度逐渐增高，21～30d开始下降，30d后又开始逐渐上升；小型钛板固定下颌骨骨折为主要为间接骨愈合，但相对于典型的间接骨愈合，其外骨痂较小，愈合强度较大，骨愈合速度比较快，术后4周时外骨痂内已完全成为骨性骨痂。故术后颅颌弹力绷带牵引1个月，术后1周内颅颌牵引全天配戴，第2-4周只在睡眠时配戴。这有助于骨折断端的稳定，不易产生内固定局部变形、移位，也不影响口腔卫生、进食及社交。
本研究表明，钛板坚强内固定术的优点很多：钛板质量轻，尺码厚度薄，具有良好的骨相容性，不存在排异，对机体无刺激性，无致敏性，无致癌性，无致畸性，硬度和抗弯强度良好，易弯制成型，耐腐蚀性强[8]，术后不用二次手术取出，可在体内长期存留，避免了患者二次手术痛苦和经济负担[9]。钛板坚强内固定术后必须恢复正常的咬合关系。下颌骨单发性骨折的小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术易于操作，疗效显著，避免了颌间结扎，对颞下颌关节功能影响小，减少了术后咬合关系不良的并发症的发生，值得深入研究和推广应用。
参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:183.
[2] 赵如权,黄水明.坚强内固定技术在颌面骨骨折的临床应用[J].口腔颌面外科杂志,2002,12(2):176-177．
[3] 刘彦普.雷德林.下颌骨骨折的坚固内固定治疗[J].实用口腔医学杂志,2000, l6(5):4l2-414．
[4] 李志刚.不同固定方法对下颌骨骨折治疗效果的比较[J].现代口腔医学杂志,2003,l7(3):230-232．
[5] 张震康.颢下颌关节病[M].北京:人民卫生出版社,1987:135.
[6] 杨晨,何黎升,赵晋龙.下颌骨骨折174例临床治疗分析[J].中国美容医学, 2006,15(3):287-289．
[7] 张建设,李晨军,郑维银,等.下颌骨骨折诊治的临床探讨[J].实用口腔医学杂志,2001,17(3):209．
[8] Taber N M,A1 Jabab AS．Galvanic corrosion behavior of implant SU- prastructure dental alloys[J].Dent Mater,2003,19(1):54-59．
[9] 跳咏芳,孟今秋,通长平.下颌骨骨折钛板内固定临床总结[J].口腔颌面外科杂志,2003,13(3):266．
关键词：下颌骨骨折坚固内固定小型钛板颅颌牵引
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0056-02
下颌骨占据面下1/3部及兩侧面中1/3部的一部分，面积大，位置突出，骨折发生率高。下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关，如正中联合部、颏孔区、下颌角区及髁状突颈部等为骨折好发部位[1]。 钛板坚强内固定术是近年来口腔颌面部骨折治疗中逐步发展起来的一种新技术，因钛板具有良好的生物相容性，耐腐蚀性高，可长期保留于体内[2]，国内外应用十分广泛，技术也日趋成熟。但是小型钛板加单层皮质螺钉固定并非是真正的坚固内固定，其固定局部的稳定性不足，导致术后咬合关系不良为最常见的并发症[3-4]。随着钛板内固定术在颌骨骨折治疗中的广泛应用，其手术并发症逐渐引起人们的重视。笔者于2006年1月至 2010 年12月对37例单发性下颌骨折患者用小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
69例单发性下颌骨折者，年龄l6-58岁；男53例，女16例。均通过X线摄片，CT扫描确诊。术前无稳定咬合关系、陈旧性骨折、多发性下颌骨折和髁状突骨折。新鲜骨折在伤后12h内或 l周肿胀消退期手术。骨折部位：颏部27处，下颌体23处，下颌角 19处。随机分为治疗组37例、对照组32例。
1.2材料
采用西安中邦钛生物材料有限公司生产的纯钛小型钛板，钛钉，辅助工具，小型钛板厚度 lmm，螺钉直径 2.0mm，长7.0mm。颅颌弹力绷带。
1.3治疗方法
术前常规体格检查和 X线片检查，以确定骨折情况及术式。治疗组37例行小型钛板坚固内固定后配合颅颌牵引复位，对照组32例单纯采用小型钛板坚固内固定复位。在局麻或经鼻气管插管全身麻醉下进行复位固定。切口为口内切口，其中下颌体部和颏部骨折可采用前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼颌韧带一磨牙后区一前庭沟切口，正确的咬颌关系的恢复是下颌骨骨折正确复位的标志。正确复位后作颌间结扎暂时固定，然后行内固定，即骨折线上平行固定两个小型钛板，以单层皮质螺钉固定。固定后拆除颌间结扎，治疗组配合颅颌弹力绷带牵引1个月，第1 周内颅颌牵引全天配戴，第 2-4周只在睡眠时配戴。术后第1天进半流食，术后第 3天进软食。两组患者均早期咬合及张口训练。
1.4疗效评定
术后 1、3、6个月时复查，包括伤口愈合情况及下颌骨骨折复位固定愈合情况，术前、术后咬合关系及开口度的对比观察。张口度≥37mm为正常[5]。X线检查：常规拍摄下颌骨正侧位片和曲面断层片。
1.5统计学方法
采用 SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
2结 果
两组患者术后伤口均无感染，术后4周张口度均大于37mm，术后 1、3、6个月时作X线复查，下颌骨愈合情况良好，均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成。治疗组出现 2例咬合关系不良占 5.4％，对照组出现8例咬合关系不良占 25.0％，两组比较差异具有显著性(P<0.05)。
3讨 论
颌面部位于人体的暴露部位，创伤是该部位的常见病。椐统计，下颌骨骨折的好发部位依次为颏部、体部颏孔区、下颌角区、髁状突等部位，这与下颌骨的解剖和力学特点相符，受伤原因主要为交通事故、工伤事故等[6-7]。随着骨折固定材料和治疗方法的研究，下颌骨骨折的治疗发生了很大变化，应用小型钛板固定下颌骨骨折能够实现骨折固定的正确复位，充分体现生物力学原则，既安全又有效，还易于操作。在本研究中的两组患者，术后下颌骨均未见错位愈合、骨愈合不良和假关节形成，也证实小型钛板的固定是可靠的。该技术通过口内进路完成固定，操作简便又可避免口外切口引起的手术疤痕及面神经损伤的风险，不影响美观，还避免了颌间结扎给患者带来诸多的并发症：口腔卫生差，不能进食，语言社交不便，固定后张口受限，骨折段发生旋转导致咬合关系不良等缺点[3-4]。但是实际上，小夹板固定并非是真正的坚固内固定，通常用的小型钛板具有一定的可塑性，而且是单层皮质螺钉固定，术后即刻功能负载时骨折线的稳定性不足。下颌在功能负载时，骨折线两侧的骨断端间产生包括沿着颊舌方向的扭转运动和沿着下颌骨长轴方向的弯曲运动的复合性运动。而且，下颌骨不同部位骨折的骨折线上负载分布传导也不同，导致骨断端间相对移位扭转及弯曲因素组成间也存在很大的差异。受强大咀嚼肌的牵拉，内固定的局部会变形、移位，故原已于手术中正确复位的咬颌关系也会随之错位。术后咬合关系不良是该技术最常见的并发症。本研究中的对照组出现咬合关系不良的占25.0％，也与以往研究的结论一致。下颌骨骨折的治疗，关键在于重建正常的咬合关系，以恢复下颌骨原有的正常功能。小型钛板坚固内固定后配合颅颌牵引复位，具有持续地牵引力，抵消作用于下颌骨的不良负载，并可动态地调整咬合关系，再配合主动的咬合运动，能进一步微调咬合关系，可使下颌骨折在良好的咬合位置上愈合，对骨折后的功能恢复有可靠的保证。本文治疗组出现咬合关系 5.4％，对照组为25.0％，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时颅颌牵引可早期咬合及张口训练，对颞下颌关节功能影响小，治疗组患者术后均未出现张口受限。骨折愈合过程中，早期骨痂无强度，6-21d骨痂强度逐渐增高，21～30d开始下降，30d后又开始逐渐上升；小型钛板固定下颌骨骨折为主要为间接骨愈合，但相对于典型的间接骨愈合，其外骨痂较小，愈合强度较大，骨愈合速度比较快，术后4周时外骨痂内已完全成为骨性骨痂。故术后颅颌弹力绷带牵引1个月，术后1周内颅颌牵引全天配戴，第2-4周只在睡眠时配戴。这有助于骨折断端的稳定，不易产生内固定局部变形、移位，也不影响口腔卫生、进食及社交。
本研究表明，钛板坚强内固定术的优点很多：钛板质量轻，尺码厚度薄，具有良好的骨相容性，不存在排异，对机体无刺激性，无致敏性，无致癌性，无致畸性，硬度和抗弯强度良好，易弯制成型，耐腐蚀性强[8]，术后不用二次手术取出，可在体内长期存留，避免了患者二次手术痛苦和经济负担[9]。钛板坚强内固定术后必须恢复正常的咬合关系。下颌骨单发性骨折的小型钛板坚固内固定加颅颌牵引复位技术易于操作，疗效显著，避免了颌间结扎，对颞下颌关节功能影响小，减少了术后咬合关系不良的并发症的发生，值得深入研究和推广应用。
参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:183.
[2] 赵如权,黄水明.坚强内固定技术在颌面骨骨折的临床应用[J].口腔颌面外科杂志,2002,12(2):176-177．
[3] 刘彦普.雷德林.下颌骨骨折的坚固内固定治疗[J].实用口腔医学杂志,2000, l6(5):4l2-414．
[4] 李志刚.不同固定方法对下颌骨骨折治疗效果的比较[J].现代口腔医学杂志,2003,l7(3):230-232．
[5] 张震康.颢下颌关节病[M].北京:人民卫生出版社,1987:135.
[6] 杨晨,何黎升,赵晋龙.下颌骨骨折174例临床治疗分析[J].中国美容医学, 2006,15(3):287-289．
[7] 张建设,李晨军,郑维银,等.下颌骨骨折诊治的临床探讨[J].实用口腔医学杂志,2001,17(3):209．
[8] Taber N M,A1 Jabab AS．Galvanic corrosion behavior of implant SU- prastructure dental alloys[J].Dent Mater,2003,19(1):54-59．
[9] 跳咏芳,孟今秋,通长平.下颌骨骨折钛板内固定临床总结[J].口腔颌面外科杂志,2003,13(3):266．