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【摘要】目的 探讨绕肝提拉法联合半肝血流阻断在前入路半肝切除术中的应用价值。方法 回顾分析我院82例各类型肝切除患者实施绕肝提拉法前入路半肝切除术的资料。结果 81例顺利成功实施绕肝提拉法联合半肝血流阻断前入路半肝切除术，1例未能成功实施绕肝提拉法手术，无重大并发症及死亡。结论 绕肝提拉法前入路肝切除术是安全、可行、有效，值得推广应用。
关键词：绕肝提拉法 前入路 肝切除术 肝后隧道
中图分类号：R593.22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0050-02
前入路[2]是指在未游离肝脏的情况下通过前方入路进行断肝，然后离断肝周韧带，最后进行移除标本。符合肿瘤外科原则，减少了医源性癌细胞扩散，减少术中游离肝脏引起组织机械损伤、缺血再灌注，而且还降低了肝后血管损伤的几率，增加了肝癌切除率、扩大手术适应证。对于巨大的肝右叶肿瘤，按照传统的游离肝脏后行规则性右半肝切除，有时会很困难和危险。我科于2007 年10 月～2011年3月对82例右肝占位患者采用前入路绕肝提拉法成功行规则性右半肝切除，有数例术中出血，现报道分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
2007 年10 月～2011年3月我科共收治82例肝右叶巨大占位患者：其中男性49例，女性33例，平均年龄58. 6岁。原发疾病：原发性肝细胞性肝癌70例，胆管细胞癌3例，巨大血管瘤2例，转移性肝癌7例。所有病人均采用前入路绕肝提拉法行右半肝规则性切除。
1.2 手术方法
采用右上腹反“L”或倒“T”形切口，进腹后首先探查，仔细分离第二肝门，显露肝右静脉、肝中静脉肝上静脉间切迹，切除胆囊，向左上方牵拉肝蒂，显露肝下下腔静脉，小心切开其前方脏层腹膜一小口，沿前壁正中，用长大弯血管钳，向头侧肝上静脉陷窝方向分离即可以到达肝上静脉陷窝，可用手指尖放在头侧肝上静脉陷窝处，稍用力，指引方向，分离过程中如遇阻力，可改变方向，不可强行通过，肝后隧道形成后，用长大弯血管钳牵引12号导尿管穿过此隧道，环绕肝脏，向上提起，绕肝带放置完毕。解剖第一肝门，分离切断结扎肝右动脉、门静脉右支。右肝管在离断肝脏时处理。预置第一肝门阻断带，切肝时可视情况间歇性阻断，一般开放入肝血流断肝，低中心静脉压技术降至5 cm 水柱以下，减少出血，用超声吸引刀（CUSA）结合双极电凝沿着肝正中裂劈开肝实质，切断结扎肝中静脉分支和部分小的门脉三联，于肝后下腔静脉前将肝脏左右叶离断开。直视下仔细处理第三肝门，所遇肝短静脉均妥善结扎切断，切断肝右静脉，最后处理右肝韧带，移除肝脏右叶。
2 结果
81例成功施行了绕肝提拉法，1例改用经典后入路法切除肝脏。除8例原发性肝癌与第一肝门粘连致密用入肝血流阻断外，均开放入肝血流切除肝脏。本组手术时间190～540min，平均260min。住院时间平均14.5 天。术后肝功能顺利恢复，1～3d肠道功能恢复，术后10例胸腔积液，15例腹水，12例伤口感染，无肺部感染或膈下感染。本组均临床治愈出院，无手术死亡。术中出血量100～2000ml，超过800ml出血4例，输血3例，输悬浮浓缩红细胞2u至4u。3例中，出血量主要在断肝过程中一例，主要是肝中静脉属支破裂，出血量主要在下腔静脉显露过程中肝短静脉撕裂2例，在游离巨块型肝癌过程中肝周韧带出血1例，均成功止血。未出现灾难性结局。
3 讨论
肝脏是涉及四种管道的复杂脏器，并常存在各种各样的变异，对于肝右叶的巨大占位行规则性右半肝切除，常会遇到巨大的困难和风险，对一二三肝门的处理和如何避免术中大出血是肝脏外科医生手术时要面临的挑战。此外，巨大肝右叶的占位，位于Ⅶ段，Ⅷ段肝肿瘤可与膈肌粘连浸润，侧支循环的建立，使右肝的游离变的困难和危险，有时游离搬动右肝成为不可能，按传统方法手术可能无法进行，前入路的肝切除术则可以克服以上缺点[1] 。但前路肝切除的主要技术挑战在于，由于缺乏来自肝后的指引和依托，肝实质分离时出血不易控制，肝切面不易把握，易损伤肝后下腔静脉。采用在肝后下腔静脉前间隙建立隧道，放置弹性绕肝带，行前入路绕肝提拉法切除，可很好的解决以上难题，降低了手术的风险，使切除有困难或无法切除的病例变的容易或可以切除，提高了切除率。我们应用该技术进行了多例复杂右半肝切除，均获得了成功。笔者体会: (1) Belghiti推荐首先游离肝下下腔静脉1 cm，显露右后肝下静脉，将其结扎切断，在分离肝后下腔静脉隧道时要在肝后下腔静脉前壁正中分离，以免损伤肝短静脉[2] [3]。我们的体会是将浆膜切开小口即可，万一出血，小口更好控制。(2) 绕肝带将肝脏与肝后下腔静脉分开，可出现1～2 cm距离，避免断肝时肝后下腔静脉损伤所致的难以控制的大出血和空气栓塞。( 3)将左右半肝在肝后下腔静脉前分开后，可在直视下处理肝短静脉，易行且安全有效。
总之，绕肝提拉法前入路肝切除术是安全，可行，有效，值得推广应用。
参考文献
[1] 黄志强. 前径路右肝肿瘤切除术的外科定向. 见: 黄志强黄晓强主编. 肝胆胰外科聚焦[M ]. 北京:人民军医出版社, 2005. 61.
[2] 吴孟超. 肝脏第三肝门解剖[ C ]. 见:吴孟超主编. 肝脏外科学[M ].第4版. 上海:上海科技教育出版社, 2000. 38.
[3] 王峻峰,莫一我,王彦坤,等. 前入路绕肝提拉法肝后隧道的解剖学研究[ J ]. 解剖与临床, 2007, 12 (4) : 236 - 239.
关键词：绕肝提拉法 前入路 肝切除术 肝后隧道
中图分类号：R593.22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0050-02
前入路[2]是指在未游离肝脏的情况下通过前方入路进行断肝，然后离断肝周韧带，最后进行移除标本。符合肿瘤外科原则，减少了医源性癌细胞扩散，减少术中游离肝脏引起组织机械损伤、缺血再灌注，而且还降低了肝后血管损伤的几率，增加了肝癌切除率、扩大手术适应证。对于巨大的肝右叶肿瘤，按照传统的游离肝脏后行规则性右半肝切除，有时会很困难和危险。我科于2007 年10 月～2011年3月对82例右肝占位患者采用前入路绕肝提拉法成功行规则性右半肝切除，有数例术中出血，现报道分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
2007 年10 月～2011年3月我科共收治82例肝右叶巨大占位患者：其中男性49例，女性33例，平均年龄58. 6岁。原发疾病：原发性肝细胞性肝癌70例，胆管细胞癌3例，巨大血管瘤2例，转移性肝癌7例。所有病人均采用前入路绕肝提拉法行右半肝规则性切除。
1.2 手术方法
采用右上腹反“L”或倒“T”形切口，进腹后首先探查，仔细分离第二肝门，显露肝右静脉、肝中静脉肝上静脉间切迹，切除胆囊，向左上方牵拉肝蒂，显露肝下下腔静脉，小心切开其前方脏层腹膜一小口，沿前壁正中，用长大弯血管钳，向头侧肝上静脉陷窝方向分离即可以到达肝上静脉陷窝，可用手指尖放在头侧肝上静脉陷窝处，稍用力，指引方向，分离过程中如遇阻力，可改变方向，不可强行通过，肝后隧道形成后，用长大弯血管钳牵引12号导尿管穿过此隧道，环绕肝脏，向上提起，绕肝带放置完毕。解剖第一肝门，分离切断结扎肝右动脉、门静脉右支。右肝管在离断肝脏时处理。预置第一肝门阻断带，切肝时可视情况间歇性阻断，一般开放入肝血流断肝，低中心静脉压技术降至5 cm 水柱以下，减少出血，用超声吸引刀（CUSA）结合双极电凝沿着肝正中裂劈开肝实质，切断结扎肝中静脉分支和部分小的门脉三联，于肝后下腔静脉前将肝脏左右叶离断开。直视下仔细处理第三肝门，所遇肝短静脉均妥善结扎切断，切断肝右静脉，最后处理右肝韧带，移除肝脏右叶。
2 结果
81例成功施行了绕肝提拉法，1例改用经典后入路法切除肝脏。除8例原发性肝癌与第一肝门粘连致密用入肝血流阻断外，均开放入肝血流切除肝脏。本组手术时间190～540min，平均260min。住院时间平均14.5 天。术后肝功能顺利恢复，1～3d肠道功能恢复，术后10例胸腔积液，15例腹水，12例伤口感染，无肺部感染或膈下感染。本组均临床治愈出院，无手术死亡。术中出血量100～2000ml，超过800ml出血4例，输血3例，输悬浮浓缩红细胞2u至4u。3例中，出血量主要在断肝过程中一例，主要是肝中静脉属支破裂，出血量主要在下腔静脉显露过程中肝短静脉撕裂2例，在游离巨块型肝癌过程中肝周韧带出血1例，均成功止血。未出现灾难性结局。
3 讨论
肝脏是涉及四种管道的复杂脏器，并常存在各种各样的变异，对于肝右叶的巨大占位行规则性右半肝切除，常会遇到巨大的困难和风险，对一二三肝门的处理和如何避免术中大出血是肝脏外科医生手术时要面临的挑战。此外，巨大肝右叶的占位，位于Ⅶ段，Ⅷ段肝肿瘤可与膈肌粘连浸润，侧支循环的建立，使右肝的游离变的困难和危险，有时游离搬动右肝成为不可能，按传统方法手术可能无法进行，前入路的肝切除术则可以克服以上缺点[1] 。但前路肝切除的主要技术挑战在于，由于缺乏来自肝后的指引和依托，肝实质分离时出血不易控制，肝切面不易把握，易损伤肝后下腔静脉。采用在肝后下腔静脉前间隙建立隧道，放置弹性绕肝带，行前入路绕肝提拉法切除，可很好的解决以上难题，降低了手术的风险，使切除有困难或无法切除的病例变的容易或可以切除，提高了切除率。我们应用该技术进行了多例复杂右半肝切除，均获得了成功。笔者体会: (1) Belghiti推荐首先游离肝下下腔静脉1 cm，显露右后肝下静脉，将其结扎切断，在分离肝后下腔静脉隧道时要在肝后下腔静脉前壁正中分离，以免损伤肝短静脉[2] [3]。我们的体会是将浆膜切开小口即可，万一出血，小口更好控制。(2) 绕肝带将肝脏与肝后下腔静脉分开，可出现1～2 cm距离，避免断肝时肝后下腔静脉损伤所致的难以控制的大出血和空气栓塞。( 3)将左右半肝在肝后下腔静脉前分开后，可在直视下处理肝短静脉，易行且安全有效。
总之，绕肝提拉法前入路肝切除术是安全，可行，有效，值得推广应用。
参考文献
[1] 黄志强. 前径路右肝肿瘤切除术的外科定向. 见: 黄志强黄晓强主编. 肝胆胰外科聚焦[M ]. 北京:人民军医出版社, 2005. 61.
[2] 吴孟超. 肝脏第三肝门解剖[ C ]. 见:吴孟超主编. 肝脏外科学[M ].第4版. 上海:上海科技教育出版社, 2000. 38.
[3] 王峻峰,莫一我,王彦坤,等. 前入路绕肝提拉法肝后隧道的解剖学研究[ J ]. 解剖与临床, 2007, 12 (4) : 236 - 239.