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【摘要】对临床医学生进行临床思维能力的培养一直是医学院校在开展医学教育的过程中非常关注的方面，中西医结合教育的特殊性决定了中西医结合临床医学生培养的困难性。中西医结合临床医学生的教育在整个医学生教育中占有很高的比重，如何培养中西医结合临床医学生的临床思维是每一个中西医结合临床教学工作者共同面临的问题。本文针对如何培养中西医结合临床医学生的临床思维能力探讨《中西医结合内科学》行之有效的教学模式。
【关键词】临床思维、中西医结合医学、教学改革
Research of ‘integrated Chinese and western internal medicine’ teaching mode in order to cultivating students’ ability of clinic thinking
Abstract： The cultivation of clinical thinking ability for clinical students has always been a focus of medical colleges and universities in carrying out medical education. The particularity of the integrated education of Chinese and Western medicine determines the difficulty of training of integrated clinical medicine students.The education of integrated TCM and Western medicine clinicians occupies a high proportion in the education of medical students. How to cultivate the clinical thinking of combined TCM and WM clinical students is a common problem faced by all TCM and WM clinical teaching workers.This article aims at how to cultivate the clinical thinking ability of integrated TCM and Western medicine clinical students to explore the effective teaching mode of “integrated traditional Chinese and western medicine”.
Keyword： Clinic thinking；integrated Chinese and western medicine；transformation of education
[中图分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-004-02
临床思维是指综合运用所学的临床医学基础知识的基础之上，通过问诊和查阅既往临床资料进一步收集病人相关病史，根据临床症状和病史开展必要体格检查以及生化、影像等临床辅助检查，进而将所获取的临床资料结合相关疾病的临床基础知识进行比较与分析，然后通过逻辑与推理进行疾病诊断与鉴别诊断，根据诊断内容提出切实可行的治疗方案。《中西医结合内科学》是应用中西医结合理论和方法研究内科疾病发生、发展以及诊疗方法的应用学科，教学范围涵盖了中医和西医两个学科领域。《中西医结合内科学》作为学校理论学习与临床实践的桥梁课程，在培养学生临床思维、提高临床岗位胜任能力上起着不可替代的作用。
因此，如何讓中西医结合临床医学生通过《中西医结合内科学》的学习来培养中西医结合临床专业学生的临床思维，将医学基础知识与临床实践紧密结合，在具体实践中做到知其然而知其所以然是每一个《中西医结合内科学》教师重点关注的问题，也是值得我们每一个教育工作者不断努力探究的问题。
1 概念式教学
概念式教学（concept-based teaching）的核心是依据一定的原则提取具体疾病系统的重要概念，然后进一步以提取出来的重要概念作为框架来讲解组织教疾病的内容，从疾病系统出发再回到疾病本身，概括而言，即以临床概念为核心，以临床实践为中心，以学生为中心，教师主要引导学生主动参与到课堂之中，主动思考重要概念与疾病系统之间的关系，教师与学生一起理解学习疾病系统中重要概念的深层涵义，进一步将重要概念串联起来共同理解疾病的本质特点及其临床表现、治疗方案等，这个过程是一个动态教学的过程[1]。概念式教学的理论依据是构建主义理论和有意义学习理论，概念贯穿于整个课程各个阶段的一种循证教学策略，通过这样的教学方式加深学生对知识的理解，从而达到灵活运用及迁移知识的目标。概念式学习的科学依据在于人类的学习依靠大脑内神经元之间的相互联系[2]，概念式教学的特点是重视概念之间的联系，这些联系的建立又可以促进大脑内神经元之间联系的建立，从而使原本分散的概念形成一个互相联系的概念群，进而促进学习者对知识的存储、记忆和运用[3]。有研究表明，概念式教学可以鼓励学生自主学
习[4]，促进理论与实践的紧密衔接[5]，提高知识的保留率[6]，提升评判性思维能力、独立分析和解决问题的能力[7]、以及团队合作能力[8]。
2 临床路径式教学
临床路径式是指为了规范医疗行为、减少医疗资源的浪费、使患者获得适宜的医疗服务，以循证医学依据为基础，经过总结分析进而制定的有严格顺序、时间节点的、程序化的标准化的诊疗途径，目前还没有全面铺开，目前只针对某些常见的典型的病种或者手术[9]。在教学上，哈佛医学院 等[10]早在1995年就将临床路径式的内容纳入临床医学生的课堂教学了，将临床路径作为教学工具，在课堂上和临床医学生共同探讨临床路径式的可取与不可取之处以及如何改进，得出临床路径式教学方法可以明显提高学生的临床思维以及临床标准化意识。临床路径概念在教学中的应用已经取得不少良好的效果，怎么进一步探索延伸其效用值得我们思考。
3 《中西医结合内科学》基于课程基础概念的概念式教学结合“临床路径式”教学
概念式教学法在“学”的方面强调自学摸索，反对灌输；在“教”的方面则注重启发与引导学生主动参与学习过程。通过给学生初步讲解不同重点概念，在课堂内引导学生通过查阅临床路径式文本、教材以及文献等资料进行横向与纵向概念补充和拓展形成以学科重要概念为框架的组织教学内容，理解临床路径日程进度以及不同诊疗措施背后的原理，主动提出问题并试图解决问题，最后在课堂进行展示和汇报。这个过程也是对教学重要概念也即框架组织教学内容进行自我认知领域内的理解、拓展及展示的过程。这一教学方法的实施，改善了传统教学手段枯燥性和单一化的特点，有效地激发了学生们的积极性和参与性，进而使其能在有限的时间内更加积极主动地学习、掌握知识以及更加熟练的掌握常见病的临床处理。具体步骤如下：
①由《中西医结合内科学》授课教师选择常见、典型的中西医结合治疗优势病，在上课前为学生提供该病的临床路径式文本（医师版），在课堂上教师跟同学共同理解涉及该病的几个重点概念。以社区获得性肺炎为例，选定病原体、炎症、应激反应、抗生素等为重点概念进行解读；②课后要求学生结合临床路径式文本、教材以及文献等资料进行横向与纵向概念补充和拓展形成以学科重要概念为框架的疾病病因、分型、临床表现、诊断以及治疗的知识体系，理解临床路径日程进度以及不同诊疗措施背后的原理，主动提出问题并试图解决问题。例如如何按照标准疗程时间，详细制定每一天的标准化医嘱，如何按照中医症候学指标更换方药等；③最后在课堂进行展示和汇报，授课教师进行点评和总结，进行疾病知识进行的完整梳理，具体内容包括疾病的病因、发病、临床表现、入院时应该做哪些检查，如何选用抗生素、化痰止咳药、标准疗程结束时如何判定治疗终点、疾病预后等，最后再介绍一些该病中西医结合研究的最新进展。
4 结语
基于课程基础概念的概念式教学结合“临床路径式”教学旨在探索适合《中西医结合内科学》教学的最佳教学体系，锻炼学生的临床思维能力及知识运用、自主学习能力，增强了学生对理论知识的理解，提高学生岗位胜任能力、临床综合能力、运用知识和综合分析、解决问题的能力，为探索医学应用型人才培养课程教学模式改革提供理论参考。
参考文献
[1] Erickson HL. Concept-based curriculum and instruction for the thinking classroom [M].Thousand Oaks，CA： Corwin Press，2007： 48-50.
[2] BransfordJD，BrownAL，CockingRR.How people learn： brain， mind， experience， and school： expanded edition[M].Washington， DC： National Academies Press，2000： 51-53.
[3] Ironside PM.”Covering content” and teaching thinking： deconstructing the additive curriculum[J].J Nurs Educ，2004，43（1）： 5-12.
[4] GiddensJF，CaputiL，Rogers B M.Mastering concept-based teaching： a guide for nurse educators[M].St.Louis，Missouri： Mosby Elsevier，2008： 7，44-46，57-76.
[5] GiddensJF，MortonN.Reportcard： an evaluation of a concept-based curriculum[J].NursEduc Perspect，2010，31（6）： 372-377.
[6] GiddensJF，Giddens J F，WrightM，GrayI.Selecting concepts for a concept-based curriculum： application of a benchmark approach[J].Nurs Educ，2012，51（9）： 511-515.
[7] North Caroling Concept-Based Learning Editorial Board.Nursing： a concept-based approach to learning[M].Pearson： Upper Saddle River，2011： 2104-2110.
[8] Puetz B E.The future of nursing： leadingchange，advancing health[J].National Academies Press，2010，111（4）： 182-184.
[9] WS/T393-2012，醫疗机构临床路径的制定与实施[S].
[10] Steven K，Pearson M D，Thom as H，etal.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential[J].Annals of internal medicine，1995，123（12）： 941-948.
基金项目： 湖南中医药大学中西医结合临床省级重点学科项目；湖南省普通高校“十三五”专业综合改革试点项目；湖南中医药大学教学改革研究项目（2017-JG018）
作者简介： 丑天舒（1984-）， 男， 湖南长沙人， 医学硕士， 助教， 主要从事《中西医结合内科学》教学
通讯作者： 唐燕萍（1985-）， 女， 湖南郴州人， 医学硕士， 讲师， 主要从事《中西医结合内科学》教学
【关键词】临床思维、中西医结合医学、教学改革
Research of ‘integrated Chinese and western internal medicine’ teaching mode in order to cultivating students’ ability of clinic thinking
Abstract： The cultivation of clinical thinking ability for clinical students has always been a focus of medical colleges and universities in carrying out medical education. The particularity of the integrated education of Chinese and Western medicine determines the difficulty of training of integrated clinical medicine students.The education of integrated TCM and Western medicine clinicians occupies a high proportion in the education of medical students. How to cultivate the clinical thinking of combined TCM and WM clinical students is a common problem faced by all TCM and WM clinical teaching workers.This article aims at how to cultivate the clinical thinking ability of integrated TCM and Western medicine clinical students to explore the effective teaching mode of “integrated traditional Chinese and western medicine”.
Keyword： Clinic thinking；integrated Chinese and western medicine；transformation of education
[中图分类号]R2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-004-02
临床思维是指综合运用所学的临床医学基础知识的基础之上，通过问诊和查阅既往临床资料进一步收集病人相关病史，根据临床症状和病史开展必要体格检查以及生化、影像等临床辅助检查，进而将所获取的临床资料结合相关疾病的临床基础知识进行比较与分析，然后通过逻辑与推理进行疾病诊断与鉴别诊断，根据诊断内容提出切实可行的治疗方案。《中西医结合内科学》是应用中西医结合理论和方法研究内科疾病发生、发展以及诊疗方法的应用学科，教学范围涵盖了中医和西医两个学科领域。《中西医结合内科学》作为学校理论学习与临床实践的桥梁课程，在培养学生临床思维、提高临床岗位胜任能力上起着不可替代的作用。
因此，如何讓中西医结合临床医学生通过《中西医结合内科学》的学习来培养中西医结合临床专业学生的临床思维，将医学基础知识与临床实践紧密结合，在具体实践中做到知其然而知其所以然是每一个《中西医结合内科学》教师重点关注的问题，也是值得我们每一个教育工作者不断努力探究的问题。
1 概念式教学
概念式教学（concept-based teaching）的核心是依据一定的原则提取具体疾病系统的重要概念，然后进一步以提取出来的重要概念作为框架来讲解组织教疾病的内容，从疾病系统出发再回到疾病本身，概括而言，即以临床概念为核心，以临床实践为中心，以学生为中心，教师主要引导学生主动参与到课堂之中，主动思考重要概念与疾病系统之间的关系，教师与学生一起理解学习疾病系统中重要概念的深层涵义，进一步将重要概念串联起来共同理解疾病的本质特点及其临床表现、治疗方案等，这个过程是一个动态教学的过程[1]。概念式教学的理论依据是构建主义理论和有意义学习理论，概念贯穿于整个课程各个阶段的一种循证教学策略，通过这样的教学方式加深学生对知识的理解，从而达到灵活运用及迁移知识的目标。概念式学习的科学依据在于人类的学习依靠大脑内神经元之间的相互联系[2]，概念式教学的特点是重视概念之间的联系，这些联系的建立又可以促进大脑内神经元之间联系的建立，从而使原本分散的概念形成一个互相联系的概念群，进而促进学习者对知识的存储、记忆和运用[3]。有研究表明，概念式教学可以鼓励学生自主学
习[4]，促进理论与实践的紧密衔接[5]，提高知识的保留率[6]，提升评判性思维能力、独立分析和解决问题的能力[7]、以及团队合作能力[8]。
2 临床路径式教学
临床路径式是指为了规范医疗行为、减少医疗资源的浪费、使患者获得适宜的医疗服务，以循证医学依据为基础，经过总结分析进而制定的有严格顺序、时间节点的、程序化的标准化的诊疗途径，目前还没有全面铺开，目前只针对某些常见的典型的病种或者手术[9]。在教学上，哈佛医学院 等[10]早在1995年就将临床路径式的内容纳入临床医学生的课堂教学了，将临床路径作为教学工具，在课堂上和临床医学生共同探讨临床路径式的可取与不可取之处以及如何改进，得出临床路径式教学方法可以明显提高学生的临床思维以及临床标准化意识。临床路径概念在教学中的应用已经取得不少良好的效果，怎么进一步探索延伸其效用值得我们思考。
3 《中西医结合内科学》基于课程基础概念的概念式教学结合“临床路径式”教学
概念式教学法在“学”的方面强调自学摸索，反对灌输；在“教”的方面则注重启发与引导学生主动参与学习过程。通过给学生初步讲解不同重点概念，在课堂内引导学生通过查阅临床路径式文本、教材以及文献等资料进行横向与纵向概念补充和拓展形成以学科重要概念为框架的组织教学内容，理解临床路径日程进度以及不同诊疗措施背后的原理，主动提出问题并试图解决问题，最后在课堂进行展示和汇报。这个过程也是对教学重要概念也即框架组织教学内容进行自我认知领域内的理解、拓展及展示的过程。这一教学方法的实施，改善了传统教学手段枯燥性和单一化的特点，有效地激发了学生们的积极性和参与性，进而使其能在有限的时间内更加积极主动地学习、掌握知识以及更加熟练的掌握常见病的临床处理。具体步骤如下：
①由《中西医结合内科学》授课教师选择常见、典型的中西医结合治疗优势病，在上课前为学生提供该病的临床路径式文本（医师版），在课堂上教师跟同学共同理解涉及该病的几个重点概念。以社区获得性肺炎为例，选定病原体、炎症、应激反应、抗生素等为重点概念进行解读；②课后要求学生结合临床路径式文本、教材以及文献等资料进行横向与纵向概念补充和拓展形成以学科重要概念为框架的疾病病因、分型、临床表现、诊断以及治疗的知识体系，理解临床路径日程进度以及不同诊疗措施背后的原理，主动提出问题并试图解决问题。例如如何按照标准疗程时间，详细制定每一天的标准化医嘱，如何按照中医症候学指标更换方药等；③最后在课堂进行展示和汇报，授课教师进行点评和总结，进行疾病知识进行的完整梳理，具体内容包括疾病的病因、发病、临床表现、入院时应该做哪些检查，如何选用抗生素、化痰止咳药、标准疗程结束时如何判定治疗终点、疾病预后等，最后再介绍一些该病中西医结合研究的最新进展。
4 结语
基于课程基础概念的概念式教学结合“临床路径式”教学旨在探索适合《中西医结合内科学》教学的最佳教学体系，锻炼学生的临床思维能力及知识运用、自主学习能力，增强了学生对理论知识的理解，提高学生岗位胜任能力、临床综合能力、运用知识和综合分析、解决问题的能力，为探索医学应用型人才培养课程教学模式改革提供理论参考。
参考文献
[1] Erickson HL. Concept-based curriculum and instruction for the thinking classroom [M].Thousand Oaks，CA： Corwin Press，2007： 48-50.
[2] BransfordJD，BrownAL，CockingRR.How people learn： brain， mind， experience， and school： expanded edition[M].Washington， DC： National Academies Press，2000： 51-53.
[3] Ironside PM.”Covering content” and teaching thinking： deconstructing the additive curriculum[J].J Nurs Educ，2004，43（1）： 5-12.
[4] GiddensJF，CaputiL，Rogers B M.Mastering concept-based teaching： a guide for nurse educators[M].St.Louis，Missouri： Mosby Elsevier，2008： 7，44-46，57-76.
[5] GiddensJF，MortonN.Reportcard： an evaluation of a concept-based curriculum[J].NursEduc Perspect，2010，31（6）： 372-377.
[6] GiddensJF，Giddens J F，WrightM，GrayI.Selecting concepts for a concept-based curriculum： application of a benchmark approach[J].Nurs Educ，2012，51（9）： 511-515.
[7] North Caroling Concept-Based Learning Editorial Board.Nursing： a concept-based approach to learning[M].Pearson： Upper Saddle River，2011： 2104-2110.
[8] Puetz B E.The future of nursing： leadingchange，advancing health[J].National Academies Press，2010，111（4）： 182-184.
[9] WS/T393-2012，醫疗机构临床路径的制定与实施[S].
[10] Steven K，Pearson M D，Thom as H，etal.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential[J].Annals of internal medicine，1995，123（12）： 941-948.
基金项目： 湖南中医药大学中西医结合临床省级重点学科项目；湖南省普通高校“十三五”专业综合改革试点项目；湖南中医药大学教学改革研究项目（2017-JG018）
作者简介： 丑天舒（1984-）， 男， 湖南长沙人， 医学硕士， 助教， 主要从事《中西医结合内科学》教学
通讯作者： 唐燕萍（1985-）， 女， 湖南郴州人， 医学硕士， 讲师， 主要从事《中西医结合内科学》教学