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【关键词】护理实习生；电子病历；调查
中图分类号：R197.323.1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035
随着信息技术的不断发展，计算机技术广泛应用于医疗卫生领域。1960年以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用[1]。随后计算机技术就进入了美国、英国、日本等国家医院的医院经济、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作，并逐步形成了一门新的、生命力很强的学科[2]。20世纪90年代末，我国开始对电子病历进行研究，经过近20年的发展已初具规模。2010年卫生部印发《电子病历试点工作方案》，决定在部分区域和城市医院开展电子病历已试点工作。如今，电子病历已在医院广泛使用，但是护理实习生（简称护生）对电子病历的认知情况却未见记载。本文对在我院实习期满8个月的护生进行调查，以了解其对电子病历应用的认知情况，希望对学校、教学医院及护生三方具有借鉴意义。1资料与方法1.1一般资料以在我院实习期满8个月的护生为研究对象，随机抽取100名同学（专科50名、本科50名），年龄20～24岁，所有同学均通过全国计算机一级考试，5个同学通过全国计算机二级考试，8个同学通过广西壮族自治区二级计算机考试。
1.2方法自设问卷调查表，调查项目有10项，分别为：①你对卫生部《电子病历功能规范（试行）》了解吗？②你对卫生部《病历书写基本规范》了解吗？③你对护理电子病历系统了解吗？④你觉得护理电子病历系统容易掌握吗？⑤你了解新入院病人的电子病历的建立吗？⑥你是否掌握计算机汉字输入法？⑦你认为使用电子病历后，医嘱能按时执行吗？⑧你认为使用电子病历后，查对制度受到影响吗？⑨电子病历的登陆户名及密码借用给他人，安全性如何？⑩你了解转入、转出以及手术前后病人的电子护理记录吗？调查表的选项包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。对以上随机抽取的100名护生进行护理电子病历认知情况的问卷调查，采用了主观的封闭性的问卷调查，在实习期满8个月后集中统一发放问卷调查100份，回收问卷调查100份，有效问卷调查100份，数据分析与处理采用图表。2结果调查结果显示，护生对电子病历的整体认知情况较差，其中除了对问题⑥对计算机汉字输入法掌握情况，⑦使用电子病历后医嘱按时执行情况“非常了解”的超过30%外，其他问题“非常了解”不超过20%，有多达4个问题的“不了解”比率超过50.0%。详见表1。
表1护生对护理电子病历认知情况调查结果[n（%）]
调查内容1非常了解1一般了解1不了解 ①对卫生部《电子病历功能规范（试行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②对卫生部《病历书写基本规范》10（0）144（44.0）156（56.0）③对电子病历系统操作的掌握情况13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④对护理电子病历书写掌握情况12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤对新入院病人电子病历建立掌握情况19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥对计算机汉字输入法掌握情况138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用电子病历后，医嘱按时执行情况 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用电子病历后，查对制度的情况 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用户名和登录密码的安全性认识10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩转科及诊疗前后护理记录情况14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3讨论3.1加强对电子病历有关法规及文件的学习调查结果显示，有62.0%的护生对卫生部《电子病历功能规范（试行）》和56.0%的护生对《病历书写基本规范》不了解，仅有1%的同学非常了解。《电子病历功能规范（试行）》是病历书写和管理的指南，它明确了电子病历系统应当具有的功能。而《病历书写基本规范》是对病历书写行为进行规范，保障病历质量与医疗安全。当今在校学生由于学习压力重以及缺乏网络等通讯工具，他们对卫生行政部门颁发的有关行业法规文件关注甚少。因此，学校应将其纳入教学课程内容，使学生能深刻了解有关法规，帮助他们在以后的临床工作中规范自己的行为。
3.2提高对电子病历系统操作的认识，加强病历书写规范的学习电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问的信息处理和智能化服务功能的信息系统，是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供完整准确的数据，具有警示、提示和临床决策支持的能力[3]。护理电子病历以书写快捷、格式规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在临床工作中充分体现了它的先进性，减少了文本抄写工作量[4]。调查结果显示电子病历书写是学生进入临床工作面临的一大难点，医院管理部门应进行统一的培训，各科带教老师再进行针对性的讲解，多提供上机操作的机会，并做好审核确认签名。
3.3学校应注重计算机基本操作的课程培训在电子产品盛行的今天，国内三甲医院从门诊到住院部、普通病房到手术室、入院到出院等的护理记录几乎都采用了无纸化病历，书写护理记录对护生而言无疑是一个巨大的挑战，它需要学生掌握文字输入法、各种文件的创建、清除、保存等基本的计算机操作。而现实中，许多大学生由于课程的安排和资源的限制，很少有上机操作的机会。所以，学校应加强计算机的培训，学生要自主加强学习计算机的基本操作，为以后临床工作打下良好的基础。
3.4提高护理电子病历使用安全性的认识电子病历是诊疗过程记录临床信息的核心，是举证倒置中医院所需要完整保存的数据，是医疗事故中医患关系冲突的焦点[5]。本调查结果中，57%的同学认为将自身的登录密码借给他人使用是不安全的，必须要保管好自己的用户名和登录密码。新一代电子病历具有专人专用的特点，任何记录必须是可追溯可审查的，实习生的记录只有带教老师或者其他合法执业护士的审查签名才具有法律效果。
3.5提高护理电子病历影响核对制度的认识病历是患者在医院诊疗护理全程的原始记录，它包含检查检验结果、医嘱、各种记录等信息[6]。护士处理医嘱时要将医嘱分类才能正确执行，如果护士对医嘱分类不清晰，就很容易执行错误或遗漏医嘱[7]。调查发现仅有5%的同学认为使用电子病历后医嘱没能按时执行，其他同学一致认为查对制度不受影响。传统的纸质医嘱都是由医生亲自将医嘱交给护士执行的，被电子病历取代之后，医嘱仅在计算机上可见，每班都会有护士专门转抄医嘱及转述给其主管护士，而且未执行的医嘱设置有提示功能，这样在一定程度上减少了医嘱不能按时执行的情况。参考文献[1] 李娜. 国外电子病历档案发展现状[J].档案通讯学，2010（5）：8790.
[2] 孙一民. 21世纪的病历——电子病历[J].医学信息，2000，13（12）：639640.
[3] 郑其望，李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志，2008，29（10）：5053.
[4] 陈彩虹，施丽丽.护理电子病历在临床中的应用[J].中国实用医药，2009，4（24）：260261.
[5] 张晓娟，李哲成.医院信息系统信息安全的管理[J].中国医疗设备，2008，23 （3）： 8384.
[6] 林雅敏.护理电子病历使用的体会[J].中国实用医药，2009，4（12）：250251.
[7] 吴艳红，薛坚，林青梅.电子病历的护理查对流程制定及实际应用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.
（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）
（编辑：潘明志）
中图分类号：R197.323.1文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035
随着信息技术的不断发展，计算机技术广泛应用于医疗卫生领域。1960年以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用[1]。随后计算机技术就进入了美国、英国、日本等国家医院的医院经济、医院管理、急救医疗等领域的信息管理工作，并逐步形成了一门新的、生命力很强的学科[2]。20世纪90年代末，我国开始对电子病历进行研究，经过近20年的发展已初具规模。2010年卫生部印发《电子病历试点工作方案》，决定在部分区域和城市医院开展电子病历已试点工作。如今，电子病历已在医院广泛使用，但是护理实习生（简称护生）对电子病历的认知情况却未见记载。本文对在我院实习期满8个月的护生进行调查，以了解其对电子病历应用的认知情况，希望对学校、教学医院及护生三方具有借鉴意义。1资料与方法1.1一般资料以在我院实习期满8个月的护生为研究对象，随机抽取100名同学（专科50名、本科50名），年龄20～24岁，所有同学均通过全国计算机一级考试，5个同学通过全国计算机二级考试，8个同学通过广西壮族自治区二级计算机考试。
1.2方法自设问卷调查表，调查项目有10项，分别为：①你对卫生部《电子病历功能规范（试行）》了解吗？②你对卫生部《病历书写基本规范》了解吗？③你对护理电子病历系统了解吗？④你觉得护理电子病历系统容易掌握吗？⑤你了解新入院病人的电子病历的建立吗？⑥你是否掌握计算机汉字输入法？⑦你认为使用电子病历后，医嘱能按时执行吗？⑧你认为使用电子病历后，查对制度受到影响吗？⑨电子病历的登陆户名及密码借用给他人，安全性如何？⑩你了解转入、转出以及手术前后病人的电子护理记录吗？调查表的选项包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。对以上随机抽取的100名护生进行护理电子病历认知情况的问卷调查，采用了主观的封闭性的问卷调查，在实习期满8个月后集中统一发放问卷调查100份，回收问卷调查100份，有效问卷调查100份，数据分析与处理采用图表。2结果调查结果显示，护生对电子病历的整体认知情况较差，其中除了对问题⑥对计算机汉字输入法掌握情况，⑦使用电子病历后医嘱按时执行情况“非常了解”的超过30%外，其他问题“非常了解”不超过20%，有多达4个问题的“不了解”比率超过50.0%。详见表1。
表1护生对护理电子病历认知情况调查结果[n（%）]
调查内容1非常了解1一般了解1不了解 ①对卫生部《电子病历功能规范（试行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②对卫生部《病历书写基本规范》10（0）144（44.0）156（56.0）③对电子病历系统操作的掌握情况13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④对护理电子病历书写掌握情况12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤对新入院病人电子病历建立掌握情况19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥对计算机汉字输入法掌握情况138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用电子病历后，医嘱按时执行情况 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用电子病历后，查对制度的情况 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用户名和登录密码的安全性认识10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩转科及诊疗前后护理记录情况14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3讨论3.1加强对电子病历有关法规及文件的学习调查结果显示，有62.0%的护生对卫生部《电子病历功能规范（试行）》和56.0%的护生对《病历书写基本规范》不了解，仅有1%的同学非常了解。《电子病历功能规范（试行）》是病历书写和管理的指南，它明确了电子病历系统应当具有的功能。而《病历书写基本规范》是对病历书写行为进行规范，保障病历质量与医疗安全。当今在校学生由于学习压力重以及缺乏网络等通讯工具，他们对卫生行政部门颁发的有关行业法规文件关注甚少。因此，学校应将其纳入教学课程内容，使学生能深刻了解有关法规，帮助他们在以后的临床工作中规范自己的行为。
3.2提高对电子病历系统操作的认识，加强病历书写规范的学习电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问的信息处理和智能化服务功能的信息系统，是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供完整准确的数据，具有警示、提示和临床决策支持的能力[3]。护理电子病历以书写快捷、格式规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在临床工作中充分体现了它的先进性，减少了文本抄写工作量[4]。调查结果显示电子病历书写是学生进入临床工作面临的一大难点，医院管理部门应进行统一的培训，各科带教老师再进行针对性的讲解，多提供上机操作的机会，并做好审核确认签名。
3.3学校应注重计算机基本操作的课程培训在电子产品盛行的今天，国内三甲医院从门诊到住院部、普通病房到手术室、入院到出院等的护理记录几乎都采用了无纸化病历，书写护理记录对护生而言无疑是一个巨大的挑战，它需要学生掌握文字输入法、各种文件的创建、清除、保存等基本的计算机操作。而现实中，许多大学生由于课程的安排和资源的限制，很少有上机操作的机会。所以，学校应加强计算机的培训，学生要自主加强学习计算机的基本操作，为以后临床工作打下良好的基础。
3.4提高护理电子病历使用安全性的认识电子病历是诊疗过程记录临床信息的核心，是举证倒置中医院所需要完整保存的数据，是医疗事故中医患关系冲突的焦点[5]。本调查结果中，57%的同学认为将自身的登录密码借给他人使用是不安全的，必须要保管好自己的用户名和登录密码。新一代电子病历具有专人专用的特点，任何记录必须是可追溯可审查的，实习生的记录只有带教老师或者其他合法执业护士的审查签名才具有法律效果。
3.5提高护理电子病历影响核对制度的认识病历是患者在医院诊疗护理全程的原始记录，它包含检查检验结果、医嘱、各种记录等信息[6]。护士处理医嘱时要将医嘱分类才能正确执行，如果护士对医嘱分类不清晰，就很容易执行错误或遗漏医嘱[7]。调查发现仅有5%的同学认为使用电子病历后医嘱没能按时执行，其他同学一致认为查对制度不受影响。传统的纸质医嘱都是由医生亲自将医嘱交给护士执行的，被电子病历取代之后，医嘱仅在计算机上可见，每班都会有护士专门转抄医嘱及转述给其主管护士，而且未执行的医嘱设置有提示功能，这样在一定程度上减少了医嘱不能按时执行的情况。参考文献[1] 李娜. 国外电子病历档案发展现状[J].档案通讯学，2010（5）：8790.
[2] 孙一民. 21世纪的病历——电子病历[J].医学信息，2000，13（12）：639640.
[3] 郑其望，李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志，2008，29（10）：5053.
[4] 陈彩虹，施丽丽.护理电子病历在临床中的应用[J].中国实用医药，2009，4（24）：260261.
[5] 张晓娟，李哲成.医院信息系统信息安全的管理[J].中国医疗设备，2008，23 （3）： 8384.
[6] 林雅敏.护理电子病历使用的体会[J].中国实用医药，2009，4（12）：250251.
[7] 吴艳红，薛坚，林青梅.电子病历的护理查对流程制定及实际应用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.
（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）
（编辑：潘明志）