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[摘要] 目的 总结医院外科手外伤诊治经验。方法 对2005年1月～2007年12月我院外科147例手外伤诊治经过进行回顾性分析。结果 147例中通过3～24个月的随访,141例皮肤软组织损伤、肌腱伤、指骨和(或)掌骨骨折病例术后恢复良好。结论 提高医院急诊外科医生手外伤的诊治水平,尽可能Ⅰ期完成皮肤、肌腱的修复及骨骼的解剖复位,早期完成手部功能重建,可取得良好的效果,使患者满意。
[关键词] 手; 损伤; 急诊; 骨折; 内固定; 肌腱
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-18-02
随着机械工业的日益发达和日常活动的增加,各种意外事故较多,而手外伤更为多见。在门急诊就诊患者中手外伤较为常见,而人们认识的提高也对手外伤后恢复有了更高的要求,因此急诊处置的质量直接影响着手的功能和外观。本文回顾我院外科2005年1 月～2007 年12月147例手外伤诊治体会,并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组147例中男89 例,女58 例。年龄5～45岁。压砸伤13例,绞挫伤5例,利器切割伤112例,撕脱伤17例。合并肌腱断裂87例,合并掌指骨骨折35例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 本组病例分别采用指根神经阻滞、局部浸润麻醉或臂丛麻醉。
1.2.2 清创 无菌纱布保护伤口和创面,用软毛刷沾肥皂水刷洗伤口周围皮肤,用自来水或生理盐水冲洗干净,拭干。碘酒、酒精进行皮肤消毒。探查伤情,同时清除伤口内异物和失活组织,完成后采用3%双氧水、生理盐水、碘伏溶液冲洗伤口和创面。更换无菌手术单和手套。
1.2.3 治疗方法 (1)手部骨折的处理依据骨折部位和类型以及修复需求选择相适宜的内固定材料,常用的有AO微型钢板、克氏针等。(2)有肌腱断裂者力争Ⅰ期修复,断裂的屈、伸肌腱以3-0细丝线用改良的Kessler法吻合。因肌腱缺损较大等原因无条件Ⅰ期修复时,做好标记,留待Ⅱ期处理。(3)手部皮肤软组织损伤的修复:在无张力情况下,对创缘整齐的裂伤口Ⅰ期直接缝合,但是当伤口纵行跨关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直时,采用Z字成形术的原则,改变创口方向后Ⅰ期缝合。对伴有指骨外露的指端皮肤缺损者,根据情况分别采用局部皮瓣转移、V-Y成形术、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交臂皮瓣等进行创面修复;拇指指腹缺损皮肤缺损:面积较大者,可选用带桡神经浅支的邻指皮瓣修复术或带有固有血管的食指背侧逆行岛状皮瓣修复,因带有血管神经分支,转移后就带有血液供应和感觉,有利于手指功能恢复。局部皮瓣难以修复的手掌、背较大面积皮肤缺损,可行腹部带蒂皮瓣转移进行修复。大片皮肤撕脱伤不伴有神经、肌腱和掌骨外露时,将撕脱皮肤修剪成全厚皮片或带真皮下血管网皮片后,在皮片上用注射器针头戳孔后原位缝回修复。
2 结果
本组病例中108例创口Ⅰ期清创缝合术后全部甲级愈合,其中包括8例伤后超过24h创面无明显感染者;87例断裂肌腱全部Ⅰ期吻合修复,术后手的握捏持等功能自如;采用克氏针固定指骨骨折33例,微型钢板固定掌骨骨折2例,手功能活动恢复良好;17例指端缺损采用V-Y成形术、局部皮瓣转移、鱼际皮瓣、邻指皮瓣全部Ⅰ期愈合;带固有血管神经束的邻指皮瓣修复手指近中节皮肤缺损3例。带桡神经浅支食指邻指皮瓣修复拇指指腹缺损4例,拇指感觉及功能活动良好,植皮区色泽红润;11例皮肤撕脱伤有蒂相连且不伴神经、肌腱和指掌骨外露,修剪撕脱皮肤成全厚皮片缝回,其中9例经修复后Ⅰ期愈合,其余2例皮片边缘部分坏死,经换药后愈合,局部感觉功能9例良好,2例差。
3 讨论
彻底清创是处理手外伤的基础,同时也是预防感染和预后的关键性步骤。遵循清创术原则由外至里、由浅入深地按层次有计划进行,熟练地运用局部解剖知识,通过观察损伤组织的外形、色泽以及无血液供应等方面去判断损伤组织是否能存活,然后决定哪些组织应该保留或去除[1]。
组织修复时应由深向浅进行,严格无创、无菌操作,尽可能通过组织修复恢复其解剖连续性。手部骨折内固定时需根据骨折的部位、类型及修复要求选用合适的内固定材料等进行骨折固定,同时必须要考虑到邻近关节早期功能活动的可能性。肌腱断裂,只要条件允许,力争I期修复。吻合时多选用0/3～4号无损伤缝合线,采用改良的Kessler缝合法缝合。肌腱断端不应过多清除,尽可能Ⅰ期吻合修复。术后给予妥善的石膏外固定。伤口的清创缝合除人和动物抓咬伤外,均需Ⅰ期无张力下闭合伤口。不必过分强调伤后的时间长短,而应注重对伤口的受伤原因、污染程度等情况综合考虑。凡不能直接缝合的创面均应结合创面的部位、大小以及功能要求综合考虑选择不同的皮瓣移植方式修复创面。术后宜适当加压包扎,避免皮瓣下积血,有利于皮瓣的成活。术后包扎时宜选用松软的敷料包扎,松紧适度,尽量将指端露出,以利于术后观察末梢血液循环和感觉变化,以及各指的早期功能锻炼。
当前,随着手外科技术水平的不断提高以及人们对手功能认识的提高,使对手外伤处理水平也有了更高的要求。因此,急诊外科医生必需要提高手外伤的诊治水平,尽可能Ⅰ期完成皮肤、肌腱的修复及骨骼的解剖复位,早期完成手部功能重建,最大限度地恢复患者手部的功能,才能使患者满意。
[参考文献]
[1] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2003: 11.
(收稿日期:2010-04-07)
[关键词] 手; 损伤; 急诊; 骨折; 内固定; 肌腱
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-18-02
随着机械工业的日益发达和日常活动的增加,各种意外事故较多,而手外伤更为多见。在门急诊就诊患者中手外伤较为常见,而人们认识的提高也对手外伤后恢复有了更高的要求,因此急诊处置的质量直接影响着手的功能和外观。本文回顾我院外科2005年1 月～2007 年12月147例手外伤诊治体会,并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组147例中男89 例,女58 例。年龄5～45岁。压砸伤13例,绞挫伤5例,利器切割伤112例,撕脱伤17例。合并肌腱断裂87例,合并掌指骨骨折35例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉 本组病例分别采用指根神经阻滞、局部浸润麻醉或臂丛麻醉。
1.2.2 清创 无菌纱布保护伤口和创面,用软毛刷沾肥皂水刷洗伤口周围皮肤,用自来水或生理盐水冲洗干净,拭干。碘酒、酒精进行皮肤消毒。探查伤情,同时清除伤口内异物和失活组织,完成后采用3%双氧水、生理盐水、碘伏溶液冲洗伤口和创面。更换无菌手术单和手套。
1.2.3 治疗方法 (1)手部骨折的处理依据骨折部位和类型以及修复需求选择相适宜的内固定材料,常用的有AO微型钢板、克氏针等。(2)有肌腱断裂者力争Ⅰ期修复,断裂的屈、伸肌腱以3-0细丝线用改良的Kessler法吻合。因肌腱缺损较大等原因无条件Ⅰ期修复时,做好标记,留待Ⅱ期处理。(3)手部皮肤软组织损伤的修复:在无张力情况下,对创缘整齐的裂伤口Ⅰ期直接缝合,但是当伤口纵行跨关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直时,采用Z字成形术的原则,改变创口方向后Ⅰ期缝合。对伴有指骨外露的指端皮肤缺损者,根据情况分别采用局部皮瓣转移、V-Y成形术、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交臂皮瓣等进行创面修复;拇指指腹缺损皮肤缺损:面积较大者,可选用带桡神经浅支的邻指皮瓣修复术或带有固有血管的食指背侧逆行岛状皮瓣修复,因带有血管神经分支,转移后就带有血液供应和感觉,有利于手指功能恢复。局部皮瓣难以修复的手掌、背较大面积皮肤缺损,可行腹部带蒂皮瓣转移进行修复。大片皮肤撕脱伤不伴有神经、肌腱和掌骨外露时,将撕脱皮肤修剪成全厚皮片或带真皮下血管网皮片后,在皮片上用注射器针头戳孔后原位缝回修复。
2 结果
本组病例中108例创口Ⅰ期清创缝合术后全部甲级愈合,其中包括8例伤后超过24h创面无明显感染者;87例断裂肌腱全部Ⅰ期吻合修复,术后手的握捏持等功能自如;采用克氏针固定指骨骨折33例,微型钢板固定掌骨骨折2例,手功能活动恢复良好;17例指端缺损采用V-Y成形术、局部皮瓣转移、鱼际皮瓣、邻指皮瓣全部Ⅰ期愈合;带固有血管神经束的邻指皮瓣修复手指近中节皮肤缺损3例。带桡神经浅支食指邻指皮瓣修复拇指指腹缺损4例,拇指感觉及功能活动良好,植皮区色泽红润;11例皮肤撕脱伤有蒂相连且不伴神经、肌腱和指掌骨外露,修剪撕脱皮肤成全厚皮片缝回,其中9例经修复后Ⅰ期愈合,其余2例皮片边缘部分坏死,经换药后愈合,局部感觉功能9例良好,2例差。
3 讨论
彻底清创是处理手外伤的基础,同时也是预防感染和预后的关键性步骤。遵循清创术原则由外至里、由浅入深地按层次有计划进行,熟练地运用局部解剖知识,通过观察损伤组织的外形、色泽以及无血液供应等方面去判断损伤组织是否能存活,然后决定哪些组织应该保留或去除[1]。
组织修复时应由深向浅进行,严格无创、无菌操作,尽可能通过组织修复恢复其解剖连续性。手部骨折内固定时需根据骨折的部位、类型及修复要求选用合适的内固定材料等进行骨折固定,同时必须要考虑到邻近关节早期功能活动的可能性。肌腱断裂,只要条件允许,力争I期修复。吻合时多选用0/3～4号无损伤缝合线,采用改良的Kessler缝合法缝合。肌腱断端不应过多清除,尽可能Ⅰ期吻合修复。术后给予妥善的石膏外固定。伤口的清创缝合除人和动物抓咬伤外,均需Ⅰ期无张力下闭合伤口。不必过分强调伤后的时间长短,而应注重对伤口的受伤原因、污染程度等情况综合考虑。凡不能直接缝合的创面均应结合创面的部位、大小以及功能要求综合考虑选择不同的皮瓣移植方式修复创面。术后宜适当加压包扎,避免皮瓣下积血,有利于皮瓣的成活。术后包扎时宜选用松软的敷料包扎,松紧适度,尽量将指端露出,以利于术后观察末梢血液循环和感觉变化,以及各指的早期功能锻炼。
当前,随着手外科技术水平的不断提高以及人们对手功能认识的提高,使对手外伤处理水平也有了更高的要求。因此,急诊外科医生必需要提高手外伤的诊治水平,尽可能Ⅰ期完成皮肤、肌腱的修复及骨骼的解剖复位,早期完成手部功能重建,最大限度地恢复患者手部的功能,才能使患者满意。
[参考文献]
[1] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京:人民卫生出版社,2003: 11.
(收稿日期:2010-04-07)