受访专家

　　窦克非
　　主任医师，博士研究生导师，现任中国医学科学院阜外医院内科管委会副主任，冠心病中心副主任，冠心病五病区主任，医务处副处长。学术团体兼职包括中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科分会青年医师工作委员会副主任委员、美国心脏病学院（ACC）会员、美国心血管造影和介入学院（SCAI）会员。
　　从事冠心病的临床诊断、介入治疗及基础相关工作与研究20余年，积累了丰富的临床经验及科研经历。完成冠状动脉介入诊断及治疗手术超过20000例。是中国获“Hybrid CTO 带教专家”认证的介入术者，多次作为第一术者在美国经导管心血管治疗年会（TCT）、欧洲心血管介入大会（EuroPCR）、中国介入心脏病学大会（CIT）等国际会议进行高难度手术示教演示。
　　门诊时间：周一全天、周四上午
　　有这样一位患者，他曾经因病情距离死亡仅差那么1毫米，而他却毫不知情，险些错过最佳治疗时间。令人意想不到的是，这种悄无声息的疾病其实便是大家众所周知的冠心病。
　　2019年5月，王先生在例行会议上发言时，突然觉得嗓子发紧，起初他并没有放在心上，认为只是普通的上火或是受凉，喝了几杯热水后便不再关心嗓子。但在此之后，王先生渐渐发现嗓子附近的疼痛发生得愈发频繁，前往医院做了X线摄片并检查了喉部，也没有发现什么问题。但他的症状却越来越严重，嗓子疼、浑身冒汗也变得常见，到了凌晨时嗓子疼痛就会变得难忍，并且向心脏位置发散，要过半个小时才稍微有所缓解。这下王先生慌神了，立即挂了心脏科的号，前往医院检查心脏情况。中国医学科学院阜外医院冠心病中心窦主任在进行了问诊后，立马就将他留了下来，告诉他是心脏血管堵了，需要马上做冠脉造影。造影结果显示，王先生在心脏的前降支和左主干的地方出现了90%的狭窄，相当于仅剩下1根头发丝直径的缝隙供血液通过！前降支和左主干之于人体就有如长江和黄河之于中原大地一般，是两条非常重要的主干道，一旦前降支和左主干出现堵塞，后果便非常严重。

“悄然而至”的冠心病更危险

　　冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。当血管受到微小的损伤时，血管壁上便会有种被称为斑块的沉积开始形成，这些斑块通常会出现在血管的分叉点上。随着细胞、脂肪、纤维物质和其他沉积物的持续增加，斑块会逐渐变厚、变硬，从而限制了血管管腔，减少了流向组织的血流，造成了局部缺血，而这个动脉内壁上沉积物的积累被称为动脉粥样硬化。导致动脉粥样硬化出现并发展的主要危险因素便是脂代谢异常，血液中的脂蛋白指數异常高或者失调，尤其是血液中含有高水平的含胆固醇的低密度脂蛋白。冠状动脉疾病的一般早期症状是扩散至胸部的心绞痛，这种疼痛是心脏周围收缩或疼痛的感觉，可能扩展到左臂或右肩，通常是劳累所致，因此，在日常的关注下，冠心病带来的不适感较容易被人所发现，但却是大家所不熟悉的“悄然而至”的冠心病差点要了王先生的命。
　　“悄然而至”的冠心病导致的心绞痛可以分为两大类，其一是患者通常活动耐受量很低，心绞痛发生时并未有剧烈运动，若运动后则疼痛加剧。另一种患者则是在日常活动时并不会受较大影响，反而是安静时会出现问题，症状以痉挛为主。前者是因为患有极为严重的血管狭窄，在没进行运动的情况下就会发作，后者则是患有相对严重的血管狭窄并因痉挛、血栓等因素，在运动时并没有发生异常，待到安静时反而会发作。两者都并没有给人预先的提示或发病信号，无法从医学角度清晰地提前判断出具体是什么原因造成，因此，我们将此类心绞痛称为安静时的心绞痛。但可以明确的是，安静时的心绞痛往往与劳累因素无关。心绞痛发作时，在疼痛的刺激下，交感张力增高，血压和心率会出现明显的变化。窦主任提醒大家，平常胸闷难受时，可以用家用血压仪器进行血压的测量，若血压未发生明显的变化，则意味着疼痛等症状未刺激到心血管系统，促使心血管系统做出反应，一般可以不用太过担心。
　　王先生所遇到的安静时的心绞痛与一般情况下运动后的心绞痛有着明显的不同。运动后的心绞痛更多意义上是身体所给出的一个危险信号，告诉大家冠心病的发作，让人们有准备的时间和余地。因副交感神经在凌晨熟睡时是较活跃的，冠状动脉倾向于收缩状态，当血管处于严重的狭窄状态时，安静时的心绞痛便经常会发作于凌晨，让人防不胜防。因此，安静时的心绞痛更类似于一种“偷袭”，让患者不会有太多的反应余地。其发作的后果与运动后的心绞痛导致的后果是一样的，没有任何的差别可言。无论是安静时的心绞痛，还是运动后的心绞痛，若是因血管狭窄所导致，血管将会遭遇堵塞的问题，就容易面临急性心肌梗死的威胁，狭窄的严重程度将直接影响到急性心肌梗死发生的概率。患者在发生急性心肌梗死后，往往会伴随着恶性心律失常的症状出现，严重者将会出现脑供血不足，最终导致猝死。因此，当出现急性心肌梗死的症状，若没有及时地进行有效的胸外按压等心肺复苏，症状持续到3～5分钟时，基本就没有挽回的余地了。

如何避免安静时的心绞痛发生

　　安静时的心绞痛因其特殊性，常发作于人们警惕性最低的凌晨，让人猝不及防，甚至错过最佳的治疗时间。窦主任告诉大家，当夜间出现以下症状时，一定需要引起警惕。
　　1.睡觉时，感觉胸闷、出汗。当患者遇到真正严重的心绞痛症状时，会胸闷至憋醒，出现满身大汗的情况，一定要及时进行就医，勿要忽视。
　　2.睡觉时，出现胸痛，位置是胸骨的中下部。这是冠心病发作时一个最经典的症状，因其导致的心绞痛出现的位置55%～60%会出现在胸骨后。但并不是所有的冠心病导致的心绞痛都会出现在胸部，故当胸部、咽部、上腹部及左肩臂部出现难受及疼痛或憋胀感症状时，都需要及时关注，以免冠心病的发生。
　　3.睡觉时，不能平躺，不能活动。窦主任介绍到，患者发生心绞痛时是不能活动的，主要是因为疼痛的感觉会限制患者的活动，就比如当病发时，患者想上厕所，明明就几步路的距离，也会因为强烈的难受感而无法行动，严重者甚至连话都不想说。因此，窦主任提示，既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，一旦出现中医所说的“懒言”，即不爱说话，或吃饭也吃不好，出现精神萎靡的状态，一定要特别关注是否是冠心病导致安静时的心绞痛找上了门。
　　4.如果躺下，会有明显的呼吸急促。出现安静时的心绞痛时往往会因为交感张力的增加，刺激到人体的呼吸系统，出现呼吸急促的症状。通常情况下，人体的呼吸频率每分钟超过30次，便可以判断会呼吸急促。但窦主任提醒到，呼吸急促是冠心病的一个伴随症状，并不是主要症状。若人们过于关注每分钟的呼吸次数，反而容易出现呼吸急促的症状，迷惑自身的判断。
　　为了避免安静时的心绞痛发生，我们需要在生活习惯上做出改变，窦主任就饮食方面给大家提供了一些建议。对于既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，在生活中应禁止羊肉及炸过的鸡肉等高脂肪食物的摄入。但切记过犹不及，过多的高脂肪类食物的摄入会引发病情，一点肉类或盐都不摄入也同样会对身体产生影响，造成营养不良等后果。对于这样的患者，鱼肉、清淡的鸡肉等白肉或牛肉、鸡蛋清则是比较建议的食物，以补充生活中所必需的蛋白质。同样需要注意的是，心脏病患者，例如冠心病、心肌梗死或心理衰竭患者，在平躺时回心血量会增加，若睡前大量饮水则会导致回心血量的大量增加，增加心脏的负担，诱发安静时的心绞痛。因此，心脏病患者在每晚睡前2个小时内就应不再饮水。

　　针对一些年轻人在夏季炎热的环境下喜欢快速饮用冰冷的饮料，窦主任也提醒，寒冷的刺激，尤其是人体本来很热，较大的温差会导致冠状动脉的痉挛，引发急性心肌梗死，严重者则会猝死。

“救命药”您吃对了吗？

　　导致冠心病的血管狭窄发生的原因主要是血管中存在斑块，斑块则分为稳定斑块和不稳定斑块两种，这种“静悄悄”的冠心病其实就是血管中不稳定斑块造成的。稳定的斑块通常是由纤维组织构成，表面光滑、形状规则，狭窄严重时易诱发劳累性心绞痛。不稳定斑块的表面粗糙，形态不规则，有轻有重，其中往往脂质成分较多。不稳定斑块的表面是很薄的纤维帽，非常容易被撕裂。当撕裂发生时，不稳定斑块内部的脂肪就会流入血管，导致血管堵塞并发展成血栓。临床上目前多用冠状动脉造影来判断血管狭窄程度，当高度怀疑血管中存在不稳定斑块，便可用光学断层成像（OCT）的检查手段，将器械送入血管中，通过光学的断层扫描来确定斑块的成分及纤维帽的薄厚，以判断斑块是否稳定。据窦主任介绍，给冠心病患者做检查时发现，有近20%的患者血管狭窄程度并不严重，但发生了斑块的撕裂导致脂肪流入血管中引发了血栓，造成了急性心肌梗死。所以，冠心病是否严重，除了需考虑血管狭窄程度以外，导致血管狭窄的斑块性质也尤为重要。对于由不稳定斑块导致的血管狭窄严重程度一般的患者，虽不需进行支架放置治疗，因其也具有心肌梗死的发作可能性，仍然很有必要进行药物治疗以控制脂肪、维持斑块的稳定性。
　　不少患有心脏基础疾病的患者常会在家中备一些药物来“救命”，那当冠心病发作、心绞痛出現时，应如何选择家中的那些常备药来缓解症状呢？
　　1.硝酸甘油：其最直接的作用机制就是扩张冠状动脉的同时扩张静脉，减少了回心血量和心脏耗氧量。因此，硝酸甘油是临床医师用于治疗冠心病最常用的药物。
　　2.阿司匹林：其主要作用为抗血小板聚集，避免血管完全拥堵，冠心病患者会长期服用，对于突发急性心肌梗死发作前的心绞痛有治疗效果，但无法缓解冠心病导致的心绞痛，目前还有氯吡格雷、替格瑞洛等药物可供选择。
　　窦主任建议，心脏病患者在家的常备药，应该选择硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸等可以快速起效的“救命药”。
　　冠心病发作时，并不是所有的患者都可以自行在家进行药物治疗，当不稳定的冠心病发作时，患者或其家人须第一时间前往医院或拨打120急救电话求救。不稳定冠心病症状主要包括出现不稳定或者特殊的心绞痛，如安静时的心绞痛、第一次发生的心绞痛、劳力时的心绞痛等。窦主任特别提到，当心绞痛持续时间不停地延长，持续时间超过20～30分钟便会出现心肌梗死的情况，也需要赶紧前往医院治疗。
　　（编辑    周逸宁）