资料与方法
　　
　　2004年9月～2008年3月收治腹腔镜胆囊切除术(LC)患者26例,其中男18例,女8例;年龄60～78岁,平均65岁。慢性胆囊炎胆结石19例,胆囊息肉4例,急性胆囊炎3例。其中,术后病理诊断为胆囊癌1例;术前并存其他内科慢性疾病者21例,包括糖尿病11例,高血压病17例,慢性支气管炎9例;有下腹部手术史者7例。
　　治疗方法:术前均行B型超声检查。术前置胃管、尿管,采用气管插管静脉复合麻醉。分别在脐下(或脐上)、剑突下分别戳1cm孔,右锁骨中线肋缘下2cm及右腋前线肋缘下2cm戳0.5cm孔,置入腹腔镜操作器械。术中CO2气腹压力维持在13～15mmHg。手术时间30～150分,平均为50分。
　　
　　结 果
　　
　　本组无死亡病例。术中因胆囊三角粘连严重,解剖不清,中转开腹2例。术后发生迟发性胆漏1例,经开腹手术后治愈;术后迷走胆管瘘1例,经引流后治愈。术后经病理检查证实为胆囊癌1例。本组病例术后24～48小时肠蠕动恢复。术后第1天能进少量流质饮食,可下床活动。术后住院时间:除迷走胆管瘘1例住院14天外,其他均在5～7天出院。
　　
　　讨 论
　　
　　老年人胆囊疾病的特点:老年患者生理机能下降,免疫功能低下,机体的防御能力低下;各组织器官均有不同程度的退行性变化,常有潜在的脏器功能不全常患有多种疾病,多为慢性疾病。老年胆道急腹症患者存在明显的“三多一高”现象,即急诊入院及急诊手术多,症状及体征不典型的多,并发症及伴发病多,病死率高,这种现象在相当一段时间内不可能得到根本改善。其病理特点为:胆囊粘连发生率高,胆囊三角解剖难度大;组织器官质脆,粘连组织脆烂;应高度警惕解剖变异、胆囊癌变及胆总管结石。
　　重视围手术期处理对提高LC手术的成功率及降低并发症的发生率尤为重要:详细的术前病史询问,物理检查和辅助检查,重点根据B超或CT检查结果判断能否行LC术,评价手术的难易程度,预测患者对手术的耐受能力;高血压患者服药治疗,将血压控制在140～90mmHg/100～60mmHg;对慢性支气管炎患者术前改善呼吸功能,控制感染,解除支气管痉挛;将糖尿病患者血糖控制在5.6～8.0mmol/L以下;心脏患者心功能评定在2级以内,无严重心率失常;术中、术后严密监测并注意改善患者的心、肺功能。一般可对老年患者的全身状况和局部病变的严重程度做出评估,并为术者依据自己技术水平选择相应的手术方式。
　　注意合理选择适应证:手术适应证的选择主要取决于两大因素,一是手术者的实际技术水平;二是局部病变的类型和严重程度。在老年人还应特别注意常见的伴发病及其并发症。只有做到两者的有机统一,才能获得高的手术成功率、低的并发症和病死率。术中手术操作应轻柔,牵拉胆囊的力度适中,以免撕破胆囊、胆管。对有粘连的病人可从肝缘分离,显露胆囊后,沿着胆囊分离至“三管”交汇处,辨清“三管”关系,确认胆囊管和胆囊动脉;如仍无法分清“三管”关系,可采用逆行法或顺逆结合法。离断胆囊管时,一定要切实可靠,原则是“宁伤胆囊,勿伤胆管”。对肿大的胆囊,若影响视野,钳夹困难,可先减压。由于CO2气腹可影响患者的呼吸功能及导致心律失常,不适当的气腹高压又可引起心肺功能的明显变化和内脏(肝、肾、肠等)血流的明显减少,因此应控制气腹压在合理水平,尤其在老年患者和心肺、肝、肾功能受损的患者,术中应将保持在8～10mmHg,以减低手术并发症。气腹压完成老年人的微创手术应由有经验的医师来完成,以尽量缩短手术时间,减轻或减少患者的应激反应。若估计手术时间较长,应及时中转开腹,以保证患者的安全。术中如发现粘连严重、解剖不清、出血较多时,可适时中转开腹。这不能认为是手术的失败,而是对患者负责,目的是安全地完成手术,避免并发症的发生。术中若怀疑为胆囊癌者,应中转开腹,根据具体情况采用对应的手术方式。