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洪玲玲 陈美羡 李雪梅
361003 厦门大学附属第一医院（福建厦门）
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96
摘 要 回顾2009～2012年病案复印过程中存在的误解和纠纷，分析原因，制定改进措施。通过完善病案复印相关制度，提高法律意识、加强病案书写质量管理，应用信息化技术、良好的服务态度、关注细节、保护隐私等措施。病案复印中发生的矛盾或纠纷明显减少。
关键词 病案复印 纠纷 对策
Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.
Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures
病案资料复印服务工作是医院病案管理工作的重要组成部分[1]。随着医疗保障制度的完善，患者维权意识、健康意识的提高，病案资料复印的社会需求日益增多，原因有异地医保、新型农保、医疗保险、法律取证、后续治疗、医疗纠纷、劳动保障等。病案复印数迅速上升，随之出现的问题越来越多，纠纷矛盾也随之增多。
风险因素的分析
病案里患者基本信息与事实不一致：患者的基本信息一般有姓名、性别、婚姻状况、年龄、籍贯等。造成这两者之间不统一的原因一般有以下几种：①医疗保险登记地址与病案中记录的不同；②同音异形字；③出于某种原因使用别人名字；④出生年月和身份证登记日期不同；⑤用既往名称或别名等。在患者进行报销医疗费或是法律取证等的时候这些问题都或轻或重的造成了一定的困难。
复印患者病案隐私外泄：不管是什么原因进行病案复印，都必须出具有效的身份证明。在进行复制病案时，往往不是患者本人，还包括患者代理、公共安全部门、保险机构等，并且有时在审查过程中有部分证件缺少、伪造证明和临床医生的研究中对病案的查阅以及医疗记录没有及时被归档等，在这些过程中都有使病案资料外泄的危险。
“死档”病案无法复印资料：因病案资料外借或某些原因病案资料上架错误，病案资料无法复印，给复印者带来不便或麻烦，不可避免的造成不满或纠纷。
有些患者不能完全理解医疗记录复印管理制度：固执的坚信在住院期间本人的一切数据，无需任何申请和审批手续，随时都能进行复印，有时因手续不全而不予复印的患者或其代办人则非常气愤甚至与工作人员发生口角。常见有以下几种情况：①提供的文件并不完全合格；②代办人未完整提供二者身份证明，或是提供一些伪造证件等等。
防范对策
确保规章制度严格实施：在工作中确保各项规章制度得到切实实施。在患者或其代办人进行病案复印的过程中，层层把关，专人负责接待。按照规定检查有效身份证件，填写复印所需一切表格。在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，尽我们一切努力来使复印过程中遇到的困难最小化，为病案复印人员提供高效、优质、人文温馨的服务。
不断完善病案复印相关制度[2]：及时印发通知，要求负责病案复印的工作者严格按照病案资料管理制度进行复印工作，为了让患者本人和代办人透彻理解复印病案所需要的流程，使其能明白在复印过程中拥有的权利，使办理人感觉到病案复印过程的安静、温馨、快捷以及人性化服务的温暖，我们除了在病案复印窗口黏贴复印流程和小提示以外，还应在医院其他人流较多的处张贴。不断提高业务流程，从小处、细节着手，努力使复印工作更加顺畅。
增强法律意识，做到知法、懂法、依法办事：①复印申请者提供相应的有效身份证明：根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等的相关规定，患者有权获得有关病历，在病案复印时，申请人须提供相应的有效身份证件，包括身份证，户口薄等。对只有驾驶证、学生证、毕业证或是工作证以及其它手续不全或证件造假人员，工作人员应给予办理人细心解释，这都是为了防止病人信息落入他人之手。随着农村合作医疗和健康保险的普及，复印病案由保险业务员、律师等代办的现象较为常见，但也应该要求其提供有关证明材料才予进行复印。为了保护患者的隐私和合法权利及利益，不接受意外伤害的责任方复印或查询受害者的相关病案资料。②病案管理者应掌握和了解的法律规定：病案管理人员必须认真研究和病案管理有关的法律、法规，这主要包括：《病历书写基本规范》、《中华人民共和国档案法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部医院工作制度》等，对此有关知识熟记于心，采用在工作中依法办事。要保护患者隐私，不随意为患者作各种与病情有关的解释。③严格按照《医疗事故处理条例》的规定进行病案复印：针对病案复印的目的和用途进行了解，对所提交的复印申请必须材料核实准确后应尽可能快的进行打印或复印。在所有复印内容上加盖医院公章。对发现因笔误原因造成的错误，立即与经管大夫取得联系，根据《病历书写基本规范》的要求，对未归档病案及时修改；对归档病案在保证原始病历记录清晰可辨情况下进行修改，并签名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，经核实，如果确实是由于入院时填错，修改时需要提供患者本人身份证明并填写更名申请表，经审核无误后将变更申请表格附在病历最后一页。有些患者为了骗取医疗保险报销资格，进而向医务人员提出更改病历的情况，此时医生不应该无端修改。 加强病案书写质量管理，提高病案书写能力：①加强培训及检查，提高病案书写能力：病案书写及其形成中应当客观、真实、准确、及时、完整，才能保证归档病案质量，避免因病历书写缺陷以及不能及时归档所造成的病历复印等服务障碍。全院医务人员举办《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》及其配套文件培训班，做到全员培训，掌握其要求和内容，明确病历资料复印的流程和内容。以加强医务人员的法律教育，增强医务人员的法制观念，使之高度重视病案的重要性，充分认识病案具有法律作用，自觉维护病案的原始性、真实性和可靠性。病案资料史作为复印件，也能承担法律的依据。为了减少因病案资料出错，尤其是首页内容，医院应该对新分配的医务人员、实习生进行岗前培训，组织病案书写内容考试。医院对电子病案实行实时监控，每月对出院病案资料及所有死亡病案资料抽查，对存在问题及时反馈、整改，并与绩效考核挂沟。加强病案资料管理，促进病案质量的进一步提高，确保医患双方的合法权益。②使用医疗保险卡、身份证识别仪，保证信息的准确性：通过严格执行国家实名制就医规定和医疗保险卡、身份证识别仪的使用；对再次住院患者正确核对患者基本信息；挂号处、住院处正确录入患者信息，逐渐减少患者基本信息更改的情况，保证患者基本信息的准确性。
加强业务学习，提高复印工作人员综合修养：复印服务质量的高低与病案复印工作人员医疗专业和思想素质关系紧密。病历工作者不仅要掌握相关法律，增强自我保护意识，保护医患双方的利益，而且还需要掌握相关管理、医学方面知识，医疗专业知识尤其需要加强学习，能够阅读和理解医疗记录，如在医疗保险报销时需要异常检查结果，这是就需要工作人员必须知道那些属于必须复印的检查报告，另外，根据疾病以及用途的不同，对病案的复印也要有一定的针对性，以避免印刷过多或过少给患者带来的诸多不便。因此，一个合格的病案复印工作人不只是简单的操作复印机，还需要较高的品质和专业素质。
充分发挥信息化、网络化作用，缩短复印等待时间：建立数字化病案工作站、电子病案工作站；配备先进打印机；采购高速复印机。根据复印申请者提供的资料，准确判断病案资料的去处，按照规定及时完成病历数据打印或复印，尽可能的减少复印时间，使服务变得更加及时、精确、快捷、高效。条件允许时增加设备投入，同时加强设备的维护和管理。定期检测各种设备，使所有设备始终在较好的性能和运行状态下工作。对各项工作急需设备要有备用设备，专业技术人员应该做到随叫随到，对所出现的问题能够快速有效的解决。
改善服务质量，提高服务技能：热爱本职工作，从科学的角度看待自己从事的病案复印工作，要热情、主动为复印来访人员提供人性化服务，主动了解服务需求，力所能及地提供方便，让人感受到亲切、温暖，树立良好的形象。拥有娴熟周到的优质服务技能，是改善服务质量提供优质服务、获取高效服务的关键所在，最大程度让患者满意。
换位思考，主动服务：要换位思考、体察复印者的感受和情绪，从细微处着手，增强主动服务意识，设身处地为患者着想，顺利构建了医患和谐关系。在做好服务。一切以患者为中心、一切为了复印者的方便、及时为患者提供完善的复印服务，应当是病案复印工作的根本目的和出发点。
强调团队协作精神，消除不良因素：对患者提出的许多问题总是予以热心、耐心、细致地解答，确保及时消除误会、化解纠纷。发现有不良因素或纠纷，互相补台帮忙做好沟通解释工作，以弥补工作中的缺陷或不足，减少误会或纠纷。
讨 论
病案复印人员者应热爱本职工作、有强烈的职业责任感、熟练的专业知识、良好的服务态度[3]。平时注意行为修养、关注细节，特别是在整个复印过程中，始终尊重和保护患者的隐私。保证与各科室以及质量控制办公室的联系畅通，以便对在工作中所发现的病案质量问题及时要求相关人员改正。病案复印工作人员一定要严格依法办事，促进病案复印工作逐渐走向规范，尽可能减少因此而造成的各种纠纷矛盾，使患者及医院得到权益均得到很好的保障。良好医患关系的建立也需要病案复印工作者出一份力，使服务更加以人为本，为医院树立更加文明的“窗口”社会形象。
参考文献
1 陈秋燕，敖友爱，钟月桂.病案复印的人性化服务[J].中国病案，2008，9（8）：7.
2 曹永斌.病案复印的启示[J].中国病案，2009，10（10）：13.
3 杜永强，丁慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10（3）：10.
361003 厦门大学附属第一医院（福建厦门）
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96
摘 要 回顾2009～2012年病案复印过程中存在的误解和纠纷，分析原因，制定改进措施。通过完善病案复印相关制度，提高法律意识、加强病案书写质量管理，应用信息化技术、良好的服务态度、关注细节、保护隐私等措施。病案复印中发生的矛盾或纠纷明显减少。
关键词 病案复印 纠纷 对策
Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.
Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures
病案资料复印服务工作是医院病案管理工作的重要组成部分[1]。随着医疗保障制度的完善，患者维权意识、健康意识的提高，病案资料复印的社会需求日益增多，原因有异地医保、新型农保、医疗保险、法律取证、后续治疗、医疗纠纷、劳动保障等。病案复印数迅速上升，随之出现的问题越来越多，纠纷矛盾也随之增多。
风险因素的分析
病案里患者基本信息与事实不一致：患者的基本信息一般有姓名、性别、婚姻状况、年龄、籍贯等。造成这两者之间不统一的原因一般有以下几种：①医疗保险登记地址与病案中记录的不同；②同音异形字；③出于某种原因使用别人名字；④出生年月和身份证登记日期不同；⑤用既往名称或别名等。在患者进行报销医疗费或是法律取证等的时候这些问题都或轻或重的造成了一定的困难。
复印患者病案隐私外泄：不管是什么原因进行病案复印，都必须出具有效的身份证明。在进行复制病案时，往往不是患者本人，还包括患者代理、公共安全部门、保险机构等，并且有时在审查过程中有部分证件缺少、伪造证明和临床医生的研究中对病案的查阅以及医疗记录没有及时被归档等，在这些过程中都有使病案资料外泄的危险。
“死档”病案无法复印资料：因病案资料外借或某些原因病案资料上架错误，病案资料无法复印，给复印者带来不便或麻烦，不可避免的造成不满或纠纷。
有些患者不能完全理解医疗记录复印管理制度：固执的坚信在住院期间本人的一切数据，无需任何申请和审批手续，随时都能进行复印，有时因手续不全而不予复印的患者或其代办人则非常气愤甚至与工作人员发生口角。常见有以下几种情况：①提供的文件并不完全合格；②代办人未完整提供二者身份证明，或是提供一些伪造证件等等。
防范对策
确保规章制度严格实施：在工作中确保各项规章制度得到切实实施。在患者或其代办人进行病案复印的过程中，层层把关，专人负责接待。按照规定检查有效身份证件，填写复印所需一切表格。在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，尽我们一切努力来使复印过程中遇到的困难最小化，为病案复印人员提供高效、优质、人文温馨的服务。
不断完善病案复印相关制度[2]：及时印发通知，要求负责病案复印的工作者严格按照病案资料管理制度进行复印工作，为了让患者本人和代办人透彻理解复印病案所需要的流程，使其能明白在复印过程中拥有的权利，使办理人感觉到病案复印过程的安静、温馨、快捷以及人性化服务的温暖，我们除了在病案复印窗口黏贴复印流程和小提示以外，还应在医院其他人流较多的处张贴。不断提高业务流程，从小处、细节着手，努力使复印工作更加顺畅。
增强法律意识，做到知法、懂法、依法办事：①复印申请者提供相应的有效身份证明：根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等的相关规定，患者有权获得有关病历，在病案复印时，申请人须提供相应的有效身份证件，包括身份证，户口薄等。对只有驾驶证、学生证、毕业证或是工作证以及其它手续不全或证件造假人员，工作人员应给予办理人细心解释，这都是为了防止病人信息落入他人之手。随着农村合作医疗和健康保险的普及，复印病案由保险业务员、律师等代办的现象较为常见，但也应该要求其提供有关证明材料才予进行复印。为了保护患者的隐私和合法权利及利益，不接受意外伤害的责任方复印或查询受害者的相关病案资料。②病案管理者应掌握和了解的法律规定：病案管理人员必须认真研究和病案管理有关的法律、法规，这主要包括：《病历书写基本规范》、《中华人民共和国档案法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《卫生部医院工作制度》等，对此有关知识熟记于心，采用在工作中依法办事。要保护患者隐私，不随意为患者作各种与病情有关的解释。③严格按照《医疗事故处理条例》的规定进行病案复印：针对病案复印的目的和用途进行了解，对所提交的复印申请必须材料核实准确后应尽可能快的进行打印或复印。在所有复印内容上加盖医院公章。对发现因笔误原因造成的错误，立即与经管大夫取得联系，根据《病历书写基本规范》的要求，对未归档病案及时修改；对归档病案在保证原始病历记录清晰可辨情况下进行修改，并签名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，经核实，如果确实是由于入院时填错，修改时需要提供患者本人身份证明并填写更名申请表，经审核无误后将变更申请表格附在病历最后一页。有些患者为了骗取医疗保险报销资格，进而向医务人员提出更改病历的情况，此时医生不应该无端修改。 加强病案书写质量管理，提高病案书写能力：①加强培训及检查，提高病案书写能力：病案书写及其形成中应当客观、真实、准确、及时、完整，才能保证归档病案质量，避免因病历书写缺陷以及不能及时归档所造成的病历复印等服务障碍。全院医务人员举办《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》及其配套文件培训班，做到全员培训，掌握其要求和内容，明确病历资料复印的流程和内容。以加强医务人员的法律教育，增强医务人员的法制观念，使之高度重视病案的重要性，充分认识病案具有法律作用，自觉维护病案的原始性、真实性和可靠性。病案资料史作为复印件，也能承担法律的依据。为了减少因病案资料出错，尤其是首页内容，医院应该对新分配的医务人员、实习生进行岗前培训，组织病案书写内容考试。医院对电子病案实行实时监控，每月对出院病案资料及所有死亡病案资料抽查，对存在问题及时反馈、整改，并与绩效考核挂沟。加强病案资料管理，促进病案质量的进一步提高，确保医患双方的合法权益。②使用医疗保险卡、身份证识别仪，保证信息的准确性：通过严格执行国家实名制就医规定和医疗保险卡、身份证识别仪的使用；对再次住院患者正确核对患者基本信息；挂号处、住院处正确录入患者信息，逐渐减少患者基本信息更改的情况，保证患者基本信息的准确性。
加强业务学习，提高复印工作人员综合修养：复印服务质量的高低与病案复印工作人员医疗专业和思想素质关系紧密。病历工作者不仅要掌握相关法律，增强自我保护意识，保护医患双方的利益，而且还需要掌握相关管理、医学方面知识，医疗专业知识尤其需要加强学习，能够阅读和理解医疗记录，如在医疗保险报销时需要异常检查结果，这是就需要工作人员必须知道那些属于必须复印的检查报告，另外，根据疾病以及用途的不同，对病案的复印也要有一定的针对性，以避免印刷过多或过少给患者带来的诸多不便。因此，一个合格的病案复印工作人不只是简单的操作复印机，还需要较高的品质和专业素质。
充分发挥信息化、网络化作用，缩短复印等待时间：建立数字化病案工作站、电子病案工作站；配备先进打印机；采购高速复印机。根据复印申请者提供的资料，准确判断病案资料的去处，按照规定及时完成病历数据打印或复印，尽可能的减少复印时间，使服务变得更加及时、精确、快捷、高效。条件允许时增加设备投入，同时加强设备的维护和管理。定期检测各种设备，使所有设备始终在较好的性能和运行状态下工作。对各项工作急需设备要有备用设备，专业技术人员应该做到随叫随到，对所出现的问题能够快速有效的解决。
改善服务质量，提高服务技能：热爱本职工作，从科学的角度看待自己从事的病案复印工作，要热情、主动为复印来访人员提供人性化服务，主动了解服务需求，力所能及地提供方便，让人感受到亲切、温暖，树立良好的形象。拥有娴熟周到的优质服务技能，是改善服务质量提供优质服务、获取高效服务的关键所在，最大程度让患者满意。
换位思考，主动服务：要换位思考、体察复印者的感受和情绪，从细微处着手，增强主动服务意识，设身处地为患者着想，顺利构建了医患和谐关系。在做好服务。一切以患者为中心、一切为了复印者的方便、及时为患者提供完善的复印服务，应当是病案复印工作的根本目的和出发点。
强调团队协作精神，消除不良因素：对患者提出的许多问题总是予以热心、耐心、细致地解答，确保及时消除误会、化解纠纷。发现有不良因素或纠纷，互相补台帮忙做好沟通解释工作，以弥补工作中的缺陷或不足，减少误会或纠纷。
讨 论
病案复印人员者应热爱本职工作、有强烈的职业责任感、熟练的专业知识、良好的服务态度[3]。平时注意行为修养、关注细节，特别是在整个复印过程中，始终尊重和保护患者的隐私。保证与各科室以及质量控制办公室的联系畅通，以便对在工作中所发现的病案质量问题及时要求相关人员改正。病案复印工作人员一定要严格依法办事，促进病案复印工作逐渐走向规范，尽可能减少因此而造成的各种纠纷矛盾，使患者及医院得到权益均得到很好的保障。良好医患关系的建立也需要病案复印工作者出一份力，使服务更加以人为本，为医院树立更加文明的“窗口”社会形象。
参考文献
1 陈秋燕，敖友爱，钟月桂.病案复印的人性化服务[J].中国病案，2008，9（8）：7.
2 曹永斌.病案复印的启示[J].中国病案，2009，10（10）：13.
3 杜永强，丁慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念[J].中国病案，2009，10（3）：10.