论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡临床体会。方法：对50例十二指肠溃疡穿孔患者行胃迷走神经切断术治疗方法进行分析。结果：手术时间1.0～4.5小时，平均2.5小时，患者术后恢复均顺利，无术后并发症。术后3～7d出院，平均住院5d。胃窦部蠕动良好，胃排空功能正常。结论：切断了迷走神经，即消除了神经性胃酸分泌，又减少了体液性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要因素。
关键词：胃迷走神经切断术；十二指肠溃疡【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0096-01
胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡是由于切断了迷走神经，即消除了神经性胃酸分泌，又减少了体液性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要因素。选取2012年1月～2013年10月收治的50例十二指肠溃疡患者行胃迷走神经切断术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的50例十二指肠溃疡穿孔患者，其中男34例，女16例。年龄22～72岁，平均年龄 37岁。溃疡病史3～10年，溃疡直径0.4～1.3 cm，腹腔渗液200～2100 mL。
1.2方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位，头略抬高。
1.2.1迷走神经干切断术：选择上腹正中切口，如视野暴露不好，可切除剑突。有时需切开左三角韧带，游离肝左叶，向右侧牵开，以充分暴露贲门部。剪开食管胃连接部前方的腹膜，尽量向高位游离显露食管，一般需游离出5～7cm的腹腔段食管。向下方牵拉胃，用示指可以触摸到食管前方紧靠肌层的坚韧条索，即为迷走神经前干，一般从左上向右下方斜行，部分位于食管正中央，极少数为双前干，行于食管两侧，于胃部互相融合，将其游离至少6cm，尽量在高位切断，并将神经干切除，烧灼断端。剪开食管胃连接部右侧部分肝胃韧带，可以使暴露更清楚，用示指分离食管下段后壁，在偏右侧可以触到同样质地的迷走神经后干，位置较为恒定，与食管关系没有前干紧密，易于分离。游离后亦应将其切除6cm，以保证将副支切断。切除的组织可以送病理学检查，以确定为神经组织。根据原发病情况加做幽门成形术或胃空肠吻合术。
1.2.2选择性迷走神经切断术：按迷走神经干切断术中的方法显露贲门部，剪开食管胃连接部两侧的浆膜，游离食管下端，分离其后壁，找到迷走神经后干及其腹腔支，保护腹腔支，将胃向左前方牵拉，在靠近胃小弯和贲门外，切断食管贲门间的所有血管神经纤维组织，显露胃左血管，靠近胃小弯侧切断结扎，分离贲门前方组织，切断所有血管神经纤维组织，完全游离食管远端和贲门。仔细检查是否有来源于迷走神经干的分支，应全部切断。
1.2.3高选择性迷走神经切断术：按迷走神经干切断术中的方法游离出迷走神经前干和后干，用橡皮条牵引。在无血管处剪开小网膜，术者将示指插入小网膜囊，将小网膜向右上方牵引，同时助手用纱布将胃壁向左下方推按，显露与胃小弯平行的前Latarjet神经（迷走神经胃支），通常距离小弯边缘1cm，有时紧邻小弯[1]。从"鸦爪"状分支开始沿胃小弯向上方切断所有进入小弯的血管和神经，分离过程中注意保护前Latarjet神经，可牵拉迷走神经前干帮助辨认，分离至食管贲门部时，将迷走神经前干向右侧牵拉，跨过贲门前方向左侧继续分离，达His角（食管胃底角），显露食管下端的肌层，仔细切断其表面的所有迷走神经分支，向上应分离至食管裂孔处。同样方法处理小网膜后叶，从"鸦爪"状分支上方切断所有后Latarjet神经分支。显露有困难时，可切断胃结肠韧带，分开胃后壁与胰腺之间的粘连，将胃翻转，从后方分离，同样应注意保护后Latarjet神经。切断所有神经分支后应仔细检查确认无残留。缝合胃小弯前后壁浆膜。因保留了胃窦部的神经支配，一般不需要附加幽门成形等胃引流手术。
2结果
手术时间1.0～4.5小时，平均2.5小时，患者术后恢复均顺利，无术后并发症。术后3～7d出院，平均住院5d。胃窦部蠕动良好，胃排空功能正常。
3讨论
胃酸分泌受迷走神经调节，迷走神经兴奋可以通过迷走迷走神经长反射和壁内神经丛的短反射引起神经性胃酸分泌，胃幽门窦的壁内神经丛作用于胃窦的G细胞，使其释放促胃液素，促胃液素经血循环作用于胃壁细胞分泌胃酸。迷走神经切除手术从细胞水平上讲，在以下三种刺激因素的作用下壁细胞分泌胃酸增强：迷走神经释放的胆碱；胃泌素；组织胺。因此，迷走神经传出纤维被切除后，减少了迷走神经对壁细胞的刺激，使胃酸的分泌量下降。但迷走神经切除后降低胃酸的确切机制并不十分清楚[2]。术后早期，胃酸分泌量减少可能是壁细胞功能减退，形态学上可发现壁细胞内分泌小管减少及与泌酸有关的微绒毛减少，供能的腺粒体数目减少。后期，则可能由于壁细胞对迷走神经内分泌性刺激反应减弱所致。
人迷走神经主干切断和胃近端迷走神经切除后使胃基础胃酸或最大胃酸的分泌均下降。胃近端迷走神经切除后基础胃酸下降约80%，尤其在夜间，下降幅度更大。正确的迷走神经切除后长期随访也未发现基础胃酸分泌的反跳现象。手术一年后基础胃酸仍下降约70%，5年后约59%。最大酸分泌量也明显下降，5年后仍比术前下降50%左右。有人发现迷走神经切除后病人血清胃泌素水平可有上升，经研究认为可能术后迷走神经抑制胃窦G细胞释放机能障碍有关。另外，术前服用H2受体阻滞剂的病人，术后血清胃泌素水平升高更多见。并且，术后血清胃泌素水平升高可能是溃疡复发的原因之一。
迷走神经切断术既降低了神经相又降低了激素相胃酸分泌，促使溃疡愈合。目前临床上效果明确的迷走神经切断术有：选择性迷走神经切断术加胃引流术；高选择性迷走神经切断术；胃浆肌层切开术[3]；高选择迷走神经切断术加保留胃窦部浆肌层胃窦黏膜切除。这些手术方法除外皆已被应用到十二指肠溃疡穿孔的治疗，且取得较满意的效果。其中穿孔修补加高选择性迷走神经切断术应用较广泛。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术由于不受溃疡穿孔局部情况的限制，近期、远期并发症远远低于胃大部切除术，因而更为适用。
参考文献
[1]宋维民.腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡11例分析.中国误诊学杂志，2008，7（21）：5257-5258.
[2]李世拥.细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的若干问题[J].中华外科杂志，2004，12：523-535.
[3]覃泽珍.三联疗法治疗消化性溃疡80例[J].医学理论与实践.2011，17.
关键词：胃迷走神经切断术；十二指肠溃疡【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）02-0096-01
胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡。迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡是由于切断了迷走神经，即消除了神经性胃酸分泌，又减少了体液性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要因素。选取2012年1月～2013年10月收治的50例十二指肠溃疡患者行胃迷走神经切断术治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的50例十二指肠溃疡穿孔患者，其中男34例，女16例。年龄22～72岁，平均年龄 37岁。溃疡病史3～10年，溃疡直径0.4～1.3 cm，腹腔渗液200～2100 mL。
1.2方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位，头略抬高。
1.2.1迷走神经干切断术：选择上腹正中切口，如视野暴露不好，可切除剑突。有时需切开左三角韧带，游离肝左叶，向右侧牵开，以充分暴露贲门部。剪开食管胃连接部前方的腹膜，尽量向高位游离显露食管，一般需游离出5～7cm的腹腔段食管。向下方牵拉胃，用示指可以触摸到食管前方紧靠肌层的坚韧条索，即为迷走神经前干，一般从左上向右下方斜行，部分位于食管正中央，极少数为双前干，行于食管两侧，于胃部互相融合，将其游离至少6cm，尽量在高位切断，并将神经干切除，烧灼断端。剪开食管胃连接部右侧部分肝胃韧带，可以使暴露更清楚，用示指分离食管下段后壁，在偏右侧可以触到同样质地的迷走神经后干，位置较为恒定，与食管关系没有前干紧密，易于分离。游离后亦应将其切除6cm，以保证将副支切断。切除的组织可以送病理学检查，以确定为神经组织。根据原发病情况加做幽门成形术或胃空肠吻合术。
1.2.2选择性迷走神经切断术：按迷走神经干切断术中的方法显露贲门部，剪开食管胃连接部两侧的浆膜，游离食管下端，分离其后壁，找到迷走神经后干及其腹腔支，保护腹腔支，将胃向左前方牵拉，在靠近胃小弯和贲门外，切断食管贲门间的所有血管神经纤维组织，显露胃左血管，靠近胃小弯侧切断结扎，分离贲门前方组织，切断所有血管神经纤维组织，完全游离食管远端和贲门。仔细检查是否有来源于迷走神经干的分支，应全部切断。
1.2.3高选择性迷走神经切断术：按迷走神经干切断术中的方法游离出迷走神经前干和后干，用橡皮条牵引。在无血管处剪开小网膜，术者将示指插入小网膜囊，将小网膜向右上方牵引，同时助手用纱布将胃壁向左下方推按，显露与胃小弯平行的前Latarjet神经（迷走神经胃支），通常距离小弯边缘1cm，有时紧邻小弯[1]。从"鸦爪"状分支开始沿胃小弯向上方切断所有进入小弯的血管和神经，分离过程中注意保护前Latarjet神经，可牵拉迷走神经前干帮助辨认，分离至食管贲门部时，将迷走神经前干向右侧牵拉，跨过贲门前方向左侧继续分离，达His角（食管胃底角），显露食管下端的肌层，仔细切断其表面的所有迷走神经分支，向上应分离至食管裂孔处。同样方法处理小网膜后叶，从"鸦爪"状分支上方切断所有后Latarjet神经分支。显露有困难时，可切断胃结肠韧带，分开胃后壁与胰腺之间的粘连，将胃翻转，从后方分离，同样应注意保护后Latarjet神经。切断所有神经分支后应仔细检查确认无残留。缝合胃小弯前后壁浆膜。因保留了胃窦部的神经支配，一般不需要附加幽门成形等胃引流手术。
2结果
手术时间1.0～4.5小时，平均2.5小时，患者术后恢复均顺利，无术后并发症。术后3～7d出院，平均住院5d。胃窦部蠕动良好，胃排空功能正常。
3讨论
胃酸分泌受迷走神经调节，迷走神经兴奋可以通过迷走迷走神经长反射和壁内神经丛的短反射引起神经性胃酸分泌，胃幽门窦的壁内神经丛作用于胃窦的G细胞，使其释放促胃液素，促胃液素经血循环作用于胃壁细胞分泌胃酸。迷走神经切除手术从细胞水平上讲，在以下三种刺激因素的作用下壁细胞分泌胃酸增强：迷走神经释放的胆碱；胃泌素；组织胺。因此，迷走神经传出纤维被切除后，减少了迷走神经对壁细胞的刺激，使胃酸的分泌量下降。但迷走神经切除后降低胃酸的确切机制并不十分清楚[2]。术后早期，胃酸分泌量减少可能是壁细胞功能减退，形态学上可发现壁细胞内分泌小管减少及与泌酸有关的微绒毛减少，供能的腺粒体数目减少。后期，则可能由于壁细胞对迷走神经内分泌性刺激反应减弱所致。
人迷走神经主干切断和胃近端迷走神经切除后使胃基础胃酸或最大胃酸的分泌均下降。胃近端迷走神经切除后基础胃酸下降约80%，尤其在夜间，下降幅度更大。正确的迷走神经切除后长期随访也未发现基础胃酸分泌的反跳现象。手术一年后基础胃酸仍下降约70%，5年后约59%。最大酸分泌量也明显下降，5年后仍比术前下降50%左右。有人发现迷走神经切除后病人血清胃泌素水平可有上升，经研究认为可能术后迷走神经抑制胃窦G细胞释放机能障碍有关。另外，术前服用H2受体阻滞剂的病人，术后血清胃泌素水平升高更多见。并且，术后血清胃泌素水平升高可能是溃疡复发的原因之一。
迷走神经切断术既降低了神经相又降低了激素相胃酸分泌，促使溃疡愈合。目前临床上效果明确的迷走神经切断术有：选择性迷走神经切断术加胃引流术；高选择性迷走神经切断术；胃浆肌层切开术[3]；高选择迷走神经切断术加保留胃窦部浆肌层胃窦黏膜切除。这些手术方法除外皆已被应用到十二指肠溃疡穿孔的治疗，且取得较满意的效果。其中穿孔修补加高选择性迷走神经切断术应用较广泛。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术由于不受溃疡穿孔局部情况的限制，近期、远期并发症远远低于胃大部切除术，因而更为适用。
参考文献
[1]宋维民.腹腔镜迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡11例分析.中国误诊学杂志，2008，7（21）：5257-5258.
[2]李世拥.细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的若干问题[J].中华外科杂志，2004，12：523-535.
[3]覃泽珍.三联疗法治疗消化性溃疡80例[J].医学理论与实践.2011，17.