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【摘要】 目的：探討吸入麻醉对老年骨科患者术后认知功能障碍的影响。方法：选择2016年1月-2018年12月在本院骨科接受治疗的120例患者进行研究，随机分为观察组和对照组，单数为观察组，双数为对照组，各60例;对照组患者给予丙泊酚药物静脉麻醉，而观察组患者给予七氟醚药物吸入麻醉，分别记录并比较两组患者术前（Ta），术后当天（Tb）、第3天（Tc）、第7天（Td）白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、中枢神经特异蛋白（S100β蛋白）及认知功能（MMSE、MoCA）评分变化，同时比较两组患者麻醉起效时间、眼动时间、拔管时间及言语应答时间。结果：两组Tb、Tc、Td时刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均显著高于本组Ta时刻，且对照组Tb、Tc时刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均显著高于观察组（P<0.05）;对照组Tb、Tc、Td时刻MMSE和MoCA评分均显著低于本组Ta时刻（P<0.05），而观察组Tb、Tc时刻MMSE和MoCA评分均明显低于本组Ta时刻（P<0.05），但降低幅度明显小于对照组（P<0.05）;观察组眼动时间、拔管时间、言语应答时间均显著长于对照组，仅麻醉起效时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：吸入麻醉可减轻患者的炎症反应，减少老年患者进行性记忆力减退等认知功能的损害，且吸入麻醉起效快，麻醉过程更平稳。
【关键词】 老年骨科患者; 吸入麻醉; 认知功能障碍
【Abstract】 Objective：To study the effect of cognitive dysfunction after inhalation anesthesia in elderly orthopedic patients.Method：Sixty patients underwent orthopedic treatment from January 2016 to December 2018 were enrolled in this study.The patients were randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each.The control group was given Propofol intravenous anesthesia，and the observation group was given Sevoflurane inhalation anesthesia.Before surgery（Ta）and the day after surgery（Tb），3d（Tc）and 7d（Td）after surgery，IL-6，TNF-α，S100β protein and neuropsychological function test（MMSE and MoCA）score and the time of onset of anesthesia，eye movement time and extubation time and verbal response time of two groups were recorded and compared.Result：At Tb，Tc and Td，IL-6，TNF-α and S100β protein levels of two groups were significantly higher than those of at Ta（P<0.05），and at Tb and Tc，the level of IL-6，TNF-α and S100β of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc，Td in the control group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），while the scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc in the observation group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），but the reduction extents were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）.The time of eye movement，the time of extubation and the response time of the observation group were significantly more than those of the control group，the onset time of the anesthesia was less than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Inhalation anesthesia can alleviate inflammation，reduce cognitive impairment such as progressive memory impairment in elderly patients，and inhalation anesthesia has a more rapid onset and more stable anesthesia process. 【Key words】 Elderly orthopedic patients; Inhalation anesthesia; Cognitive dysfunction First-author’s address：Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingyuan 511500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.001
骨折是老年人常见疾病之一，且呈逐年上升趋势[1]，临床主要以手术治疗为主，但手术后易发生并发症，其中认知功能障碍最为典型，主要表现为社交活动、精神活动及认知能力发生改变[2]，该并发症直接影响患者的自理能力，降低生活质量。目前，临床相关研究认为认知功能障碍不仅与患者内分泌系统、免疫系统及中枢神经系统紊乱密不可分，且还与麻醉药物、麻醉深度及麻醉方式有关[3-5]。
故临床如何有效降低手术麻醉给患者带来的影响，进而增加手术安全性成为临床麻醉重点关注及研究的对象。本研究旨在分析老年骨科患者吸入麻醉术对认知功能的影响，以及IL-6、TNF-α、S100β蛋白水平的变化。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月-2018年12月本院治疗的老年骨科手术患者120例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合《临床诊疗指南-骨科分册》的诊断标准[6];（2）属于骨干部骨折、股骨骨折、腰椎手术、膝髋关节手术等;（3）手术前MMSE评分≥23分;（4）肝肾功能正常。排除标准：（1）伴有心血管疾病、呼吸及中枢神经系统疾病;（2）一年内有严重外伤史、手术史或入室血压>160/90 mm Hg。随机分为两组，单数为观察组，双数为对照组，各60例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前均禁食8 h、禁水4 h以上，且未接受药物治疗，进入手术室后，开放外周静脉，以静脉滴注的方式注入乳酸钠林格液（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H20044961），0.2 mL/（kg·min），同时监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、心率及BIS等。所有患者给予面罩吸氧3 min，随后静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20031071）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：人福医药股份有限公司，批准文号：国药准字H2005417）0.4 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：东英药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927）0.15 mg/kg;機械通气开始容量为7 mL/kg，呼吸率设置为12次/min，吸气与呼气之比为1︰2，PETCO2维持在30～40 mm Hg，氧气流量2～3 L/min;对照组采用静脉麻醉：丙泊酚泵注（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138）4～8 mg/（kg·h）;观察组采用吸入麻醉：七氟醚（生产厂家：日本丸石制造株式会社，注册证号H20150020）1.0～1.3 MAC（MAC为最小肺泡浓度）。两组麻醉药物及补液的速度根据临床情况而定，待开始缝合伤口时均停止麻醉药物的使用。
1.3 观察指标 （1）应用酶联免疫试剂盒（ELISA）于术前（Ta），术后当天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集两组患者外周血检测IL-6、TNF-α和S100β蛋白的含量;（2）应用简易精神状态检查表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对两组患者Ta、Tb、Tc和Td的认知功能进行评估。MMSE：总分30分，大于27分为正常，小于27分为认知功能障碍，其中0～9分为重度智障，10～20分为中度智障，21～26分为轻度智障。MoCA：总分30分，若受教育年限小于12年则加1分，大于26分为正常。（3）记录两组患者麻醉起效时间、眼动时间、拔管时间及言语应答时间，其中麻醉起效时间是指从使用麻醉药物至患者失去知觉经过的时间，眼动时间是指从停止使用麻醉药物至患者完成指定性动作使用的时间，拔管时间是指停止使用麻醉药物至患者拔出导管经过的时间，言语应答时间是指停止使用麻醉药物至患者说话的时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，组间不同时间点比较，采用重复测量方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组患者中，男34例，女26例;年龄62～75岁，平均（70.16±4.93）岁;体重44～78 kg，平均（63.23±9.66）kg。对照组患者中，男32例，女28例;年龄62～74岁，平均（69.63±6.17）岁;体重43～75 kg，平均（62.76±9.87）kg。两组性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组不同时间点IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平比较 Ta时刻，两组IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Tb、Tc和Td时刻，两组IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平与治疗前相比均明显升高（P<0.05）;观察组Tb、Tc时刻IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均明显低于对照组（P<0.05）;对照组Td时刻IL-6、TNF-α水平与观察组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组Td时刻S100β蛋白水平与对照组相比降低幅度更显著（P<0.05）。见表1。 2.3 两组不同时间点MMSE和MoCA评分比较 对照组Tb、Tc和Td时刻MMSE和MoCA评分均显著低于本组Ta时刻（P<0.05），而观察组Tb、Tc时刻MMSE和MoCA评分均明显低于本组Ta时刻（P<0.05），但降低幅度均明显小于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组麻醉起效、眼动、拔管及言语应答时间比较 观察组除麻醉起效时间显著短于对照组外，眼动时间、拔管时间及言语应答时间均显著长于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
我国需要接受手术治疗的老年骨科患者逐年上升，骨科手术对患者而言创伤极大，故麻醉是保证手术顺利开展的必要条件[7]，而术后易出现认知功能障碍等并发症，主要临床表现为记忆功能受损、神经错乱、焦虑及社交功能改变等，影响患者生活质量。因老年人自身机体各种功能逐渐衰退，且老年人对骨科手术及药物的耐受性较低，对麻醉药的敏感性极强，进而老年人术后发生认知功能障碍的概率更大[8-9]。目前临床尚未明确认知功能障碍的发病机制，但麻醉药物、麻醉方式、手术类型、年龄、用药史等与老年患者认知功能障碍的发生密不可分，其中麻醉是引起认知功能障碍最主要的因素[10-11]，因此临床現在不仅重视麻醉的安全性及术中麻醉质量，而且对减少麻醉术后患者的神经系统及身体功能的影响更加重视，进而促进康复。
相关研究表明，静脉麻醉和吸入麻醉均是手术时常用的麻醉方式，且两种麻醉方式均对术后认知功能障碍具有诱导作用[12-13]。Toman等[14]研究指出，静脉麻醉术后眼动时间、拔管时间、言语应答时间均少于吸入麻醉，本研究结论也与上述文献报道结果相符。
IL-6作为一种炎症介质，主要来源于T细胞、巨噬细胞及B细胞等[15]，催化炎性反应发生，导致组织细胞的严重损伤;TNF-α是一种重要的炎症因子[16]，促进中性粒细胞的吞噬，可反映机体自身免疫情况。有学者研究后发现，患者血清IL-6、TNF-α水平与手术创伤相关[17-18];S100β蛋白是一种可以反映脑损害的特异性蛋白，且主要存在于神经胶质细胞，其水平值可直接反映脑损伤程度[19]。Samad等[20]研究表明，颈动脉内膜剥脱术后，血清S100β蛋白显著升高。本研究结果显示，两组Tb、Tc时刻血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均高于Ta，且Tb时刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平值最高，随后逐渐恢复，此结论与上述文献报道相符。
综上所述，吸入麻醉可以减少老年骨科患者术后认知功能障碍的发生率，且吸入麻醉的起效快，且麻醉过程平稳，提倡临床使用。
参考文献
[1] Otero-L?pez A，Beaton-Comulada D.Clinical Considerations for the Use Lower Extremity Arthroplasty in the Elderly[J].Phys Med Rehabil Clin N Am，2017，28（4）：795-810.
[2]赵玫，赵梅珍，魏露.老年髋关节置换术患者术后认知功能障碍的临床特点及影响因素分析[J].中风与神经疾病杂志，2017，34（6）：539-541.
[3] Zhao Y，Sivaji S，Chiang M C，et al.Amyloid Beta Peptides Block New Synapse Assembly by Nogo Receptor-Mediated Inhibition of T-Type Calcium Channels[J].Neuron，2017，96（2）：355-372.
[4]陈琛，徐光红，李元海.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-136.
[5] Falck R S，Landry G J，Best J R，et al.Cross-Sectional Relationships of Physical Activity and Sedentary Behavior With Cognitive Function in Older Adults With Probable Mild Cognitive Impairment[J].Phys Ther，2017，97（10）：975-984.
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（收稿日期：2019-03-13） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 老年骨科患者; 吸入麻醉; 认知功能障碍
【Abstract】 Objective：To study the effect of cognitive dysfunction after inhalation anesthesia in elderly orthopedic patients.Method：Sixty patients underwent orthopedic treatment from January 2016 to December 2018 were enrolled in this study.The patients were randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each.The control group was given Propofol intravenous anesthesia，and the observation group was given Sevoflurane inhalation anesthesia.Before surgery（Ta）and the day after surgery（Tb），3d（Tc）and 7d（Td）after surgery，IL-6，TNF-α，S100β protein and neuropsychological function test（MMSE and MoCA）score and the time of onset of anesthesia，eye movement time and extubation time and verbal response time of two groups were recorded and compared.Result：At Tb，Tc and Td，IL-6，TNF-α and S100β protein levels of two groups were significantly higher than those of at Ta（P<0.05），and at Tb and Tc，the level of IL-6，TNF-α and S100β of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc，Td in the control group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），while the scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc in the observation group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），but the reduction extents were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）.The time of eye movement，the time of extubation and the response time of the observation group were significantly more than those of the control group，the onset time of the anesthesia was less than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Inhalation anesthesia can alleviate inflammation，reduce cognitive impairment such as progressive memory impairment in elderly patients，and inhalation anesthesia has a more rapid onset and more stable anesthesia process. 【Key words】 Elderly orthopedic patients; Inhalation anesthesia; Cognitive dysfunction First-author’s address：Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingyuan 511500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.001
骨折是老年人常见疾病之一，且呈逐年上升趋势[1]，临床主要以手术治疗为主，但手术后易发生并发症，其中认知功能障碍最为典型，主要表现为社交活动、精神活动及认知能力发生改变[2]，该并发症直接影响患者的自理能力，降低生活质量。目前，临床相关研究认为认知功能障碍不仅与患者内分泌系统、免疫系统及中枢神经系统紊乱密不可分，且还与麻醉药物、麻醉深度及麻醉方式有关[3-5]。
故临床如何有效降低手术麻醉给患者带来的影响，进而增加手术安全性成为临床麻醉重点关注及研究的对象。本研究旨在分析老年骨科患者吸入麻醉术对认知功能的影响，以及IL-6、TNF-α、S100β蛋白水平的变化。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年1月-2018年12月本院治疗的老年骨科手术患者120例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均符合《临床诊疗指南-骨科分册》的诊断标准[6];（2）属于骨干部骨折、股骨骨折、腰椎手术、膝髋关节手术等;（3）手术前MMSE评分≥23分;（4）肝肾功能正常。排除标准：（1）伴有心血管疾病、呼吸及中枢神经系统疾病;（2）一年内有严重外伤史、手术史或入室血压>160/90 mm Hg。随机分为两组，单数为观察组，双数为对照组，各60例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者术前均禁食8 h、禁水4 h以上，且未接受药物治疗，进入手术室后，开放外周静脉，以静脉滴注的方式注入乳酸钠林格液（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H20044961），0.2 mL/（kg·min），同时监测心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、心率及BIS等。所有患者给予面罩吸氧3 min，随后静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20031071）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：人福医药股份有限公司，批准文号：国药准字H2005417）0.4 μg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：东英药业有限公司，批准文号：国药准字H20060927）0.15 mg/kg;機械通气开始容量为7 mL/kg，呼吸率设置为12次/min，吸气与呼气之比为1︰2，PETCO2维持在30～40 mm Hg，氧气流量2～3 L/min;对照组采用静脉麻醉：丙泊酚泵注（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138）4～8 mg/（kg·h）;观察组采用吸入麻醉：七氟醚（生产厂家：日本丸石制造株式会社，注册证号H20150020）1.0～1.3 MAC（MAC为最小肺泡浓度）。两组麻醉药物及补液的速度根据临床情况而定，待开始缝合伤口时均停止麻醉药物的使用。
1.3 观察指标 （1）应用酶联免疫试剂盒（ELISA）于术前（Ta），术后当天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集两组患者外周血检测IL-6、TNF-α和S100β蛋白的含量;（2）应用简易精神状态检查表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对两组患者Ta、Tb、Tc和Td的认知功能进行评估。MMSE：总分30分，大于27分为正常，小于27分为认知功能障碍，其中0～9分为重度智障，10～20分为中度智障，21～26分为轻度智障。MoCA：总分30分，若受教育年限小于12年则加1分，大于26分为正常。（3）记录两组患者麻醉起效时间、眼动时间、拔管时间及言语应答时间，其中麻醉起效时间是指从使用麻醉药物至患者失去知觉经过的时间，眼动时间是指从停止使用麻醉药物至患者完成指定性动作使用的时间，拔管时间是指停止使用麻醉药物至患者拔出导管经过的时间，言语应答时间是指停止使用麻醉药物至患者说话的时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用独立样本t检验，组间不同时间点比较，采用重复测量方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组患者中，男34例，女26例;年龄62～75岁，平均（70.16±4.93）岁;体重44～78 kg，平均（63.23±9.66）kg。对照组患者中，男32例，女28例;年龄62～74岁，平均（69.63±6.17）岁;体重43～75 kg，平均（62.76±9.87）kg。两组性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组不同时间点IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平比较 Ta时刻，两组IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;Tb、Tc和Td时刻，两组IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平与治疗前相比均明显升高（P<0.05）;观察组Tb、Tc时刻IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均明显低于对照组（P<0.05）;对照组Td时刻IL-6、TNF-α水平与观察组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组Td时刻S100β蛋白水平与对照组相比降低幅度更显著（P<0.05）。见表1。 2.3 两组不同时间点MMSE和MoCA评分比较 对照组Tb、Tc和Td时刻MMSE和MoCA评分均显著低于本组Ta时刻（P<0.05），而观察组Tb、Tc时刻MMSE和MoCA评分均明显低于本组Ta时刻（P<0.05），但降低幅度均明显小于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组麻醉起效、眼动、拔管及言语应答时间比较 观察组除麻醉起效时间显著短于对照组外，眼动时间、拔管时间及言语应答时间均显著长于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
我国需要接受手术治疗的老年骨科患者逐年上升，骨科手术对患者而言创伤极大，故麻醉是保证手术顺利开展的必要条件[7]，而术后易出现认知功能障碍等并发症，主要临床表现为记忆功能受损、神经错乱、焦虑及社交功能改变等，影响患者生活质量。因老年人自身机体各种功能逐渐衰退，且老年人对骨科手术及药物的耐受性较低，对麻醉药的敏感性极强，进而老年人术后发生认知功能障碍的概率更大[8-9]。目前临床尚未明确认知功能障碍的发病机制，但麻醉药物、麻醉方式、手术类型、年龄、用药史等与老年患者认知功能障碍的发生密不可分，其中麻醉是引起认知功能障碍最主要的因素[10-11]，因此临床現在不仅重视麻醉的安全性及术中麻醉质量，而且对减少麻醉术后患者的神经系统及身体功能的影响更加重视，进而促进康复。
相关研究表明，静脉麻醉和吸入麻醉均是手术时常用的麻醉方式，且两种麻醉方式均对术后认知功能障碍具有诱导作用[12-13]。Toman等[14]研究指出，静脉麻醉术后眼动时间、拔管时间、言语应答时间均少于吸入麻醉，本研究结论也与上述文献报道结果相符。
IL-6作为一种炎症介质，主要来源于T细胞、巨噬细胞及B细胞等[15]，催化炎性反应发生，导致组织细胞的严重损伤;TNF-α是一种重要的炎症因子[16]，促进中性粒细胞的吞噬，可反映机体自身免疫情况。有学者研究后发现，患者血清IL-6、TNF-α水平与手术创伤相关[17-18];S100β蛋白是一种可以反映脑损害的特异性蛋白，且主要存在于神经胶质细胞，其水平值可直接反映脑损伤程度[19]。Samad等[20]研究表明，颈动脉内膜剥脱术后，血清S100β蛋白显著升高。本研究结果显示，两组Tb、Tc时刻血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均高于Ta，且Tb时刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平值最高，随后逐渐恢复，此结论与上述文献报道相符。
综上所述，吸入麻醉可以减少老年骨科患者术后认知功能障碍的发生率，且吸入麻醉的起效快，且麻醉过程平稳，提倡临床使用。
参考文献
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[3] Zhao Y，Sivaji S，Chiang M C，et al.Amyloid Beta Peptides Block New Synapse Assembly by Nogo Receptor-Mediated Inhibition of T-Type Calcium Channels[J].Neuron，2017，96（2）：355-372.
[4]陈琛，徐光红，李元海.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-136.
[5] Falck R S，Landry G J，Best J R，et al.Cross-Sectional Relationships of Physical Activity and Sedentary Behavior With Cognitive Function in Older Adults With Probable Mild Cognitive Impairment[J].Phys Ther，2017，97（10）：975-984.
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（收稿日期：2019-03-13） （本文编辑：程旭然）