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摘要目的：探讨经闭孔无张力阴道吊带术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁常见护理诊断及护理措施。方法：运用护理程序对185例TVT-O患者实施整体护理，对患者一般资料、尿动力学分析、手术前、后心理活动分析、术后疼痛、排尿护理等进行评估，找出存在的和潜在的护理问题，制定出相应的护理计划并认真实施。结果：通过对185例TVT-O患者护理，将实施效果进行评价，总结出TVT-O治疗女性压力性尿失禁常见护理诊断为焦虑/恐惧、急性疼痛、知识缺乏、有感染危险。结论：将护理程序运用于TVT-O患者，重点做好心理护理、术后排尿观察、康复护理及行为方式训练，可减少并发症的发生，提高手术成功率。
关键词 压力性尿失禁 女性 无张力阴道吊带术 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.357
女性压力性尿失禁(SUI)是中、老年女性常见疾病，国际尿控协会提出的SUI的定义为［1］腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的，其特点是正常状态下无遗尿，当腹压突然增高时尿液自动流出，发病率为15%～30%［2］。发病原因是骨盆肌肉和支持结构无力或随着年龄增长骨盆肌肉和支持结构退行性改变［3］。绝经后妇女的发病率为17.1%，占整个尿失禁发病率的50%以上，多由于分娩产伤、雌激素水平下降引起。其治疗原则轻度SUI以非手术治疗为主，中度及以上手术治疗为主［4］。手术治疗方法多种，TVT-O术经闭孔操作，减少了风险，使操作更为简便、安全［5～6］，是目前治疗SUI更为理想的手术方法。2006年1月～2011年1月收治行TVT-O术患者185例。现将护理经验报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者185例，年龄58.4±12.2岁，病程11.4±9.6年。临床表现为咳嗽、打喷嚏、大笑等时尿液不自主流出。诱发试验阳性，行膀胱镜和尿动力学检查排外逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻，所有患者膀胱容量正常。最大尿流率(Qmax)27.6±3.8ml/秒。阴道分娩2.1±1.9胎。12例有子宫切除史(阴式子宫5例)。中度尿失禁88例，重度97例。
手术方法：除3例合并阴道前壁膨出需同期修补者采用连续硬膜外麻醉，其余患者均采用镇痛(哌替啶)+局麻。麻醉显效后，取截石位，经阴道前壁切口，取与身体纵轴呈45°方向在闭孔内侧面分离出一长6～8cm，宽0.8～1.0cm的间隙，槽针引导下，将弧形穿刺针绕耻骨降支穿闭孔于阴蒂水平、两侧大腿皱褶外侧2cm处穿出，将吊带悬吊于该穿刺通路，用食指尖置于尿道和吊带间来调整吊带松紧程度，除去吊带的塑料外鞘,使吊带固定于组织内。用可吸收缝线连续全层缝合阴道切口，皮肤穿刺口无需缝合。术后用碘伏纱条填塞阴道压迫止血，12小时取出。留置导尿，24～48小时拔除，嘱自行排尿，拔管后密切注意患者排尿情况，有无尿失禁及排尿困难。术后2天使用抗生素预防感染。1～2周后可进行日常活动，保持会阴清洁，防止感染。消除或避免引起腹压增高的各种因素，避免性生活3个月。
观察指标：术后第1、3个月门诊复查，半年后门诊或电话随访至1年。并于术后3个月行尿动力学检查，以Qmax(最大尿流率)、VLPP(腹压漏尿点压力)、MUCP(最大尿道闭合压力)作为客观指标。
疗效判断标准：SUI患者参照文献［7］方法判断疗效。①治愈：在术后咳嗽、增加腹压无尿液溢出，B超检查无残余尿；②显效：有少许尿液溢出但较术前改善者；③无效：仍不能控制尿液溢出者。
结果
TVT-O手术时间15.7±5.4分(P＜0.01)；术中出血量＜50ml，术后住院时间1.7±0.7天(P＜0.01)。术后无1例发生膀胱损伤、血肿，5例(2.7%)术后出现中度发热，9例(4.86%)诉一侧大腿内侧皮肤疼痛或感觉异常，3个月后自行恢复。
术后尿失禁症状完全消失171例(92.4%)，剩余病例症状亦显著缓解(P＞0.05)。7例(3.78%)发生术后排尿困难，6例行尿道扩张后重新留置尿管7天后缓解，1例剪断吊带重新行吊带术。全部185例均获随访，随访3～12个月，无尿失禁复发，无吊带的局部侵蚀暴露。术后第3个月共有116例患者行尿动力学复查，剩余患者拒绝行尿动力学检查。以Qmax、VLPP、MUCP作为客观指标，手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果见表1。
护理
护理的相关因素包括：①焦虑/恐惧：与害怕手术疼痛，担心手术后效果、费用等有关；②急性疼痛：与手术创伤有关；③知识缺乏：缺乏疾病有关知识及围手术期、恢复期自我护理的相关知识；④有感染危险：与手术创伤、留置导尿管等有关。
护理措施及效果评价：①焦虑/恐惧：SUI临床分4度，Ⅰ度仅在咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压增加时偶有尿溢出；Ⅱ度在日常活动如爬梯、走路、性交时常有尿溢出；Ⅲ度直立活动时即有尿溢出；Ⅳ度无论直立或卧床均有尿溢出。SUI大部分患者未能得到正确诊断和治疗，不能正视自己所患疾病，因小便失禁，身上有异味，怕人嘲笑，不愿接近他人，不愿参加社交活动，有自卑心理，严重地影响其健康和生活质量。表现为失眠、烦躁不安、血压升高等症状。一旦确定手术，又害怕手术引起疼痛，担心手术失败，担心费用问题等，由此产生焦虑、恐惧心理。应采取的护理措施为耐心倾听患者的诉说，鼓励患者表达自己的感受，了解其心状态，帮助克服自卑心理，保护患者的隐私和自尊。主动关心、体贴患者，尽量满足患者的合理需求，有条件者为患者提供安全、舒适的单间病房，治疗和护理集中完成，保证患者休息和睡眠。耐心向患者解释TVT-O手术原理、手术的必要性、手术成功几率、预期的结果、可能发生的危险、麻醉方式，手术的大致过程、手术所需时间以及康复阶段的预期恢复时间等，让患者有足够的心理准备。着重强调该术式具有创伤小、手术时间短、恢复快、效果好、镇痛+局麻即可完成的优点，让患者主动接受手术并积极配合治疗和护理。向患者演示该手术成功病例，必要时现身说法。告知该手术的技术力量，以增强患者信心和勇气。告知患者疼痛时可使用药物止痛，并教会患者放松疗法，以缓解疼痛，消除患者对疼痛的恐惧心理。通过采取上述心理疏导，绝大多数患者能正视自己所患疾病，克服了自卑心理。当了解到该手术并发症少、效果好的优点，其治疗愿望很高，均积极主动配合。②疼痛：疼痛是一种应急反应，应避免任何不必要的疼痛。TVT-O术后出现腹股沟附近区域疼痛较多见［8］，表现为不愿意活动或不能动、烦躁、不能入睡等。护士应承认患者疼痛的反应，并正确评估疼痛程度、性质、部位、加重因素、疼痛对睡眠的影响等，积极处理疼痛。向患者解释手术后疼痛是由于组织损伤所致，让患者对疼痛有充分的心理准备，对疼痛的感受会轻松些。教会病人描述疼痛发作部位、频率(经常的、间断的、暂时的)、强度等，采取有效的止痛方法。对中、重度疼痛，应及时使用有效的镇痛药减轻疼痛，保证患者休息、睡眠，促进伤口愈合。了解疼痛的加重因素，如起床、卧床、翻身等，消除加重疼痛因素，协助患者生活护理等。嘱患者放松或分散注意力，可缓解疼痛。③知识缺乏：介绍疾病相关知识，向患者介绍SUI病因、加重因素及可能导致的并发症等。事实上，严重的SUI除了给患者带来生活、卫生、社交和工作上的影响外，还能引起外阴部皮肤感染、尿路感染甚至肾功能损害，直接威胁人体健康，要鼓励患者积极治疗。教患者学会有效咳嗽，取膀胱截石位，深呼吸后屏气、用力咳嗽，以配合医生术前检查及术中悬吊松紧度的判断和调节。
手术后观察及护理：①一般护理：患者术后卧床休息，无恶心呕吐即可进食；协助适当活动下肢动，注意察看患者下肢活动是否灵活、有无麻木感、疼痛等，若出现上述症状，通知医生处理；留置尿管保持通畅、防止折叠；注意观察切口及阴道有无出血、有无血尿等。如尿色鲜红，提示有膀胱尿道损伤的可能，及时报告医生处理；术后用碘伏纱条填塞阴道压迫止血，部分患者会出现阴道胀痛等情况，属于正常现象，注意纱条有无脱出，一般术后12小时取出。②术后排尿护理是TVT-0治疗SUI整个护理过程的重点，术后尿潴留是最常见的并发症，常因吊带过紧所致，应注意严密观察。一般24～48小时即拔除留置导尿管，让患者自行排尿，可安排在安静、舒适、完全放松状态下进行排尿。拔出尿管后,早期患者有尿频、尿急、尿痛症状，可逐渐自行缓解。若拔管后出现排尿困难，须进行处理。嘱患者多饮水(每日饮水达2000～3000ml)，增加尿量，刺激排尿，不可憋尿，防止膀胱过度充盈而出现排尿困难。③有感染危险：手术前常规会阴部皮肤准备。使用1:40碘溶液阴道冲洗2次(手术当晚及次晨)，常规灌肠。术后作好导尿管及会阴部护理。严格无菌操作，用碘伏液擦洗阴道，每日2次，保持外阴清洁，防止切口感染。遵医嘱使用抗生素。观察体温变化，术后连续3天监测体温，4次/日。
出院健康指导：做好患者恢复期自我护理，术后尿失禁效果控制欠佳者，应嘱咐患者进行提肛锻练，以增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力，改善症状。消除引起腹压增高的因素。如禁止吸烟，避免咳嗽，及时治疗呼吸道疾病。忌刺激性食物，多吃粗纤维、蔬菜及水果，保持大便通畅，防止便秘。膀胱训练，记录每日饮水及排尿情况，尽量抑制尿急，有意延长排尿间隔时间，最后达到2～3小时一次。术后3个月内避免性生活及重体力劳动和运动，3个月内避免盆浴，避免长久站立及久蹲。建立联系方式并进行随访。术后第l、3个月门诊复查，半年后门诊或电话随访至1年。
讨论
随着社会人口的老龄化，SUI发病率增加，TVT-O术作为治疗SUI的有效手段，临床应用日渐普遍。在护理实践中，把护理程序运用于TVT-O术患者，通过对临床资料的收集分析，结合患者的心理、社会、文化等做出全面评估，提出存在的和潜在的护理问题，并给予相应的护理措施，做到全程人性化护理，最后对实施效果作出客观评价。通过实践，能得到患者很好配合，无一例并发症发生，提高了手术成功率，取得良好的护理效果，达到预期目标。
参考文献
1 Brandt FT,Lorenzato FR,Nbrega LV,et al.Intra-abdominal pressure measurement during ultrasound assessment of women with stress urinary incontinence:A novel model［J］.Acta Cir Bras,2006,21(4):237-241.
2 Klutke C,Siegel S,Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure incidence and treatment［J］.Urology,2001,58(5):697-701.
3 Neunman M.TVT-obturator:Short-term data on an operative procedure for the cure of female stress urinary incontinence performed on 300 patients［J］.Eur Urol,2007,51:1083-1088.
4 Sung VW,Glasgow MA,Wohlrab KJ,et al.Impact of age on preoperative and postoperative unnary incontinence quality of life［J］.Am J Obstet Gynecol,2007,197(6):680-685.
5 张弋,樊伯珍.TVT-O在女性压力性尿失禁中的运用［J］.同济大学学报(医学版),2005,26(1):73-74.
6 李莉,樊伯珍.经闭孔与耻骨后尿道中段无张力性悬吊术治疗压力性尿失禁的疗效观察［J］.同济大学学报(医学版),2006,27(6):41-43.
7 金辛良,任淑梅.无张力性阴道吊带治疗女性压力性尿失禁的临床疗效［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26:337-339.
8 王玉萍.无张力阴道吊带术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁患者的护理［J］.中华护理杂志,2004,39(4):268-269.
关键词 压力性尿失禁 女性 无张力阴道吊带术 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.357
女性压力性尿失禁(SUI)是中、老年女性常见疾病，国际尿控协会提出的SUI的定义为［1］腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的，其特点是正常状态下无遗尿，当腹压突然增高时尿液自动流出，发病率为15%～30%［2］。发病原因是骨盆肌肉和支持结构无力或随着年龄增长骨盆肌肉和支持结构退行性改变［3］。绝经后妇女的发病率为17.1%，占整个尿失禁发病率的50%以上，多由于分娩产伤、雌激素水平下降引起。其治疗原则轻度SUI以非手术治疗为主，中度及以上手术治疗为主［4］。手术治疗方法多种，TVT-O术经闭孔操作，减少了风险，使操作更为简便、安全［5～6］，是目前治疗SUI更为理想的手术方法。2006年1月～2011年1月收治行TVT-O术患者185例。现将护理经验报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者185例，年龄58.4±12.2岁，病程11.4±9.6年。临床表现为咳嗽、打喷嚏、大笑等时尿液不自主流出。诱发试验阳性，行膀胱镜和尿动力学检查排外逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻，所有患者膀胱容量正常。最大尿流率(Qmax)27.6±3.8ml/秒。阴道分娩2.1±1.9胎。12例有子宫切除史(阴式子宫5例)。中度尿失禁88例，重度97例。
手术方法：除3例合并阴道前壁膨出需同期修补者采用连续硬膜外麻醉，其余患者均采用镇痛(哌替啶)+局麻。麻醉显效后，取截石位，经阴道前壁切口，取与身体纵轴呈45°方向在闭孔内侧面分离出一长6～8cm，宽0.8～1.0cm的间隙，槽针引导下，将弧形穿刺针绕耻骨降支穿闭孔于阴蒂水平、两侧大腿皱褶外侧2cm处穿出，将吊带悬吊于该穿刺通路，用食指尖置于尿道和吊带间来调整吊带松紧程度，除去吊带的塑料外鞘,使吊带固定于组织内。用可吸收缝线连续全层缝合阴道切口，皮肤穿刺口无需缝合。术后用碘伏纱条填塞阴道压迫止血，12小时取出。留置导尿，24～48小时拔除，嘱自行排尿，拔管后密切注意患者排尿情况，有无尿失禁及排尿困难。术后2天使用抗生素预防感染。1～2周后可进行日常活动，保持会阴清洁，防止感染。消除或避免引起腹压增高的各种因素，避免性生活3个月。
观察指标：术后第1、3个月门诊复查，半年后门诊或电话随访至1年。并于术后3个月行尿动力学检查，以Qmax(最大尿流率)、VLPP(腹压漏尿点压力)、MUCP(最大尿道闭合压力)作为客观指标。
疗效判断标准：SUI患者参照文献［7］方法判断疗效。①治愈：在术后咳嗽、增加腹压无尿液溢出，B超检查无残余尿；②显效：有少许尿液溢出但较术前改善者；③无效：仍不能控制尿液溢出者。
结果
TVT-O手术时间15.7±5.4分(P＜0.01)；术中出血量＜50ml，术后住院时间1.7±0.7天(P＜0.01)。术后无1例发生膀胱损伤、血肿，5例(2.7%)术后出现中度发热，9例(4.86%)诉一侧大腿内侧皮肤疼痛或感觉异常，3个月后自行恢复。
术后尿失禁症状完全消失171例(92.4%)，剩余病例症状亦显著缓解(P＞0.05)。7例(3.78%)发生术后排尿困难，6例行尿道扩张后重新留置尿管7天后缓解，1例剪断吊带重新行吊带术。全部185例均获随访，随访3～12个月，无尿失禁复发，无吊带的局部侵蚀暴露。术后第3个月共有116例患者行尿动力学复查，剩余患者拒绝行尿动力学检查。以Qmax、VLPP、MUCP作为客观指标，手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果见表1。
护理
护理的相关因素包括：①焦虑/恐惧：与害怕手术疼痛，担心手术后效果、费用等有关；②急性疼痛：与手术创伤有关；③知识缺乏：缺乏疾病有关知识及围手术期、恢复期自我护理的相关知识；④有感染危险：与手术创伤、留置导尿管等有关。
护理措施及效果评价：①焦虑/恐惧：SUI临床分4度，Ⅰ度仅在咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压增加时偶有尿溢出；Ⅱ度在日常活动如爬梯、走路、性交时常有尿溢出；Ⅲ度直立活动时即有尿溢出；Ⅳ度无论直立或卧床均有尿溢出。SUI大部分患者未能得到正确诊断和治疗，不能正视自己所患疾病，因小便失禁，身上有异味，怕人嘲笑，不愿接近他人，不愿参加社交活动，有自卑心理，严重地影响其健康和生活质量。表现为失眠、烦躁不安、血压升高等症状。一旦确定手术，又害怕手术引起疼痛，担心手术失败，担心费用问题等，由此产生焦虑、恐惧心理。应采取的护理措施为耐心倾听患者的诉说，鼓励患者表达自己的感受，了解其心状态，帮助克服自卑心理，保护患者的隐私和自尊。主动关心、体贴患者，尽量满足患者的合理需求，有条件者为患者提供安全、舒适的单间病房，治疗和护理集中完成，保证患者休息和睡眠。耐心向患者解释TVT-O手术原理、手术的必要性、手术成功几率、预期的结果、可能发生的危险、麻醉方式，手术的大致过程、手术所需时间以及康复阶段的预期恢复时间等，让患者有足够的心理准备。着重强调该术式具有创伤小、手术时间短、恢复快、效果好、镇痛+局麻即可完成的优点，让患者主动接受手术并积极配合治疗和护理。向患者演示该手术成功病例，必要时现身说法。告知该手术的技术力量，以增强患者信心和勇气。告知患者疼痛时可使用药物止痛，并教会患者放松疗法，以缓解疼痛，消除患者对疼痛的恐惧心理。通过采取上述心理疏导，绝大多数患者能正视自己所患疾病，克服了自卑心理。当了解到该手术并发症少、效果好的优点，其治疗愿望很高，均积极主动配合。②疼痛：疼痛是一种应急反应，应避免任何不必要的疼痛。TVT-O术后出现腹股沟附近区域疼痛较多见［8］，表现为不愿意活动或不能动、烦躁、不能入睡等。护士应承认患者疼痛的反应，并正确评估疼痛程度、性质、部位、加重因素、疼痛对睡眠的影响等，积极处理疼痛。向患者解释手术后疼痛是由于组织损伤所致，让患者对疼痛有充分的心理准备，对疼痛的感受会轻松些。教会病人描述疼痛发作部位、频率(经常的、间断的、暂时的)、强度等，采取有效的止痛方法。对中、重度疼痛，应及时使用有效的镇痛药减轻疼痛，保证患者休息、睡眠，促进伤口愈合。了解疼痛的加重因素，如起床、卧床、翻身等，消除加重疼痛因素，协助患者生活护理等。嘱患者放松或分散注意力，可缓解疼痛。③知识缺乏：介绍疾病相关知识，向患者介绍SUI病因、加重因素及可能导致的并发症等。事实上，严重的SUI除了给患者带来生活、卫生、社交和工作上的影响外，还能引起外阴部皮肤感染、尿路感染甚至肾功能损害，直接威胁人体健康，要鼓励患者积极治疗。教患者学会有效咳嗽，取膀胱截石位，深呼吸后屏气、用力咳嗽，以配合医生术前检查及术中悬吊松紧度的判断和调节。
手术后观察及护理：①一般护理：患者术后卧床休息，无恶心呕吐即可进食；协助适当活动下肢动，注意察看患者下肢活动是否灵活、有无麻木感、疼痛等，若出现上述症状，通知医生处理；留置尿管保持通畅、防止折叠；注意观察切口及阴道有无出血、有无血尿等。如尿色鲜红，提示有膀胱尿道损伤的可能，及时报告医生处理；术后用碘伏纱条填塞阴道压迫止血，部分患者会出现阴道胀痛等情况，属于正常现象，注意纱条有无脱出，一般术后12小时取出。②术后排尿护理是TVT-0治疗SUI整个护理过程的重点，术后尿潴留是最常见的并发症，常因吊带过紧所致，应注意严密观察。一般24～48小时即拔除留置导尿管，让患者自行排尿，可安排在安静、舒适、完全放松状态下进行排尿。拔出尿管后,早期患者有尿频、尿急、尿痛症状，可逐渐自行缓解。若拔管后出现排尿困难，须进行处理。嘱患者多饮水(每日饮水达2000～3000ml)，增加尿量，刺激排尿，不可憋尿，防止膀胱过度充盈而出现排尿困难。③有感染危险：手术前常规会阴部皮肤准备。使用1:40碘溶液阴道冲洗2次(手术当晚及次晨)，常规灌肠。术后作好导尿管及会阴部护理。严格无菌操作，用碘伏液擦洗阴道，每日2次，保持外阴清洁，防止切口感染。遵医嘱使用抗生素。观察体温变化，术后连续3天监测体温，4次/日。
出院健康指导：做好患者恢复期自我护理，术后尿失禁效果控制欠佳者，应嘱咐患者进行提肛锻练，以增强盆底肌肉和尿道肌肉的张力，改善症状。消除引起腹压增高的因素。如禁止吸烟，避免咳嗽，及时治疗呼吸道疾病。忌刺激性食物，多吃粗纤维、蔬菜及水果，保持大便通畅，防止便秘。膀胱训练，记录每日饮水及排尿情况，尽量抑制尿急，有意延长排尿间隔时间，最后达到2～3小时一次。术后3个月内避免性生活及重体力劳动和运动，3个月内避免盆浴，避免长久站立及久蹲。建立联系方式并进行随访。术后第l、3个月门诊复查，半年后门诊或电话随访至1年。
讨论
随着社会人口的老龄化，SUI发病率增加，TVT-O术作为治疗SUI的有效手段，临床应用日渐普遍。在护理实践中，把护理程序运用于TVT-O术患者，通过对临床资料的收集分析，结合患者的心理、社会、文化等做出全面评估，提出存在的和潜在的护理问题，并给予相应的护理措施，做到全程人性化护理，最后对实施效果作出客观评价。通过实践，能得到患者很好配合，无一例并发症发生，提高了手术成功率，取得良好的护理效果，达到预期目标。
参考文献
1 Brandt FT,Lorenzato FR,Nbrega LV,et al.Intra-abdominal pressure measurement during ultrasound assessment of women with stress urinary incontinence:A novel model［J］.Acta Cir Bras,2006,21(4):237-241.
2 Klutke C,Siegel S,Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure incidence and treatment［J］.Urology,2001,58(5):697-701.
3 Neunman M.TVT-obturator:Short-term data on an operative procedure for the cure of female stress urinary incontinence performed on 300 patients［J］.Eur Urol,2007,51:1083-1088.
4 Sung VW,Glasgow MA,Wohlrab KJ,et al.Impact of age on preoperative and postoperative unnary incontinence quality of life［J］.Am J Obstet Gynecol,2007,197(6):680-685.
5 张弋,樊伯珍.TVT-O在女性压力性尿失禁中的运用［J］.同济大学学报(医学版),2005,26(1):73-74.
6 李莉,樊伯珍.经闭孔与耻骨后尿道中段无张力性悬吊术治疗压力性尿失禁的疗效观察［J］.同济大学学报(医学版),2006,27(6):41-43.
7 金辛良,任淑梅.无张力性阴道吊带治疗女性压力性尿失禁的临床疗效［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26:337-339.
8 王玉萍.无张力阴道吊带术(TVT-O)治疗女性压力性尿失禁患者的护理［J］.中华护理杂志,2004,39(4):268-269.