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[摘要]日的：通过深入查找医院安全隐患，来提高医疗安全意识、改进医疗安全管理、提高医疗服务质量。方法；对云浮地区二级以上医院，按照卫生部百日安全行检查内容和结合广东省卫生厅护理“中期”评估护理质控标准督查。结果：护理人员安全意识和服务意识提高。结论：护理质量持续改进，使护理质量管理更科学、规范、有效和可操作性。
[关键词]护理质量；评价分析；存在在问题；对策
护理工作的质量管理是护理管理的核心，是衡量医院管理水平的重要标志。是护理管理一个永恒主题和核心。新形势下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患，防患于未然，这是护理安全的重要保证。持续质量改进是护理质量不断改善和保证医疗安全重要举措。医院护理工作者不但要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错的发生。通过医院横向检查，落实安全监督、分析、评价和改进工作，建立防止医疗纠纷的防范措施和制定可行规章制度，健全的医疗质量和医疗安全管理体系，保证医疗安全。
我市卫生局2009年2月24日～3月4日，落实全国开展“以病人为中心”医疗安全百日行专项检查活动，在市内各医院抽调人员组成检查组，检查全市二级以上医院，按照卫生部百日安全检查内容和结合广东省卫生厅护理“中期”评估护理质控标准督查，从中了解各医院管理现状、质量现状，确立改进目的，寻求改进办法。
1 存在问题
1.1护理管理意识淡薄：(1)部门功能及职责不明确，管理者意识无与事俱进，管理意识认为完成常规的治疗，管理工作无落实。(2)管理组织体系不健全，没有质量控制、人员培训组织。管理制度不健全，护理质量控制内容和标准无更新或缺，全面质量控制不能做细、做实，对检查中存在的问题无追综落实。(3)护理人力资源管理，临床护士配备严重不足，人员结构不合理，医院30岁以下护士占50％以上，职称过低，部份医院没有中级职称护士。排班模式传统上下午上班制，中班、夜班单人值班，人员搭配没有按“能力强弱、老少搭配”，没有实行弹性排班。人员、学历普遍中专。没有落实层级管理制度。(4)制度落实无监督和鼓励机制，护理全年没有不良件事件报告，对安全管理和风险管理意识不强，处理措施不恰当；医嘱执行制度落实不够，无执业证医生开具医嘱护士照常执行，医嘱执行单没有严格双人核对，执行的治疗不能体现谁执行谁签名，没有建立追踪机制；查对制度执行不严格，昏迷者、意识不清者没有手腕带标识身份，注射、输液加药存在有自行取药加药，加药后没留下安瓿经另一护士核对，治疗执行时无被动呼叫患者姓名。(5)健康宣教流于形式，简单介绍入院病区基本设施。护理人员对宣教知识水平不高，对患者影响力不强，无说服力，无落实相关告知制度。(6)后勤支持系统不完善，护士从事较多非护理工作，如环境卫生管理、护士到仓库、药房领物和领药、代医生录入医嘱、核价收费等。
1.2消毒隔离制度：(1)管理知识无更新，如酒精瓶每周消毒一次，高压灭菌包有效期执行14天。(2)消毒液配制、监测不到位，如开启储槽敷料无开启时间，容器卫生差，有较多不干胶渍。(3)消毒供应室器械清洗和打包、灭菌质量把关不严格，使用铝制品装载器械消毒。
1.3病房管理规范方面
1.3.1环境管理物品存放没有固定位置和一定基数，没有实行标识管理，无按使用频率摆放，不懂安全警示牌使用，科室物品存放标志不明显。
1.3.2安全管理不到位：(1)有陪人和病人在病区吸烟，无禁烟火警示牌，床旁吸氧装置用后无及时取走，长期安放病房。(2)患者身份查对制度不严格，较多床单位无床头卡，患者没有手腕带。(3)运送患者的平车安全措施不足够，高度不利于患者上、下平车，个别医院平车没有护栏设施，运送工作人员没有意识上护栏。(4)危险品管理，氧气、酒精管理不规范，存放位置不符合要求。(5)没有按医院实际情况制定相关应急预案。
1.3.3急救器械的管理存在隐患：(1)仪器保管人员职责不到位，没有定期检查、记录，设立资料档案本，缺使用说明书、操作流程、使用情况、维修情况。(2)设备没有定期检查和监督落实，心电图机、监护仪无直流电，没有标识。(3)急救车没有按“四定”管理，帐物不相符，有过物品和药品，包布有破损并且变黑色。(4)物品和药品过于简单，糖类液体种类、输液管和头皮针头型号不足够。(5)呼吸囊与面罩分开放置，呼吸囊与咽喉镜无统一放置，呼吸囊无专用氧气接管。
1.3.4药品管理：(1)药物有混放，肌肉注射、静脉用药、外用药物无分类，氯化钾针与其它同等剂量药物混放。(2)需要低温保存药物在常温下存放。(3)无定期检查药品有效期，亦没有设立有效期药品检查记录部。(4)毒麻药管理“专柜”、“专锁”、“专人”管理方面执行较差。
1.3.5基础护理：(1)护理人员严重缺编和服务意识不强，患者生活护理依靠陪护人员完成。(2)输液管理没有严格流程和指引，监管力度不足够，只求完成治疗不求质量，输液过程各环节质量不严谨，药物配置时间过长，时间、顺序、速度不准确，无双人查对。(3)压疮的预防，护理用具缺乏，几乎靠人力预防，对压疮高危人群无进行压疮风险评估并落实具体措施。(4)呼吸道并发症的预防，翻身拍背、鼓励有效咳嗽和体位引流位等护理措施执行较少。(5)护士对管道护理相关知识缺之，造成管道摆放不正确、不通畅，更换时间不恰当。(6)患者安全、舒适管理措施不健全，卧位要求、预防跌倒、防病人走失、防火、加护栏没有制定相关指引。
2 对策
2.1认真落实广东省卫生厅《护理工作管理规范》《临床护理操作技术规范》《临床护理文书规范》，以三本“规范”作为临床工作指南。同时市卫生局结合本地区实际和省卫生厅医院评价准则，制定各项质控标准，内容要求细致、全面、可操作性，下发到各医院，加强监控措施，定期督检各项质控标准落实，卫生局以指导、指引、培训等形式进行督查。
2.2加强对护理人员的管理素质的培训：可采取进修、外出参观学习、举办护士长培训班等方式，借鉴他人的管理经验，不断更新管理观念和管理方法，使护士长管理步入科学化、标准化、规范化管理。二是建立护士长考核机制，加强对护士长管理质量的考核，在工作中要求护士长必须进行目标管理，制定周密护理质量考核体系及制度，严格按制度进行管理，定期进行质量控制标准检查、督促、指导，使规范化护理质量标准落到实处，并渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。鼓励护士长、护士进行学历提升和职称晋升，从而提高管理水平和业务技术，采取请进来、走出去和自学等方法提高自身素质。
2.3调整管理模式：加大人力资源管理力度，合理配置护理人员，开展连续排班，按层级使用人员。完善后勤保障体系，形成一种行政、后勤人员围绕临床一线人员转的良好氛围，使护士长和护士从大量非护理工作中解脱出来，把更多的时间还给护士，从而把护士还给病人。
2.4
医院建立完善的护理质量监控体系：健全各项规章制度，全面落实护理核心制度，针对护理质量、安全问题，制定相应的预防与控制措施，制定可行护理工作流程和指引，规范护理技术操作流程的各个环节，开展前瞻性和回顾性相结合质量控制模式，让质量控制做到凡事有章可循，有据可依，人人有职责、事事有人管，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控循环。
3 小结
护理质量和安全越来越引起护理管理者的重视和期待，建立完善管理体系，不断学习更新管理知识，结合实际调整管理思路，在管理中充分调动护士的积极性，使人人都参与管理，人人都在被管理中。加强质量意识教育，护理人员有了质量意识，才能让护士的工作从被动变为主动，在工作中能够从病人的需要出发，自觉寻找工作中的存在问题、解决问题、不断提高质量。管理者通过层层把关落实及保证措施，定期督查护理质量，分析原因，查找薄弱环节，有意识地查找安全隐患，保证护理质量持续改进，推动了医院护理质量的提高，保证了优质、安全的护理服务。
[关键词]护理质量；评价分析；存在在问题；对策
护理工作的质量管理是护理管理的核心，是衡量医院管理水平的重要标志。是护理管理一个永恒主题和核心。新形势下护理管理者必须认真查找护理工作中不安全因素，排除隐患，防患于未然，这是护理安全的重要保证。持续质量改进是护理质量不断改善和保证医疗安全重要举措。医院护理工作者不但要为病人提供高质量的服务，而且要有效防止各类护理差错的发生。通过医院横向检查，落实安全监督、分析、评价和改进工作，建立防止医疗纠纷的防范措施和制定可行规章制度，健全的医疗质量和医疗安全管理体系，保证医疗安全。
我市卫生局2009年2月24日～3月4日，落实全国开展“以病人为中心”医疗安全百日行专项检查活动，在市内各医院抽调人员组成检查组，检查全市二级以上医院，按照卫生部百日安全检查内容和结合广东省卫生厅护理“中期”评估护理质控标准督查，从中了解各医院管理现状、质量现状，确立改进目的，寻求改进办法。
1 存在问题
1.1护理管理意识淡薄：(1)部门功能及职责不明确，管理者意识无与事俱进，管理意识认为完成常规的治疗，管理工作无落实。(2)管理组织体系不健全，没有质量控制、人员培训组织。管理制度不健全，护理质量控制内容和标准无更新或缺，全面质量控制不能做细、做实，对检查中存在的问题无追综落实。(3)护理人力资源管理，临床护士配备严重不足，人员结构不合理，医院30岁以下护士占50％以上，职称过低，部份医院没有中级职称护士。排班模式传统上下午上班制，中班、夜班单人值班，人员搭配没有按“能力强弱、老少搭配”，没有实行弹性排班。人员、学历普遍中专。没有落实层级管理制度。(4)制度落实无监督和鼓励机制，护理全年没有不良件事件报告，对安全管理和风险管理意识不强，处理措施不恰当；医嘱执行制度落实不够，无执业证医生开具医嘱护士照常执行，医嘱执行单没有严格双人核对，执行的治疗不能体现谁执行谁签名，没有建立追踪机制；查对制度执行不严格，昏迷者、意识不清者没有手腕带标识身份，注射、输液加药存在有自行取药加药，加药后没留下安瓿经另一护士核对，治疗执行时无被动呼叫患者姓名。(5)健康宣教流于形式，简单介绍入院病区基本设施。护理人员对宣教知识水平不高，对患者影响力不强，无说服力，无落实相关告知制度。(6)后勤支持系统不完善，护士从事较多非护理工作，如环境卫生管理、护士到仓库、药房领物和领药、代医生录入医嘱、核价收费等。
1.2消毒隔离制度：(1)管理知识无更新，如酒精瓶每周消毒一次，高压灭菌包有效期执行14天。(2)消毒液配制、监测不到位，如开启储槽敷料无开启时间，容器卫生差，有较多不干胶渍。(3)消毒供应室器械清洗和打包、灭菌质量把关不严格，使用铝制品装载器械消毒。
1.3病房管理规范方面
1.3.1环境管理物品存放没有固定位置和一定基数，没有实行标识管理，无按使用频率摆放，不懂安全警示牌使用，科室物品存放标志不明显。
1.3.2安全管理不到位：(1)有陪人和病人在病区吸烟，无禁烟火警示牌，床旁吸氧装置用后无及时取走，长期安放病房。(2)患者身份查对制度不严格，较多床单位无床头卡，患者没有手腕带。(3)运送患者的平车安全措施不足够，高度不利于患者上、下平车，个别医院平车没有护栏设施，运送工作人员没有意识上护栏。(4)危险品管理，氧气、酒精管理不规范，存放位置不符合要求。(5)没有按医院实际情况制定相关应急预案。
1.3.3急救器械的管理存在隐患：(1)仪器保管人员职责不到位，没有定期检查、记录，设立资料档案本，缺使用说明书、操作流程、使用情况、维修情况。(2)设备没有定期检查和监督落实，心电图机、监护仪无直流电，没有标识。(3)急救车没有按“四定”管理，帐物不相符，有过物品和药品，包布有破损并且变黑色。(4)物品和药品过于简单，糖类液体种类、输液管和头皮针头型号不足够。(5)呼吸囊与面罩分开放置，呼吸囊与咽喉镜无统一放置，呼吸囊无专用氧气接管。
1.3.4药品管理：(1)药物有混放，肌肉注射、静脉用药、外用药物无分类，氯化钾针与其它同等剂量药物混放。(2)需要低温保存药物在常温下存放。(3)无定期检查药品有效期，亦没有设立有效期药品检查记录部。(4)毒麻药管理“专柜”、“专锁”、“专人”管理方面执行较差。
1.3.5基础护理：(1)护理人员严重缺编和服务意识不强，患者生活护理依靠陪护人员完成。(2)输液管理没有严格流程和指引，监管力度不足够，只求完成治疗不求质量，输液过程各环节质量不严谨，药物配置时间过长，时间、顺序、速度不准确，无双人查对。(3)压疮的预防，护理用具缺乏，几乎靠人力预防，对压疮高危人群无进行压疮风险评估并落实具体措施。(4)呼吸道并发症的预防，翻身拍背、鼓励有效咳嗽和体位引流位等护理措施执行较少。(5)护士对管道护理相关知识缺之，造成管道摆放不正确、不通畅，更换时间不恰当。(6)患者安全、舒适管理措施不健全，卧位要求、预防跌倒、防病人走失、防火、加护栏没有制定相关指引。
2 对策
2.1认真落实广东省卫生厅《护理工作管理规范》《临床护理操作技术规范》《临床护理文书规范》，以三本“规范”作为临床工作指南。同时市卫生局结合本地区实际和省卫生厅医院评价准则，制定各项质控标准，内容要求细致、全面、可操作性，下发到各医院，加强监控措施，定期督检各项质控标准落实，卫生局以指导、指引、培训等形式进行督查。
2.2加强对护理人员的管理素质的培训：可采取进修、外出参观学习、举办护士长培训班等方式，借鉴他人的管理经验，不断更新管理观念和管理方法，使护士长管理步入科学化、标准化、规范化管理。二是建立护士长考核机制，加强对护士长管理质量的考核，在工作中要求护士长必须进行目标管理，制定周密护理质量考核体系及制度，严格按制度进行管理，定期进行质量控制标准检查、督促、指导，使规范化护理质量标准落到实处，并渗透、贯穿、落实到每个护士全程工作中，使护理质量管理有章可循，形成一个良性循环。鼓励护士长、护士进行学历提升和职称晋升，从而提高管理水平和业务技术，采取请进来、走出去和自学等方法提高自身素质。
2.3调整管理模式：加大人力资源管理力度，合理配置护理人员，开展连续排班，按层级使用人员。完善后勤保障体系，形成一种行政、后勤人员围绕临床一线人员转的良好氛围，使护士长和护士从大量非护理工作中解脱出来，把更多的时间还给护士，从而把护士还给病人。
2.4
医院建立完善的护理质量监控体系：健全各项规章制度，全面落实护理核心制度，针对护理质量、安全问题，制定相应的预防与控制措施，制定可行护理工作流程和指引，规范护理技术操作流程的各个环节，开展前瞻性和回顾性相结合质量控制模式，让质量控制做到凡事有章可循，有据可依，人人有职责、事事有人管，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控循环。
3 小结
护理质量和安全越来越引起护理管理者的重视和期待，建立完善管理体系，不断学习更新管理知识，结合实际调整管理思路，在管理中充分调动护士的积极性，使人人都参与管理，人人都在被管理中。加强质量意识教育，护理人员有了质量意识，才能让护士的工作从被动变为主动，在工作中能够从病人的需要出发，自觉寻找工作中的存在问题、解决问题、不断提高质量。管理者通过层层把关落实及保证措施，定期督查护理质量，分析原因，查找薄弱环节，有意识地查找安全隐患，保证护理质量持续改进，推动了医院护理质量的提高，保证了优质、安全的护理服务。