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【摘 要】目的：探讨复杂性肘关节骨折脱位的有效的治疗方法。方法：对21例复杂肘关节骨折脱位行手术治疗。结果：所有患者均获得随访，平均随访24个月（17～30个月）。未发现复发性脱位和骨化性肌炎发生。肘关节韧带试验阴性。根据改良An-Mayo肘关节功能评分［1］：优15例，良4例，可2例。结论： 高能量传导性暴力作用于肘关节可造成某些复杂类型的骨折脱位,给诊断和治疗带来了一定的困难,治疗要兼顾肘关节稳定性及在此基础上早期进行功能锻炼。
【关键词】 复杂性； 肘关节； 骨折脱位；
【中图分类号】R684.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0466-02
随着我国工业交通的发展，复杂肘关节骨折脱位患者日益增多，其诊断和治疗越来越受到了广大骨科医生的关注, 以往由于只重视骨折脱位的处理，忽视肘关节韧带软组织损伤修复，往往影响了肘关节功能。我们自2002年~2009年对21例复杂肘关节骨折脱位患者注重韧带、软组织的修复，取得较好效果，总结如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组21例,男19例,女2例;年龄21~66岁。致伤原因：交通伤15例，重物砸伤2例，坠落伤4例。本组患者骨折均伴有不同程度移位。其中桡骨小头骨折合并肘关节后脱位7例, 尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位9例,桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位3例,后方尺骨鹰嘴骨折脱位2例，本组21例均采取手术治疗，受伤距手术时间3-10天。
1.2手术方法
在患者入院后急症于臂丛麻醉下先行手法闭合复位肘关节脱位，脱位整复顺利后，石膏临时固定，择期3-10天手术治疗。期间行肘关节CT平扫、三维重建及MRI检查帮助详细了解骨折韧带损伤情况。术中先行骨折固定，之后在C型臂X线机透视下检查肘关节外翻试验和伸肘试验，如肘关节不稳定，则行韧带修复术。
1.2.1 肘关节后脱位合并桡骨头骨折
采用肘关节外侧切口，HotchkissⅡ、Ⅲ型，予以复位内固定治疗，粉碎严重的行部分桡骨头保留，切除影响前臂旋转的粉碎部分，尽量保留参与形成上尺桡关节部分骨质。对于术前评估合并内侧副韧带断裂或骨间膜大部分断裂时，选择行人工桡骨头置换；桡骨头在颈以下粉碎骨折，也可采异体桡骨头移植。骨折固定后，术中即行韧带试验检查肘关节稳定情况，如不稳定，其后采用骨隧道缝线或锚钉缝线修复撕脱或撕裂的外侧韧带复合体。
1.2.2肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折
临床上单独的冠突骨折很少见。冠突骨折多伴发于复杂的肘关节骨折脱位中 ［1］ 。采用肘前手术入路，于肘前作S形切口，暴露尺骨冠突，显示骨折，检查骨折块的大小及移位程度。参照Regan等的分类，Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复，Ⅱ、Ⅲ型则可用螺钉固定，较大冠状突骨折块可从后方上螺钉内固定，若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。骨折固定后即行韧带试验检查，如肘关节不稳定，其后修复撕裂的韧带。
1.2.3肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折
该损伤较复杂，应术前计划好手术步骤。以一定的顺序逐个修复。遵循修复的顺序为冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧韧带复合体、内侧韧带复合体。冠状突骨折、桡骨头治疗原则同上。修复韧带的方法仍采用骨隧道缝线或锚钉缝线修复，少数采取自体肌腱移植。
1.2.4后方尺骨鹰嘴骨折－脱位
该损伤包括肘关节后脱位、尺骨近端骨折、桡骨头后脱位、多数情况下伴有桡骨头骨折。这类型损伤可合并冠状突、桡骨头骨折，上尺桡关节脱位，表现为肘关节“恐布三联征”，并提示有肘关节外侧韧带复合体损伤，尺骨近端骨折采取后侧入路，接骨板或克氏针钢丝张力带固定。桡骨头骨折治疗根据不同情况，采取内固定或置换。因鹰嘴部骨折，应力分散的作用，往往不能造成内侧副韧带的断裂，肘关节的不稳，常常由外侧副韧带断裂引起，应一并予以修复或重建。
1.3术后处理
该组患者术后均予屈肘90°功能位石膏固定4周，去除石膏后应用铰链支具固定或肘关节CPM，行肘关节功能练习及前臂旋前旋后练习。
2 结果
本组21例随访17～30个月，平均24个月。未发现复发性脱位和骨化性肌炎发生。肘关节韧带试验阴性。根据改良An-Mayo肘关节功能评分［2］：优15例，良4例，可2例。
3 讨论
复杂肘关节骨折脱位应根据骨折和损伤类型选择合适的手术入路，手术治疗不仅应恢复正常的肱桡、肱尺关节骨性解剖关系，还应注重修复损伤的韧带和关节囊，保证肘关节的功能。以往由于只重视骨折脱位的处理，对肘关节韧带软组织损伤认识不足，常造成漏診及误诊，造成肘关节不稳得不到及时解决，从而使肘关节应力异常分布，导致慢性韧带骨化，骨赘生成，致创伤性关节炎发生，影响了肘关节功能。治疗肘关节骨折脱位这类复杂损伤以下几点：首先恢复内侧主要关节肱尺关节的对位， 其次再解决尺骨近端包括如冠状突及鹰嘴骨折的移位，并予坚强的内固定；继而再对外侧结构予以修复，如复位内固定或置换治疗桡骨头骨折，完成其对肘关节的稳定作用；最后，重视肘关节内外侧副韧带损伤的修复与重建。需强调对粉碎的桡骨头骨折的处理，即使粉碎严重桡骨头骨折，无假体置换条件的，也要尽量保留，发挥其骨性支撑，维持肘关节的早期稳定性。
参考文献：
[1] 张世民，袁锋，俞光荣. 尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1403.
[2] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社， 2005.51～52.
【关键词】 复杂性； 肘关节； 骨折脱位；
【中图分类号】R684.7 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0466-02
随着我国工业交通的发展，复杂肘关节骨折脱位患者日益增多，其诊断和治疗越来越受到了广大骨科医生的关注, 以往由于只重视骨折脱位的处理，忽视肘关节韧带软组织损伤修复，往往影响了肘关节功能。我们自2002年~2009年对21例复杂肘关节骨折脱位患者注重韧带、软组织的修复，取得较好效果，总结如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组21例,男19例,女2例;年龄21~66岁。致伤原因：交通伤15例，重物砸伤2例，坠落伤4例。本组患者骨折均伴有不同程度移位。其中桡骨小头骨折合并肘关节后脱位7例, 尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位9例,桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折合并肘关节后脱位3例,后方尺骨鹰嘴骨折脱位2例，本组21例均采取手术治疗，受伤距手术时间3-10天。
1.2手术方法
在患者入院后急症于臂丛麻醉下先行手法闭合复位肘关节脱位，脱位整复顺利后，石膏临时固定，择期3-10天手术治疗。期间行肘关节CT平扫、三维重建及MRI检查帮助详细了解骨折韧带损伤情况。术中先行骨折固定，之后在C型臂X线机透视下检查肘关节外翻试验和伸肘试验，如肘关节不稳定，则行韧带修复术。
1.2.1 肘关节后脱位合并桡骨头骨折
采用肘关节外侧切口，HotchkissⅡ、Ⅲ型，予以复位内固定治疗，粉碎严重的行部分桡骨头保留，切除影响前臂旋转的粉碎部分，尽量保留参与形成上尺桡关节部分骨质。对于术前评估合并内侧副韧带断裂或骨间膜大部分断裂时，选择行人工桡骨头置换；桡骨头在颈以下粉碎骨折，也可采异体桡骨头移植。骨折固定后，术中即行韧带试验检查肘关节稳定情况，如不稳定，其后采用骨隧道缝线或锚钉缝线修复撕脱或撕裂的外侧韧带复合体。
1.2.2肘关节后脱位并尺骨冠状突骨折
临床上单独的冠突骨折很少见。冠突骨折多伴发于复杂的肘关节骨折脱位中 ［1］ 。采用肘前手术入路，于肘前作S形切口，暴露尺骨冠突，显示骨折，检查骨折块的大小及移位程度。参照Regan等的分类，Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复，Ⅱ、Ⅲ型则可用螺钉固定，较大冠状突骨折块可从后方上螺钉内固定，若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。骨折固定后即行韧带试验检查，如肘关节不稳定，其后修复撕裂的韧带。
1.2.3肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折
该损伤较复杂，应术前计划好手术步骤。以一定的顺序逐个修复。遵循修复的顺序为冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧韧带复合体、内侧韧带复合体。冠状突骨折、桡骨头治疗原则同上。修复韧带的方法仍采用骨隧道缝线或锚钉缝线修复，少数采取自体肌腱移植。
1.2.4后方尺骨鹰嘴骨折－脱位
该损伤包括肘关节后脱位、尺骨近端骨折、桡骨头后脱位、多数情况下伴有桡骨头骨折。这类型损伤可合并冠状突、桡骨头骨折，上尺桡关节脱位，表现为肘关节“恐布三联征”，并提示有肘关节外侧韧带复合体损伤，尺骨近端骨折采取后侧入路，接骨板或克氏针钢丝张力带固定。桡骨头骨折治疗根据不同情况，采取内固定或置换。因鹰嘴部骨折，应力分散的作用，往往不能造成内侧副韧带的断裂，肘关节的不稳，常常由外侧副韧带断裂引起，应一并予以修复或重建。
1.3术后处理
该组患者术后均予屈肘90°功能位石膏固定4周，去除石膏后应用铰链支具固定或肘关节CPM，行肘关节功能练习及前臂旋前旋后练习。
2 结果
本组21例随访17～30个月，平均24个月。未发现复发性脱位和骨化性肌炎发生。肘关节韧带试验阴性。根据改良An-Mayo肘关节功能评分［2］：优15例，良4例，可2例。
3 讨论
复杂肘关节骨折脱位应根据骨折和损伤类型选择合适的手术入路，手术治疗不仅应恢复正常的肱桡、肱尺关节骨性解剖关系，还应注重修复损伤的韧带和关节囊，保证肘关节的功能。以往由于只重视骨折脱位的处理，对肘关节韧带软组织损伤认识不足，常造成漏診及误诊，造成肘关节不稳得不到及时解决，从而使肘关节应力异常分布，导致慢性韧带骨化，骨赘生成，致创伤性关节炎发生，影响了肘关节功能。治疗肘关节骨折脱位这类复杂损伤以下几点：首先恢复内侧主要关节肱尺关节的对位， 其次再解决尺骨近端包括如冠状突及鹰嘴骨折的移位，并予坚强的内固定；继而再对外侧结构予以修复，如复位内固定或置换治疗桡骨头骨折，完成其对肘关节的稳定作用；最后，重视肘关节内外侧副韧带损伤的修复与重建。需强调对粉碎的桡骨头骨折的处理，即使粉碎严重桡骨头骨折，无假体置换条件的，也要尽量保留，发挥其骨性支撑，维持肘关节的早期稳定性。
参考文献：
[1] 张世民，袁锋，俞光荣. 尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1403.
[2] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社， 2005.51～52.