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摘要：目的 通过对106例心肺功能不全患者临床麻醉分析总结，探讨心肺功能不全患者如何正确选择麻醉方式及术中呼吸循环管理，方法 106例患者根据实际情况选择麻醉方式和用药，采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、无创动脉血压和中心静脉压等。结果 106例患者全部病例麻醉效果满意；98例术中生命体征基本平稳，占92.45%；除1例术后进入重症监护室外，余全部安全返回病房。结论 心肺功能不全患者，只要合理选择麻醉和用药，加强术中监测，及时处理麻醉及术中呼吸、循环紊乱，可以顺利完成手术。
关键词：心肺功能；麻醉；管理
麻醉前心肺运动功能不全者，病人不论是呼吸系统本身的病变，或是其他重要脏器的病变，当发展到一定程度都会影响到呼吸中枢，多脏器系统功能衰竭，所以麻醉更需要小心谨慎，否则就会出现严重的不良后果。我院自2011年3月～2014年2月对106例术前检查心肺功能不全患者实施了麻醉，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料 2011年3月-2014年2月106例心肺功能不全患者，男72例，女34例；年龄45～92岁，平均67岁。手术前所有患者均有不同程度的心肺功能不全症状和体征，其中全身麻醉85例，占80.19%；椎管内麻醉17例，占16.04%；臂丛神经阻滞麻醉4例，占3.77%。
1.2 术前心肺功能检测
1.2.1运动心肺检测 包括二个部分：即心电图负荷试验和气体代谢分析，前者用于诊断心肌是否有潜在的缺血，气体代谢分析能对心、肺、细胞代谢、血红蛋白携氧、血管肌肉等系统进行功能评价，在运动中，对02和CO2进行实时的连续的测定分析，以判断心、肺等系统的贮备功能。
1.2.2静态下氧合功能检侧（1）动脉血氧分压测定PaO2，通过血气分析仪测出，也可以通过经皮氧分压测定仪测出，代表溶解在动脉血中的氧量，反映了动脉血的氧合状态；（2）动脉血氧饱和度测定 SaO2，可通过无创动脉血氧饱和度检测仪直接读数，反映了氧合状态。
1.2.3通气功能检侧（1）潮气量检测（VT）：为静息时一次吸入或呼出的气量，VT与呼吸频率R的乘积为分钟通气量（VE），实质性病变，阻塞性病变及呼吸抑制可使VT减低。（2）动脉血二氧化碳分压测定（PaCO2），可通过血气分析仪测出，也可通过无创呼吸末CO2检测仪测得呼吸末CO2 PaCO2。
1.2.4 肺机械特性监测（1）肺活量的测定（VC），它反映了肺的储备能力和病人自主通气能力，对病人预后的估测有意义。（2）肺胸顺应性的测定：包括肺胸综合弹性静态顺应性与综合弹性及气道阻力二者的动态顺应性，反映了呼吸气管的弹性和气道阻力，凡是限制性肺疾病，肺水肿，肺炎及小气道病变等，均可使顺应性下降。
1.2.5 其它 X线胸片，血液生化，细菌学及心血管功能检测等。
1.3麻醉方式选择
1.3.1全身麻醉：106例患者85例常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用芬太尼泵入，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为心肺功能正常者的1/3～1/2。
1.3.2椎管内麻醉：17例下腹部、下肢手术采用硬膜外麻醉，局部麻醉药用量在正常量的1/2左右，麻醉期常规吸氧，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
1.3.3臂丛神经阻滞麻醉：4例上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉。
2 结果
106例患者全部病例麻醉效果满意；98例术中生命体征基本平稳，占92.45；除1例术后进入重症监护室外，余全部安全返回病房。术中有1例频发室早，采取静推利多卡因50mg治疗。6例患者术中血压下降超过30%以上，分别经适当加快补液和使用麻黄素静推后逐渐回升，其中有3例患者需要交替使用多巴胺和麻黄素才能维持循环功能稳定。
3 讨论
3.1积极、有效地术前检查和治疗是降低麻醉风险的关键。运动心肺检测是独特的诊断工具，它是把心功能和肺功能融为一体的试验内容，己被国际学者所接受，颇值得国内学者关注这一重大转折，也是评价心、肺功能的“金标准”。全过程用计算机运算并同步显示参数，这样就可直接观察实验进展动态又可及时了解受试者对运动的反应。运动心肺检测是通过定量化的最大摄氧量（VO2，max）等指标来衡量心肺功能的。有些指标如氧脉搏（O2 pulse）和无氧阈（AT）等，主要是反映心脏功能；另一些指标如呼吸储量（BR）和二氧化碳通气当量（EQCO2）等，主要是反映肺脏功能；还有些指标如呼吸商（RQ）和代谢当量（MET）等，是反映细胞水平的气体交换率，从而计算出体内三大营养物质的代谢情况，并自动开出营养处方。因此，用定量化的指标可以对心、肺贮备功能、细胞代谢等进行评价。运动心肺检测的同时应进行心电图、氧分压、二氧化碳分压、潮气量、肺活量等检测。
3.2 合理选择麻醉方式至关重要。根据病情和手术要求选择麻醉方式和麻醉用药，对心肺功能极差及实施胸内、颅内、上腹部及手术難度大、年龄偏大的患者，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应；身体状况相对较好、青壮年、手术要求麻醉平面控制在下腹部以下者可考虑采用椎管内麻醉，但容易发生血流动力学紊乱，患者术中血压下降超过30%以上6例，其中硬膜外麻醉5例，远不如全麻安全；上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉对生理干扰小。
3.3麻醉和手术过程中以保障呼吸道通畅、确保心血管功能稳定为重点。术中采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、无创动脉血压和中心静脉压等，正确处理麻醉，加强术中管理，如椎管内麻醉应严格控制平面不超过T10水平，全麻应根据患者药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量。对急危重、手术时间长或胸腹部等部位手术患者，采用气管插管静吸复合麻醉。加强术中术后监测，及时发现病情变化，及时正确处理，确保患者安全。常规剂量麻醉药麻醉下，心肺功能不全患者血药浓度将明显增高[1]，故用药量必须相应减少，提倡小剂量诱导，维持剂量也应相对减少，局部麻醉药的用量也应相对减少。应注意其急诊患者并发症率相当高，甚至是其他患者的几倍，与其病情来得猛急，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关[2]。
3.4谨防麻醉后严重并发症发生。由于全身麻醉苏醒期间病人由于意识尚未完全恢复，加上麻醉药和肌松药对中枢和呼吸肌的残余抑制作用，全身麻醉术后拔管过程中有可能发生呼吸、循环等多方面问题，严重者甚至可危及生命。据文献报道[3]，拔管时及拔管后一段时间内，严重的呼吸异常发生率为4%～9%。所以此类病人需要严格掌握拔管指证，病人一旦出现低氧血症应立即开放气道，呼吸皮囊加压面罩正压通气，给予催醒药、阿片受体拮抗剂、胆碱酯酶拮抗剂等可有效解除低氧血症，如果以上方法均不能解除低氧血症，应用氧气面罩给予辅助呼吸，必要时再行气管插管。
总之，心肺功能不全患者的临床麻醉需要根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是患者顺利通过手术的保证。
参考文献：
[1]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳：1996：428.
[2]谢荣.麻醉学[M].第3版.北京：1998：161.
[3]修培宏.术后气管拔管的有关问题[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1996，17（6）：358.
关键词：心肺功能；麻醉；管理
麻醉前心肺运动功能不全者，病人不论是呼吸系统本身的病变，或是其他重要脏器的病变，当发展到一定程度都会影响到呼吸中枢，多脏器系统功能衰竭，所以麻醉更需要小心谨慎，否则就会出现严重的不良后果。我院自2011年3月～2014年2月对106例术前检查心肺功能不全患者实施了麻醉，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料 2011年3月-2014年2月106例心肺功能不全患者，男72例，女34例；年龄45～92岁，平均67岁。手术前所有患者均有不同程度的心肺功能不全症状和体征，其中全身麻醉85例，占80.19%；椎管内麻醉17例，占16.04%；臂丛神经阻滞麻醉4例，占3.77%。
1.2 术前心肺功能检测
1.2.1运动心肺检测 包括二个部分：即心电图负荷试验和气体代谢分析，前者用于诊断心肌是否有潜在的缺血，气体代谢分析能对心、肺、细胞代谢、血红蛋白携氧、血管肌肉等系统进行功能评价，在运动中，对02和CO2进行实时的连续的测定分析，以判断心、肺等系统的贮备功能。
1.2.2静态下氧合功能检侧（1）动脉血氧分压测定PaO2，通过血气分析仪测出，也可以通过经皮氧分压测定仪测出，代表溶解在动脉血中的氧量，反映了动脉血的氧合状态；（2）动脉血氧饱和度测定 SaO2，可通过无创动脉血氧饱和度检测仪直接读数，反映了氧合状态。
1.2.3通气功能检侧（1）潮气量检测（VT）：为静息时一次吸入或呼出的气量，VT与呼吸频率R的乘积为分钟通气量（VE），实质性病变，阻塞性病变及呼吸抑制可使VT减低。（2）动脉血二氧化碳分压测定（PaCO2），可通过血气分析仪测出，也可通过无创呼吸末CO2检测仪测得呼吸末CO2 PaCO2。
1.2.4 肺机械特性监测（1）肺活量的测定（VC），它反映了肺的储备能力和病人自主通气能力，对病人预后的估测有意义。（2）肺胸顺应性的测定：包括肺胸综合弹性静态顺应性与综合弹性及气道阻力二者的动态顺应性，反映了呼吸气管的弹性和气道阻力，凡是限制性肺疾病，肺水肿，肺炎及小气道病变等，均可使顺应性下降。
1.2.5 其它 X线胸片，血液生化，细菌学及心血管功能检测等。
1.3麻醉方式选择
1.3.1全身麻醉：106例患者85例常规采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用芬太尼、丙泊酚或咪唑安定静脉注射，继以氯化琥珀胆碱或阿曲库铵静注实行气管插管，麻醉维持采用芬太尼泵入，辅助吸入低浓度异氟醚，其用量约为心肺功能正常者的1/3～1/2。
1.3.2椎管内麻醉：17例下腹部、下肢手术采用硬膜外麻醉，局部麻醉药用量在正常量的1/2左右，麻醉期常规吸氧，随后根据阻滞平面和血压情况决定追加剂量。
1.3.3臂丛神经阻滞麻醉：4例上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉。
2 结果
106例患者全部病例麻醉效果满意；98例术中生命体征基本平稳，占92.45；除1例术后进入重症监护室外，余全部安全返回病房。术中有1例频发室早，采取静推利多卡因50mg治疗。6例患者术中血压下降超过30%以上，分别经适当加快补液和使用麻黄素静推后逐渐回升，其中有3例患者需要交替使用多巴胺和麻黄素才能维持循环功能稳定。
3 讨论
3.1积极、有效地术前检查和治疗是降低麻醉风险的关键。运动心肺检测是独特的诊断工具，它是把心功能和肺功能融为一体的试验内容，己被国际学者所接受，颇值得国内学者关注这一重大转折，也是评价心、肺功能的“金标准”。全过程用计算机运算并同步显示参数，这样就可直接观察实验进展动态又可及时了解受试者对运动的反应。运动心肺检测是通过定量化的最大摄氧量（VO2，max）等指标来衡量心肺功能的。有些指标如氧脉搏（O2 pulse）和无氧阈（AT）等，主要是反映心脏功能；另一些指标如呼吸储量（BR）和二氧化碳通气当量（EQCO2）等，主要是反映肺脏功能；还有些指标如呼吸商（RQ）和代谢当量（MET）等，是反映细胞水平的气体交换率，从而计算出体内三大营养物质的代谢情况，并自动开出营养处方。因此，用定量化的指标可以对心、肺贮备功能、细胞代谢等进行评价。运动心肺检测的同时应进行心电图、氧分压、二氧化碳分压、潮气量、肺活量等检测。
3.2 合理选择麻醉方式至关重要。根据病情和手术要求选择麻醉方式和麻醉用药，对心肺功能极差及实施胸内、颅内、上腹部及手术難度大、年龄偏大的患者，宜选用气管内插管全身麻醉，以便于进行呼吸管理，保证供氧，同时能有效地抑制手术刺激引起的不良反应；身体状况相对较好、青壮年、手术要求麻醉平面控制在下腹部以下者可考虑采用椎管内麻醉，但容易发生血流动力学紊乱，患者术中血压下降超过30%以上6例，其中硬膜外麻醉5例，远不如全麻安全；上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉对生理干扰小。
3.3麻醉和手术过程中以保障呼吸道通畅、确保心血管功能稳定为重点。术中采用监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量、无创动脉血压和中心静脉压等，正确处理麻醉，加强术中管理，如椎管内麻醉应严格控制平面不超过T10水平，全麻应根据患者药代和药效学特点，选择不良反应最小的麻醉药物，严格掌握用药量。对急危重、手术时间长或胸腹部等部位手术患者，采用气管插管静吸复合麻醉。加强术中术后监测，及时发现病情变化，及时正确处理，确保患者安全。常规剂量麻醉药麻醉下，心肺功能不全患者血药浓度将明显增高[1]，故用药量必须相应减少，提倡小剂量诱导，维持剂量也应相对减少，局部麻醉药的用量也应相对减少。应注意其急诊患者并发症率相当高，甚至是其他患者的几倍，与其病情来得猛急，水电解质紊乱和酸中毒的术前纠正时间不够有关[2]。
3.4谨防麻醉后严重并发症发生。由于全身麻醉苏醒期间病人由于意识尚未完全恢复，加上麻醉药和肌松药对中枢和呼吸肌的残余抑制作用，全身麻醉术后拔管过程中有可能发生呼吸、循环等多方面问题，严重者甚至可危及生命。据文献报道[3]，拔管时及拔管后一段时间内，严重的呼吸异常发生率为4%～9%。所以此类病人需要严格掌握拔管指证，病人一旦出现低氧血症应立即开放气道，呼吸皮囊加压面罩正压通气，给予催醒药、阿片受体拮抗剂、胆碱酯酶拮抗剂等可有效解除低氧血症，如果以上方法均不能解除低氧血症，应用氧气面罩给予辅助呼吸，必要时再行气管插管。
总之，心肺功能不全患者的临床麻醉需要根据实际情况灵活掌握，术前、术中、术后密切监测，发现情况及时正确地处理，是患者顺利通过手术的保证。
参考文献：
[1]盛卓人.实用临床麻醉学[M].第3版.沈阳：1996：428.
[2]谢荣.麻醉学[M].第3版.北京：1998：161.
[3]修培宏.术后气管拔管的有关问题[J].国外医学：麻醉学与复苏分册，1996，17（6）：358.