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摘 要：目的： 探讨经阴道及经腹部超声早期诊断剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的临床价值。方法： 回顾性分析2010年6月至2014年6月期间湘南学院附属医院妇科收治的79例CSP患者的经阴道彩色多普勒及经腹部彩超的声像图特点，比较两种检查方法对不同类型的CSP诊断的准确率。结果： 79例CSP中，经阴道彩超及经腹部彩超诊断准确率分别为 96.2%、62.0%，其中内生型38例，诊断准确率分别为94.7%、 34.2%，外生型41例，诊断准确率分别为97.5%、 87.8%。经阴道彩超对剖宫产疤痕妊娠的诊断准确率明显高于经腹部彩超，两组比较差异有统计学意义（P <0.05），两种方法对内生型CSP的诊断率比较，差异有显著统计学意义（P <0.01）。结论： 经阴道彩色多普勒超声对早期诊断剖宫产瘢痕妊娠具有重要的临床价值，特别是内生型CSP。
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；超声检查，经阴道，经腹部；早期诊断
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP）。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率为1：1800[1]-1：2216[2]，已超过宫颈妊娠的发生率[3]。子宫切口妊娠有发生子宫破裂和相关并发症的可能，所以有笔者认为子宫切口妊娠比前置胎盘危险性更大[4]，因此，对该病的早期诊断以此采取及时有效的治疗措施对患者尤为重要。本研究通过回顾性分析经病理及手术证实的79例CSP患者的经阴道及经腹部扫查超声图像特征，旨在探讨经阴道及经腹部超声对CSP的诊断价值，为临床早诊断、早治疗提供可靠的依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2010年6月-2014年6月期间，经手术及病理证实的CSP患者79例，年龄23-45岁，平均（32.1±6.5）岁，其中剖宫产1次60例，2次16例，3次3例，停经时间35-84天，尿妊娠试验均为（+），其中不规则阴道流血者26例，5例外院行人工流产术后出血量多，2例药流后反复出血，10例腹痛，36例无任何症状，为孕期或人工流产前常规检查。
1.2 仪器与方法
所有患者均采用日立EUB8500及GE Logic 9超声诊断仪，腔内探头频率为4-8MHz，腹部探头频率为3.5-5.0MHz。患者先在膀胱适度充盈，仰卧位下用腹部探头经腹部扫查子宫、双侧附件及盆腔，观察宫腔是否有孕囊，孕囊与子宫前壁下段瘢痕关系，或子宫瘢痕处是否有异常回声团块，记录检查结果。再嘱患者排空膀胱，取截石位，使用腔内探头，探头套入无菌避孕套，将探头置于患者阴道前穹窿处扫查，进一步仔细观察孕囊形态、大小及着床部位与宫腔、子宫前壁下段瘢痕处、宫颈的关系，观察孕囊周边是否有血流信号，并测量血流频谱。追踪观察其临床治疗效果及病理结果。
1.3 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2.结果
2.1 子宫瘢痕妊娠的超声表现
2.1.1 内生型[5]：羊膜囊种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[6]。经腹部扫查可见子宫增大，宫腔中下段可见孕囊声像，宫颈内口闭合，子宫峡部瘢痕处稍大或正常（图1）。经阴道扫查，更清楚显示孕囊的位置、形态及大小，瘢痕处肌层变薄，孕囊附着于此，部分位于宫腔内，呈“泪滴状”改变，彩色多普勒显示瘢痕处丰富血流信号，频谱为低阻血流频谱。（图2）
2.1.2 外生型[5]：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长。经腹部扫查可见子宫增大明显，宫腔中上段无孕囊声像，宫颈内口闭合，子宫峡部增大明显或向外膨出，瘢痕处可见不规则形态孕囊或混合回声团块。经阴道扫查更清楚显示孕囊的大小、形态及着床于子宫峡部瘢痕处，瘢痕处肌层明显变薄，或瘢痕处肌层回声紊乱，可见混合回声团块，彩色多普勒显示孕囊周边或包块内可见丰富血流信号，频谱为低阻血流频谱。（图3）
2.2 经阴道彩色多普勒超声和经腹部彩超诊断CSP准确率比较见表1。经阴道彩色多普勒超声对CSP的诊断准确率优于经腹部彩超，两组准确率比较差异有统计学意义（P<0.05），特别是两组对于内生型CSP诊断率的比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
3.讨论
剖宫产瘢痕妊娠是一种妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠。其发病机制尚不明确，有文献研究报道[6，7]，其可能与手术损伤子宫内膜有关，剖宫产术损伤子宫内膜，形成与宫腔相通的微小裂隙或窦道，受精卵穿透裂隙或窦道而着床在瘢痕处。如不及时发现及处理，着床于瘢痕处的孕囊随着妊娠的发展，绒毛将植入子宫肌层，甚至穿透肌层，而瘢痕多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，因此清宫时易发生大出血。内生型CSP可能进展为活产，但也增加了植入部位大出血危险，甚至子宫破裂，对患者的生命健康造成威胁。由于CSP通常缺乏特异的临床特征，而依赖于超声检查，所以提高CSP的早期诊断准确率是至关重要的。
本研究显示，经腹部扫查诊断外生型CSP36例，诊断准确率87.8%，其中4例孕周均在6周左右，因孕周较小，子宫前壁下段增大不明显，且经腹部扫查彩色血流显示不明显，从而漏诊。1例为难免流产，孕囊移至宫腔中下段，将其误诊为CSP。内生型CSP，经腹部扫查仅诊断13例，诊断准确率为34.2%。当孕囊较小时，受患者肥胖、腹腔气体较多等因素干扰而不能很好显示孕囊着床部位与子宫瘢痕的关系，同时瘢痕处彩色血流显示也不满意，因而漏诊；当孕囊较大时，因孕囊向宫腔内生长，大部分位于宫腔内，易误诊为宫内妊娠。
经阴道扫查诊断外生型CSP40例，诊断准确率97.5%，诊断内生型CSP36例，诊断准确率94.7%。经阴道扫查，子宫纵切面可直接显示孕囊或不均质团块与宫腔、宫颈及子宫下段瘢痕的关系，可以清楚显示子宫瘢痕处肌层的厚度及回声，彩色多普勒能显示子宫瘢痕处有丰富的血流信号，频谱显示为低阻的滋养层血流，为瘢痕妊娠提供可靠的依据。但当孕周较大子宫增大明显时，经阴道扫查难显示子宫全貌，易将膨大的子宫下段误当为宫体部，从而对孕囊着床部位判断错误，误诊为宫内妊娠，此时可结合腹部扫查，减少误诊。 综上所述，经阴道彩色多普勒超声能清楚显示孕囊的位置、大小及子宫瘢痕处肌层的厚度，对早期CSP的诊断较经腹部彩超有明显优势，特别是对于内生型CSP。因此，经阴道彩色多普勒超声为临床早诊断、早治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠提供了可靠的依据。
参考文献：
[1] Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J]. Ultrasound Obset Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[2] Seow KW，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy：issues in manangment[J].Ultrasound Obset Gynecol，2004，23（3）：247-253.
[3] Einenkel J.stunpp.p.ksling.s.et al.A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obset，2005，271（1）：178-181.
[4] 邓梅先，柯水香.剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治方法探头[J].中华现代妇产科学杂志，2009，6（4）：26-27.
[5] Vialy A，Patignat D，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obset Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[6] EI-Matary A，Akinlade R，Jolaoso.Cesaresan scar pregnancy with expectant management to full term[J].Obset Gynecol，2007，27（6）：624-625.
[7] Fylstra DL Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.
关键词：剖宫产瘢痕妊娠；超声检查，经阴道，经腹部；早期诊断
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP）。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率为1：1800[1]-1：2216[2]，已超过宫颈妊娠的发生率[3]。子宫切口妊娠有发生子宫破裂和相关并发症的可能，所以有笔者认为子宫切口妊娠比前置胎盘危险性更大[4]，因此，对该病的早期诊断以此采取及时有效的治疗措施对患者尤为重要。本研究通过回顾性分析经病理及手术证实的79例CSP患者的经阴道及经腹部扫查超声图像特征，旨在探讨经阴道及经腹部超声对CSP的诊断价值，为临床早诊断、早治疗提供可靠的依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2010年6月-2014年6月期间，经手术及病理证实的CSP患者79例，年龄23-45岁，平均（32.1±6.5）岁，其中剖宫产1次60例，2次16例，3次3例，停经时间35-84天，尿妊娠试验均为（+），其中不规则阴道流血者26例，5例外院行人工流产术后出血量多，2例药流后反复出血，10例腹痛，36例无任何症状，为孕期或人工流产前常规检查。
1.2 仪器与方法
所有患者均采用日立EUB8500及GE Logic 9超声诊断仪，腔内探头频率为4-8MHz，腹部探头频率为3.5-5.0MHz。患者先在膀胱适度充盈，仰卧位下用腹部探头经腹部扫查子宫、双侧附件及盆腔，观察宫腔是否有孕囊，孕囊与子宫前壁下段瘢痕关系，或子宫瘢痕处是否有异常回声团块，记录检查结果。再嘱患者排空膀胱，取截石位，使用腔内探头，探头套入无菌避孕套，将探头置于患者阴道前穹窿处扫查，进一步仔细观察孕囊形态、大小及着床部位与宫腔、子宫前壁下段瘢痕处、宫颈的关系，观察孕囊周边是否有血流信号，并测量血流频谱。追踪观察其临床治疗效果及病理结果。
1.3 统计学方法
应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2.结果
2.1 子宫瘢痕妊娠的超声表现
2.1.1 内生型[5]：羊膜囊种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[6]。经腹部扫查可见子宫增大，宫腔中下段可见孕囊声像，宫颈内口闭合，子宫峡部瘢痕处稍大或正常（图1）。经阴道扫查，更清楚显示孕囊的位置、形态及大小，瘢痕处肌层变薄，孕囊附着于此，部分位于宫腔内，呈“泪滴状”改变，彩色多普勒显示瘢痕处丰富血流信号，频谱为低阻血流频谱。（图2）
2.1.2 外生型[5]：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长。经腹部扫查可见子宫增大明显，宫腔中上段无孕囊声像，宫颈内口闭合，子宫峡部增大明显或向外膨出，瘢痕处可见不规则形态孕囊或混合回声团块。经阴道扫查更清楚显示孕囊的大小、形态及着床于子宫峡部瘢痕处，瘢痕处肌层明显变薄，或瘢痕处肌层回声紊乱，可见混合回声团块，彩色多普勒显示孕囊周边或包块内可见丰富血流信号，频谱为低阻血流频谱。（图3）
2.2 经阴道彩色多普勒超声和经腹部彩超诊断CSP准确率比较见表1。经阴道彩色多普勒超声对CSP的诊断准确率优于经腹部彩超，两组准确率比较差异有统计学意义（P<0.05），特别是两组对于内生型CSP诊断率的比较，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
3.讨论
剖宫产瘢痕妊娠是一种妊娠囊种植在子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠。其发病机制尚不明确，有文献研究报道[6，7]，其可能与手术损伤子宫内膜有关，剖宫产术损伤子宫内膜，形成与宫腔相通的微小裂隙或窦道，受精卵穿透裂隙或窦道而着床在瘢痕处。如不及时发现及处理，着床于瘢痕处的孕囊随着妊娠的发展，绒毛将植入子宫肌层，甚至穿透肌层，而瘢痕多为纤维结缔组织，肌层薄弱，收缩力差，因此清宫时易发生大出血。内生型CSP可能进展为活产，但也增加了植入部位大出血危险，甚至子宫破裂，对患者的生命健康造成威胁。由于CSP通常缺乏特异的临床特征，而依赖于超声检查，所以提高CSP的早期诊断准确率是至关重要的。
本研究显示，经腹部扫查诊断外生型CSP36例，诊断准确率87.8%，其中4例孕周均在6周左右，因孕周较小，子宫前壁下段增大不明显，且经腹部扫查彩色血流显示不明显，从而漏诊。1例为难免流产，孕囊移至宫腔中下段，将其误诊为CSP。内生型CSP，经腹部扫查仅诊断13例，诊断准确率为34.2%。当孕囊较小时，受患者肥胖、腹腔气体较多等因素干扰而不能很好显示孕囊着床部位与子宫瘢痕的关系，同时瘢痕处彩色血流显示也不满意，因而漏诊；当孕囊较大时，因孕囊向宫腔内生长，大部分位于宫腔内，易误诊为宫内妊娠。
经阴道扫查诊断外生型CSP40例，诊断准确率97.5%，诊断内生型CSP36例，诊断准确率94.7%。经阴道扫查，子宫纵切面可直接显示孕囊或不均质团块与宫腔、宫颈及子宫下段瘢痕的关系，可以清楚显示子宫瘢痕处肌层的厚度及回声，彩色多普勒能显示子宫瘢痕处有丰富的血流信号，频谱显示为低阻的滋养层血流，为瘢痕妊娠提供可靠的依据。但当孕周较大子宫增大明显时，经阴道扫查难显示子宫全貌，易将膨大的子宫下段误当为宫体部，从而对孕囊着床部位判断错误，误诊为宫内妊娠，此时可结合腹部扫查，减少误诊。 综上所述，经阴道彩色多普勒超声能清楚显示孕囊的位置、大小及子宫瘢痕处肌层的厚度，对早期CSP的诊断较经腹部彩超有明显优势，特别是对于内生型CSP。因此，经阴道彩色多普勒超声为临床早诊断、早治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠提供了可靠的依据。
参考文献：
[1] Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar[J]. Ultrasound Obset Gynecol，2003，21（3）：220-227.
[2] Seow KW，Hwang LW，Lin YH，et al.Cesarean pregnancy：issues in manangment[J].Ultrasound Obset Gynecol，2004，23（3）：247-253.
[3] Einenkel J.stunpp.p.ksling.s.et al.A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obset，2005，271（1）：178-181.
[4] 邓梅先，柯水香.剖宫产术后子宫切口妊娠的诊治方法探头[J].中华现代妇产科学杂志，2009，6（4）：26-27.
[5] Vialy A，Patignat D，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J]. Ultrasound Obset Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[6] EI-Matary A，Akinlade R，Jolaoso.Cesaresan scar pregnancy with expectant management to full term[J].Obset Gynecol，2007，27（6）：624-625.
[7] Fylstra DL Ectopic pregnancy within a cesarean scar：a review[J].Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.