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目的分析手术体位摆放流程中导致患者压疮的高危因素，从系统和流程中进行改进，制定干预措施并实施，以全面提高手术护理质量。方法应用FMEA模式设计《俯卧位手术病人体位不当的分析与解决方案工作表》，由10名护理人员组成团队，计算术中压疮原因的风险优先指数（RPN）。结果干预前后总RPN值分别为672、164，降低压疮发生风险的效果明显；前三位高危因素依次为：护士自身专业水平较低、摆放体位人力不足导致意外伤害、护士没有对压疮风险评分高的患者采取有效措施造成患者受压皮肤生疮。结论应用FMEA风险管理模式改进手术体位