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关键词：慢性乙型肝炎；中西医联合抗病毒治疗；综述
中图分类号：R512.6＋2
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)06-0068-02
乙型病毒性肝炎是全球性疾病，也是当前严重危害我国人民健康的常见传染病之一，其传染性强，且易发展为肝硬化和原发性肝细胞癌。该疾病的治疗效果一直困扰着从事肝病治疗的医学专家们，现有的干扰素和核苷类似物为目前国际公认疗效较好的抗乙肝病毒药物，但在临床应用中发现耐药、变异(核苷类似物)及不良反应使疗效不尽如人意。我国几千年来在中医药治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。近几年来中西医联合抗病毒治疗越来越受到人们的重视，本文就中西医结合抗病毒治疗慢性乙型肝炎的有关内容作一综述。
1 发病机理
1.1 中医病因病机 慢性乙肝属于中医学“胁痛”、“疫毒”、“黄疸”等范畴，现代学者普遍认为湿热疫毒侵袭是慢乙肝始动因素，正气不足是其内在的发病因素。陈增潭认为乙肝病毒是疫毒之邪，多表现为湿热，易导致气血失调，损伤正气。金实指出，慢性乙肝因疫毒之邪入侵，日久损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实。李明钊等认为慢性乙肝的病因可概括为毒侵、正虚、气郁、血阻4个方面。张秋云等认为慢性乙肝始发病因为“湿热疫毒”伤于肝，基本病机为“毒”损肝体，病及肝用。王令台认为慢性乙肝病机主要体现在肾精肾气亏损或命门之火不足肾精肾气是否充足和慢性乙肝的发生发展及转归有密切联系。
1.2 西医病因病机 西医认为慢性乙肝系由乙型肝炎病毒(HBV)所引起的一种肝脏疾病，主要经输血、注射和母婴、密切的生活和性接触传播。一般认为HBV不直接损害肝细胞，而是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的损伤和破坏，导致相应的临床表现。由于宿主不同的免疫反应，HBV感染所引起的临床表现和转归也不同。HBV感染后如机体免疫反应正常，病毒消除，感染最终得到控制，病人恢复。反之，如机体免疫呈耐受性则病毒持续存在，成为慢性感染。
2 西医抗病毒药物治疗
在治疗慢性乙肝药物中，经临床证实有效，并且被美国食物药品监督管理局(FDA)和我国药品监督管理局(SFDA)批准使用的能较有效抑制乙肝病毒复制的抗病毒药物目前主要有干扰素和核苷类药物。干扰素主要通过诱导人体细胞产生抗病毒蛋白或分子，干扰HBVmRNA的形成和转录，达到直接抑制病毒复制的效果，治疗1年结束时应答率为40％～60％，停药1年后应答率为20％～40％。该药在欧洲国家疗效较好，在亚太地区疗效较差，且禁忌症及副作用较大。目前在我国较广泛使用的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定。拉米夫定口服吸收后，转换成活性三磷酸酯，能竞争性地抑制乙型肝炎病毒编码DNA聚合酶，抑制病毒DNA的复制。临床研究证实，拉米夫定治疗5周，HBV-DNA阴转率达71％，3年时，70％的病例发生HBeAg血清转换。阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为阿德福韦二磷酸盐，抑制HBV DNA聚合酶。J临床研究表明，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV=DNA复制，应用1、2、3年时的HBVDNA阴转率分别为28％、45％、56％。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物，它通过与HBV聚合酶的三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争来发挥抑制HBV DNA聚合酶的作用。HBeAg阳性患者接受恩替卡韦治疗48周时，血清HBV DNA水平相对于基线的平均降幅以及HBV DNA的应答率均大于接受拉米夫定者，替比夫定在大量的临床研究中显示出了对HBV的复制有显著抑制作用。但广泛应用后发现所有的核苷类抗病毒药物都有不同程度病毒耐药和变异发生。
3 中西医结合抗病毒治疗
3.1 中医辨证论治与西药联合 旷健等把110例慢性乙肝辨证分为湿热内蕴型、热毒内盛型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型并联合拉米夫定为治疗组，单用拉米夫定为对照组，结果：ALT复常率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率均明显高于对照组(P<0.01)。刘天明用拉米夫定口服，并根据中医辨证分为肝郁脾虚、气滞血瘀、肝-肾阴虚、脾肾阳虚4个证型联合用药，临床症状改善情况，ALT、AST、TBI的复常率及HBV-DNA阴转率，均以治疗组为优。骆氏认为在应用拉米夫定的同时，根据不同发病类型和病人不同发病阶段，分肝胆湿热、肝郁脾虚、肝气郁结、血瘀肝郁、肝肾阴虚等辨证施治，对于提高疗效防止病毒变异有良好作用。高华把91例慢性乙肝辨证分为肝郁气滞、气滞血瘀、肝胆湿热、肝阴不足、寒湿阻遏5型，同时使用干扰素、胸腺肽治疗，总有效率为96.0％。
3.2 中药自拟方与西药联合 苏明等用自拟方(白芍10g，柴胡、黄芪、黄芩各10g,丹皮5g，甘草踺，苍术3g等)联合干扰素治疗慢乙肝能明显提高HBV-DNA的阴转率。韩子岩等用中药(黄芪、丹参、白芍、党参、白术、茯苓、郁金、茵陈、板蓝根、山药、甘草)联合拉米夫定治疗慢乙肝可提高HBeAg／抗HBe血清转换率，并有可能降低病毒的变异率。缪志明用慢肝汤联合干扰素治疗慢性乙肝，HBeAg转阴率为58.3％，总有效率为87.5％。朱氏等联用补肾益肝汤与单用促肝细胞生长素、拉米夫定相对照，结果显示，治疗组能明显提高HBeAg和HBV-DNA血清阴转率，并且停药后反弹率低。
3.3 中药复方与西药联合 严军等研究表明于扰素-a联合叶下珠胶囊治疗慢性乙肝，其ALT复常率、HBeAg，HBV-DNA阴转率明显优于单用干扰素－α组，表明联用叶下珠可促进肝功能改善，增强抗HBV作用。王立文等用拉米夫定联合虫蚁胶囊口服治疗慢性乙型肝炎患者50例。结果表明两者联用能促进慢乙肝患者血清病毒学指标阴转。颜耀斌等用拉米夫定联合清热解毒软胶囊治疗慢乙肝，能更有效抑制病毒、减少乙肝病毒变异的机会，明显降低抗病毒治疗后复发率。
3.4 中药制剂与西药联合 苏氏等研究表明，拉米夫定与叶下珠联用治疗12周和24周时HBeAg阴转率与单用拉米夫定组比较明显提高，表明联用叶下珠可显著提高慢乙肝的治疗效果。李光晨研究表明苦参素胶囊联合干扰素-α治疗HBeAg阳性慢乙肝，能更好地改善肝脏炎症，保护肝细胞，提高干扰素抗病毒效果。赵端壁等联合苦参素治疗31例HBeAg阳性慢乙肝，单用阿德福韦酯为对照组，结果表明：联合组的HBeAg／抗HBe血清转换率和HBV-DNA转阴率显著优于单用组，显示良好的协同作用且患者安全性与耐受性良好。
4 展望
慢性乙肝的治疗目前仍是一个世界性的难题，从以上综述可以看出，中西医联合用药将是未来治疗慢性乙肝的主要趋势，西医从分子基因角度出发，具有针对性较强的优势，在 抗病毒方面优于中药，而中医药优势在于辨证施治，整体调控，中药多靶点可在多系统多层次上发挥治疗作用，并且中药在改善症状、保护肝功能、促进肝细胞修复及抗肝纤维化方面有优势，充分突出了中医的灵活多变、因人施治的特点。我们相信，在未来几十年里，根据优势互补的原则，中西医结合疗法将是各位临床医师治疗慢性乙型肝炎的必由之路。
参考文献：
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[22]王立文，肖杰，中西医结合治疗慢性乙型肝炎50例疗效观察[J]，四川医学，2005，26(3)：329。
[23]颜耀斌，唐平，拉米夫定联合清热解毒软胶囊治疗慢性乙型肝30例[J]，福建中医学院学报，2008，18(2)；3～4。
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[25]李光晨，苦参素胶囊联合干扰素2a治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎临床观察[J]，中国误诊学杂志，2008，8(7)：1588～1589。
[26]赵端壁，刘婷，林潮双，阿德福韦酯与苦参素联合治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效观察[J]，实用医学杂志，2008，24(1)11：7～8。
中图分类号：R512.6＋2
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文章编号：1007-2349(2009)06-0068-02
乙型病毒性肝炎是全球性疾病，也是当前严重危害我国人民健康的常见传染病之一，其传染性强，且易发展为肝硬化和原发性肝细胞癌。该疾病的治疗效果一直困扰着从事肝病治疗的医学专家们，现有的干扰素和核苷类似物为目前国际公认疗效较好的抗乙肝病毒药物，但在临床应用中发现耐药、变异(核苷类似物)及不良反应使疗效不尽如人意。我国几千年来在中医药治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。近几年来中西医联合抗病毒治疗越来越受到人们的重视，本文就中西医结合抗病毒治疗慢性乙型肝炎的有关内容作一综述。
1 发病机理
1.1 中医病因病机 慢性乙肝属于中医学“胁痛”、“疫毒”、“黄疸”等范畴，现代学者普遍认为湿热疫毒侵袭是慢乙肝始动因素，正气不足是其内在的发病因素。陈增潭认为乙肝病毒是疫毒之邪，多表现为湿热，易导致气血失调，损伤正气。金实指出，慢性乙肝因疫毒之邪入侵，日久损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实。李明钊等认为慢性乙肝的病因可概括为毒侵、正虚、气郁、血阻4个方面。张秋云等认为慢性乙肝始发病因为“湿热疫毒”伤于肝，基本病机为“毒”损肝体，病及肝用。王令台认为慢性乙肝病机主要体现在肾精肾气亏损或命门之火不足肾精肾气是否充足和慢性乙肝的发生发展及转归有密切联系。
1.2 西医病因病机 西医认为慢性乙肝系由乙型肝炎病毒(HBV)所引起的一种肝脏疾病，主要经输血、注射和母婴、密切的生活和性接触传播。一般认为HBV不直接损害肝细胞，而是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的损伤和破坏，导致相应的临床表现。由于宿主不同的免疫反应，HBV感染所引起的临床表现和转归也不同。HBV感染后如机体免疫反应正常，病毒消除，感染最终得到控制，病人恢复。反之，如机体免疫呈耐受性则病毒持续存在，成为慢性感染。
2 西医抗病毒药物治疗
在治疗慢性乙肝药物中，经临床证实有效，并且被美国食物药品监督管理局(FDA)和我国药品监督管理局(SFDA)批准使用的能较有效抑制乙肝病毒复制的抗病毒药物目前主要有干扰素和核苷类药物。干扰素主要通过诱导人体细胞产生抗病毒蛋白或分子，干扰HBVmRNA的形成和转录，达到直接抑制病毒复制的效果，治疗1年结束时应答率为40％～60％，停药1年后应答率为20％～40％。该药在欧洲国家疗效较好，在亚太地区疗效较差，且禁忌症及副作用较大。目前在我国较广泛使用的核苷类似物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定。拉米夫定口服吸收后，转换成活性三磷酸酯，能竞争性地抑制乙型肝炎病毒编码DNA聚合酶，抑制病毒DNA的复制。临床研究证实，拉米夫定治疗5周，HBV-DNA阴转率达71％，3年时，70％的病例发生HBeAg血清转换。阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为阿德福韦二磷酸盐，抑制HBV DNA聚合酶。J临床研究表明，口服阿德福韦酯可明显抑制HBV=DNA复制，应用1、2、3年时的HBVDNA阴转率分别为28％、45％、56％。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物，它通过与HBV聚合酶的三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争来发挥抑制HBV DNA聚合酶的作用。HBeAg阳性患者接受恩替卡韦治疗48周时，血清HBV DNA水平相对于基线的平均降幅以及HBV DNA的应答率均大于接受拉米夫定者，替比夫定在大量的临床研究中显示出了对HBV的复制有显著抑制作用。但广泛应用后发现所有的核苷类抗病毒药物都有不同程度病毒耐药和变异发生。
3 中西医结合抗病毒治疗
3.1 中医辨证论治与西药联合 旷健等把110例慢性乙肝辨证分为湿热内蕴型、热毒内盛型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型并联合拉米夫定为治疗组，单用拉米夫定为对照组，结果：ALT复常率、HBeAg转阴率、HBeAg血清转换率均明显高于对照组(P<0.01)。刘天明用拉米夫定口服，并根据中医辨证分为肝郁脾虚、气滞血瘀、肝-肾阴虚、脾肾阳虚4个证型联合用药，临床症状改善情况，ALT、AST、TBI的复常率及HBV-DNA阴转率，均以治疗组为优。骆氏认为在应用拉米夫定的同时，根据不同发病类型和病人不同发病阶段，分肝胆湿热、肝郁脾虚、肝气郁结、血瘀肝郁、肝肾阴虚等辨证施治，对于提高疗效防止病毒变异有良好作用。高华把91例慢性乙肝辨证分为肝郁气滞、气滞血瘀、肝胆湿热、肝阴不足、寒湿阻遏5型，同时使用干扰素、胸腺肽治疗，总有效率为96.0％。
3.2 中药自拟方与西药联合 苏明等用自拟方(白芍10g，柴胡、黄芪、黄芩各10g,丹皮5g，甘草踺，苍术3g等)联合干扰素治疗慢乙肝能明显提高HBV-DNA的阴转率。韩子岩等用中药(黄芪、丹参、白芍、党参、白术、茯苓、郁金、茵陈、板蓝根、山药、甘草)联合拉米夫定治疗慢乙肝可提高HBeAg／抗HBe血清转换率，并有可能降低病毒的变异率。缪志明用慢肝汤联合干扰素治疗慢性乙肝，HBeAg转阴率为58.3％，总有效率为87.5％。朱氏等联用补肾益肝汤与单用促肝细胞生长素、拉米夫定相对照，结果显示，治疗组能明显提高HBeAg和HBV-DNA血清阴转率，并且停药后反弹率低。
3.3 中药复方与西药联合 严军等研究表明于扰素-a联合叶下珠胶囊治疗慢性乙肝，其ALT复常率、HBeAg，HBV-DNA阴转率明显优于单用干扰素－α组，表明联用叶下珠可促进肝功能改善，增强抗HBV作用。王立文等用拉米夫定联合虫蚁胶囊口服治疗慢性乙型肝炎患者50例。结果表明两者联用能促进慢乙肝患者血清病毒学指标阴转。颜耀斌等用拉米夫定联合清热解毒软胶囊治疗慢乙肝，能更有效抑制病毒、减少乙肝病毒变异的机会，明显降低抗病毒治疗后复发率。
3.4 中药制剂与西药联合 苏氏等研究表明，拉米夫定与叶下珠联用治疗12周和24周时HBeAg阴转率与单用拉米夫定组比较明显提高，表明联用叶下珠可显著提高慢乙肝的治疗效果。李光晨研究表明苦参素胶囊联合干扰素-α治疗HBeAg阳性慢乙肝，能更好地改善肝脏炎症，保护肝细胞，提高干扰素抗病毒效果。赵端壁等联合苦参素治疗31例HBeAg阳性慢乙肝，单用阿德福韦酯为对照组，结果表明：联合组的HBeAg／抗HBe血清转换率和HBV-DNA转阴率显著优于单用组，显示良好的协同作用且患者安全性与耐受性良好。
4 展望
慢性乙肝的治疗目前仍是一个世界性的难题，从以上综述可以看出，中西医联合用药将是未来治疗慢性乙肝的主要趋势，西医从分子基因角度出发，具有针对性较强的优势，在 抗病毒方面优于中药，而中医药优势在于辨证施治，整体调控，中药多靶点可在多系统多层次上发挥治疗作用，并且中药在改善症状、保护肝功能、促进肝细胞修复及抗肝纤维化方面有优势，充分突出了中医的灵活多变、因人施治的特点。我们相信，在未来几十年里，根据优势互补的原则，中西医结合疗法将是各位临床医师治疗慢性乙型肝炎的必由之路。
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