前不久，国务院第四次廉政工作会议明确地把药品购销中的回扣问题，列为今年必须解决的、群众反映强烈的三个问题之一。有关部门已将药品和医疗器械中的回扣从“行风问题”升格成“商业贿赂”。
　　
　　医疗行业的“潜规则”
　　
　　 提起医疗卫生领域近年来发生的“前腐后继”案件和老百姓反映强烈的“看病难、看病贵”问题，人们自然联想到该行业的商业贿赂问题。
　　 医疗卫生商业贿赂到底有多“黑”？
　　 ２００４年，重庆市检察机关共办理医疗系统职务犯罪案件６６件，涉案的医院领导、科室负责人７０多名，其中不乏学科带头人、博士生导师、享受国务院特殊津贴的专家学者……而这些被查处的案件，却不过是医疗卫生行业商业贿赂现象的冰山一角。
　　 医药行业商业贿赂主要表现在，交易之外以回扣、促销费、宣传费、劳务费、报销各种费用、提供境内外旅游等各种名义直接或间接给付，或收受现金、实物和其他利益。作为行业“潜规则”，不同形式的商业贿赂已渗透到医疗卫生领域的每一个环节、每一个角落。一种药品即使已经通过了政府采购招标，进入网上采购目录，还必须经过医院院长同意、药剂科科长报计划、药事委员会审议、采购员（采购）、仓库（入库）、财务（结账）等环节，才可能进入医院。为了打通这些关节，“医药代表”会分别给院长、分管院长、药剂科长、财务科长、会计等人好处，按总量分成。进入药房后，药品能不能获得好的销量全靠医生开的处方来决定，如果供应商没有和医生达成协议的话，很可能一颗药也卖不出去。“医药代表”一般按照药价的５％到１５％甚至更高的比例给医生以处方回扣。为了核实每个医生每月的开药量，甚至还要给统计科统计员一定比例的回扣。
　　 比药品回扣更“黑”、更“隐蔽”的是医疗器械的回扣。销售方往往按售价的２０％—４０％付给医生回扣，常常一个手术做下来，仅器械这一项，医生的回扣金额就可以拿数百元甚至数千元！
　　 从国内药品生产情况看，一种药品绝大部分成本不会超过１０元，只有１０％左右的药品成本在３０元左右。但到了医院，药品的零售价动辄几十、几百元。这其中，医疗的商业贿赂就是很重要的一个“抬价”因素。而这些“行贿成本”最终总是要算到药价上，让患者、国家和社会来“买单”。
　　 据商务部最新测算，仅药品行业，每年被商业贿赂侵吞的国家资产就约占全国医药行业全年利税收入的１６％，达７．７２亿元。患者为此承受着巨大的经济压力，国家也为此支付巨大的财政税收。
　　 医疗商业贿赂为假冒伪劣药品流向市场打开方便之门，一些质次价高甚至假冒伪劣的药品和医疗器械混迹于市，破坏了公平竞争，扭曲了市场机制的健康运行。在扭曲的机制下形成了各种利益集团，这种强大的利益集团之间联系千丝万缕，使得医疗体制的改革步履维艰。部分医务人员在得了不法企业的好处后，社会责任感减弱，道德沦丧，由患者利益的保护者变成了损害患者利益的帮凶。更有甚者，一些医务人员为获得回扣、提成，滥用某些药品和高值耗材，既损害患者健康，又加重患者经济负担，加剧了群众“看病难看病贵”的问题。
　　 商业贿赂已经成为医疗卫生行业不正之风存在和蔓延的助推器，成为引发恶性医疗案件和事故的导火线，成为制造许多不良现象的罪魁祸首。
　　
　　商业贿赂为何难禁
　　
　　 现行医疗体制的缺陷。医疗卫生行业潜规则的多年衍生，折射出其背后的体制之困。持续２０多年的医疗体制改革的一个重要内容就是让医院自负盈亏、自主创收、实现医疗市场化。而在医改之初却并没有及时建立起有利于医院改革与发展的筹资机制，从而使医院生存环境恶化。过度的市场化使医院的公益属性与市场化生存方式发生严重分裂。这种情况下，医方要谋求生存和发展，极有可能利用信息不对称和患者医疗需求刚性以及“以药养医”的价格补偿机制进行诱导需求和权力寻租。加之政府财政投入减少和医疗资源分配不均，商业贿赂的发生几乎是必然。
　　 医生（医院）医疗处置权过大。在现行体制下，医生（医院）对如何安排治疗、用药和检查，具有绝对权力。而在专业及其技术壁垒的限制下，外界很难对这种权力进行约束和监督。这使和医疗领域相关的各方都想利用这种权力，通过各种途径勾结这种权力，使自己得到更多利益。回扣、大处方、大检查、手术红包等商业贿赂行为就是这种隐性权力腐败的具体表现形式。
　　 监管缺位。在“管办结合”的监管体制下，主管行政部门既是公办医院的主办者，又是监管者，二者有着剪不断、理还乱的利益关系。在这种“父子连裙”的体制下，当监管的力量与医院内在的逐利动机相冲突时，监督的效率总不尽如人意。而且由于政府“管办结合”，履行职责难以到位，查处偏软偏宽。目前多数医疗腐败案件的查处，均来自主管行政部门以外其他监督机构和部门，但外界的监督是非常有限的。一些企业采用送回扣的方式非法促销、不正当竞争，将药品通过医疗机构开到患者手中去。于是药厂之间的竞争就转变为各医药公司给医院回扣多少的竞争，医生沦为药品销售员。
　　 现行法律法规的漏洞。目前在我国现行法律中存在医疗行业商业贿赂规定的盲区。《药品管理法》对商业贿赂的处罚规定也仅限于对实施商业贿赂的药品企业、医疗机构可以吊销企业营业执照、药品生产许可证、药品经营许可证，对接受商业贿赂的执业医师可吊销执业证书。现行《刑法》对商业贿赂虽有规定，但没有明确将医生纳入贿赂犯罪的主体，导致“刑不上医生”。目前司法机关查办的绝大多数引起震动的窝案、串案中，除了对医院院长等领导干部追究刑事责任外，对医生的处理只是追缴其回扣了事，问题再严重，也只能给个纪律处分。司法实践中还尚无以受贿罪对医生收受“药品回扣”行为进行刑事处罚的判例。手握处方大权，收受回扣、红包又不存在风险，必将刺激更多的医务工作者肆无忌惮地伸出黑手。
　　
　　多管齐下标本兼治
　　
　　 构建预防商业贿赂的道德防线。在医疗卫生行业大力开展反腐倡廉教育和“八荣八耻”教育，加强医疗机构的廉政文化建设和医务人员医德医风建设。利用正反两方面典型开展示范和警示教育，使广大医疗卫生工作者增强拒腐防变能力。
　　 改革医疗机构运行机制。构建良好的医疗体制，减少医疗卫生领域的商业贿赂行为应把握好这样几点：一是坚持医疗的公益性和政府主导作用，在此基础上引入市场竞争，实现卫生资源的优化配置，从而减弱医院和医生逐利的动机；二是控制医生手中隐性的权力，降低其逐利的动机和“寻租”的机会。为此，要在医疗机构中建立医师处方评价制度，评估用药的科学性和费用的合理性，以遏制医生在利益驱动下滥用药品。三是改革医药合一体制，实行医药分家制度，同时建立合理的医疗补偿机制，引导医生根据患者病情合理用药。切断医生和药品销售人员之间的利益联系渠道，从根本上杜绝医生开大处方、拿药品回扣现象。
　　 改变监督方式。要改变对医院、医生的监督仅限于卫生行政部门自上而下的“线状监督”状况，构建全社会各个部门、各方人士普遍参与的“网状监督”。要全面实行院务公开制度，完善医疗服务信息公开制度，及时向社会公开医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程。对医疗机构在正常经营活动中发生的折扣、让利和优惠等，纳入单位财务统一管理，统一核算，接受监督。尤其要对医院的领导干部、科室负责人和重要岗位的工作人员加强监督管理。
　　 严厉查处医疗卫生商业贿赂案件。将商业贿赂的主体扩大到公司、企业以外的医院等其他单位的工作人员，明确将医生吃回扣、提成等行为列入刑事责任追究的范围。不仅要对医务界存在的受贿行为进行严厉打击，还要采取有效措施防范“腐败病毒”侵蚀医务人员，对用金钱等不正当手段将医务人员“拉下水”的医药企业也要重处。同时，加快社会信用体系建设，对行贿企业建立“黑名单”制度，规定在一定时间内取消其参加招投标资格，医疗机构不得采购和使用其产品。
　　（作者单位：中共重庆市纪委监察综合室）