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【摘要】 目的：探讨CT引导下臭氧腰椎间盘造影在腰椎间盘多节段退变性疾病的临床诊疗价值。方法：2012年1月-2015年8月，经保守治疗6个月症状无缓解的多节段腰椎间盘退变疾病的患者120例，按照随机数字表法分为两组，椎间盘造影组（A组）对术前经MRI显示位腰椎间盘退变的节段行CT引导椎间盘造影术，根据造影结果选择手术治疗的节段；B组（常规诊疗）根据影像结果及患者体征选择手术治疗的节段。结果：随访及比较两组患者术后3、6、12个月后VAS评分及ODI指数均较术前明显好转，但VAS评分、ODI指数A组优于B组（P<0.05）。结论：腰椎间盘多节段退变性患者术前依据椎间盘臭氧造影术后纤维环不同的影像形态，指导临床手术治疗方案，可有效减少需手术干预节段，临床疗效得到了提高，且减少了术后的疼痛反应，具有临床应用价值。
【关键词】 腰椎； 椎间盘移位； 臭氧； 造影； 外科手术
椎间盘退变已经成为人类脊柱疾病主要病因，60%～80%成人均经历过不同程度的脊柱疼痛[1] 。而椎间盘造影术对判断导致疼痛的病变椎间盘的定位诊断具有较高的运用价值[2]。传统的椎间盘造影剂所导致的不良反应严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用；本科对部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者进行CT引导臭氧椎间盘造影检查以指导手术干预节段的选择，取得了一定的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例来自2012年1月-2015年8月本院骨伤科拟行手术治疗的伴有明显下腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者120例，将全部入选的患者按照随机数字表法分为两组，A组（椎间盘造影）：男41例，女19例，平均年龄（56.4±1.2）岁；B组（常规诊疗）：男43例，女17例；平均年龄（57.2±1.8）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 诊断标准 （1）明确的慢性腰腿痛病史。（2）腰椎生理弧度消失，脊柱侧弯，病变椎间隙椎旁压痛，伴下肢放射痛，腰部活动受限或间歇性性跛行症状。（3）按神经分布区域的皮肤感觉麻木，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。（4）医学影像学检查：CT或MRI检查显示多节段腰椎间盘明显突出。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准，年龄在20～65岁；（2）经正规保守治疗无效，并符合手术指征，同时患者要求手术治疗的病例：（3）无心、脑、肺、肝、肾等重要器官严重疾病者。排除标准：（1）伴有骶骨囊肿、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎的患者；（2）极外侧型腰椎间盘突出；（3）坐骨神经炎、髋关节炎、骶髂关节炎、骶髂关节的病变；（4）患有严重心、脑血管、呼吸系统等内科疾病而不能手术者；（5）因主观原因或者客观原因，不能坚持治疗者。
1.4 治疗方法 B组根据影像学检查以及临床医师的经验选择手术干预节段，在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或后路减压融合内固定术；A组术前在CT引导下行臭氧椎间盘造影术：CT监测下低压将臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入影像学上表现为退变节段以及邻近的一个正常椎间盘，造成椎间盘内压力暂时性升高，观察是否可诱发腰腿痛症状，且神经压迫症状是否与平时相同或者类似；继续观察3～5 min后，让气体弥散吸收后再询问患者症状是否减轻。若患者在注入一定量的臭氧后，出现神经压迫症状加重，并与平时症状相同或者类似，5 min后症状减轻，确定为责任椎间盘。若臭氧注射时发现间盘内压明显减小而注入量明显增加时，应怀疑纤维环完全破裂，气体溢出至椎管内；对于CT或MRI等影像上显示位椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段进行在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
CT引导下腰椎间盘臭氧注射后纤维环呈不同的影像形态，依据Adams分型[3]，将病变椎间盘分为三种类型：（1）包容型。多为正常椎间盘后轻度膨出的椎间盘，注射时推注阻力较大，椎间盘纤维环内层撕裂较少，纤维环外层完整，臭氧分布于间盘内（图1），对此种椎间盘予以施行保守治疗，无须手术。（2）突出型。注射时推注阻力较小，CT显示椎间盘纤维环内层撕裂，且外层形成裂隙，但后纵韧带完整，臭氧可溢出盘内，分布在后纵韧带下和椎间孔（图2）。（3）破裂型。注射时几乎无推注阻力，CT显示椎间盘纤维环内外层及后纵韧带几乎完全破裂，臭氧大部溢出椎间盘，分布在到硬膜外間隙（图3）。
对于CT或MRI等影像上显示腰椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段：包容型予以臭氧或胶原酶进行盘内减压治疗，突出型、破裂型患者在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
臭氧造影术中，3例患者出现头痛呕吐，给予镇静、止吐药物后，症状缓解，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应加以避免发生。1例患者术后腰痛加重，予以甘露醇、地塞米松注射液静滴后症状缓解。此外无一例出现椎间盘感染。
1.5 疗效评定标准 （1）疼痛评估：采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评标准[4]；（2）疗效评估：采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）即腰腿痛综合评分标准[5]。全面评定两组患者术前、术后3个月、6个月及12个月后腰腿疼痛症状变化的程度、体征及生活质量。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
两组术前VAS评分、ODI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后3、6、12个月VAS评分、ODI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
腰椎间盘退行性病变已成为骨科常见疾病。腰椎间盘髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的重要治疗方法，大多数患者术后可取得满意疗效，但仍有5%～15%的患者术后疗效不佳[6]。由此促使人们对其疗效不佳的原因进行了多方面的探讨后，普遍认为术前诊断错误或漏诊及术中定位错误是造成手术治疗无效甚至病情加重的主要因素[6-7]；此外术后神经粘连和瘢痕形成和术后腰椎不稳也是腰椎间盘突出症术后远期疗效不佳的原因之一[8]。腰椎多节段退变性疾病患者多为中老年患者，其病程较长，疼痛相关因素众多，常规的CT、MRI等影像学检查诊断过程中往往存在著一定的不足，然而选择手术节段不但不应遗漏任何导致疼痛的椎间盘，也不应该损伤任何一个非责任椎间节段。
慢性椎间盘退变引起的腰腿疼痛，患者往往影像学上有多个腰椎间盘退变，明确诊断具体责任腰椎间盘的过程中通常非常困难。在临床实践中表明：腰椎间盘的退变过程中，症状表现与影像学上的表现并不是完全一致，出现的是症状表现与影像学表现分离现象并不少见。随着影像学的发展，通常用MRI监测腰椎间盘退变的情况，具体表现为T1WI、T2WI呈低信号改变俗称“黑椎间盘”，以及病变腰椎间盘MRIT2加权像在后侧纤维环产生不同于髓核组织的高信号区（High intensity zone），即HIZ现象；但是这个现象在60岁以上的人群几乎普遍存在。Horton等[9]的研究认为单节段椎间盘在MRI上有“黑椎间盘”表现和后侧纤维环HIZ现象诊断为责任椎间盘的特异性相当高。然而有些研究者则持不同看法，他们认为椎间盘的MRI的影像也不总是与症状永远一致，存在着症状和影像分离现象[10]。虽然显示盘源性下腰痛的“责任”椎间盘有很高的敏感性，但特异性不高[11]。
近年来对椎间盘造影术在诊断腰椎椎间盘退变中的作用得到越来越多的临床重视，特别对于存在2个以上节段的腰椎椎间盘退变而无法确定引起疼痛的节段时，常规影像学检查不可避免具有其局限性，而椎间盘造影可通过诱发患者疼痛症状来明确责任节段。腰椎间盘造影术的诊断效能虽存在争议特别是潜在的安全性问题及症状与影像学相关性至今仍未完全明确，但它可提供退变椎间盘的影像和疼痛的复制等资料，是诊断椎间盘源性下腰痛的首选方法[12-13]。而且有研究证实椎间盘造影术后导致椎间盘继发性退变的可能微乎其微[14-15]。
所谓CT引导下椎间盘造影（computed tomography discogram，CTD）[16]即CT监测下将一定剂量的对比剂注入椎间盘内，通过观察髓核和纤维环的影像形态变化，从而判定退变椎间盘的病理改变特点；同时记录注入对比剂的剂量多少以及患者的反应如：疼痛位置、疼痛程度、疼痛性质等，从而对导致疼痛的病变椎间盘进行定位诊断；其敏感性强于X线造影。此外CT观察腰椎关节突增生、椎间盘积气及纤维环髓核钙化程度等方面却优于MRI，可对退变的椎间关节进行更加全面的观察[17]。当椎间盘造影术用于腰椎间盘节段的选择时，椎间盘造影检查阴性节段可予以排除。国内外众多学者研究表明椎间盘造影术在确定腰椎多节段退变性疾病患者腰痛症状的责任节段并引导术者制定治疗方案，甚至提高患者术后的临床治疗效果等方面均有较好的应用价值[18-19]。姜建元等[20]在临床研究中表明对于合适的部分伴有腰痛的腰椎多节段退变性患者，术前椎间盘造影非但没有增加手术干预节段，而且可以提高术后短期的临床治疗效果，同时不会增加手术相关并发症的临床发生率。
目前椎间盘造影术常采用碘海醇注射液，具有稳定性好、生物学安全性高及吸收快等优点，造影时图像清晰，且对比度好。但液体对比剂注射入椎间盘内，所带来的机械压力会增加患者假阳性率发生[21]。术者之间手术经验和技巧不同以及术中患者存在正常个体生物学变异，且缺乏经验的术者注射造影剂过快，均易发生假阴性[22]。椎间盘内物增多也会造成的一过性疼痛加重，并出现造影术后导致急性腰椎间盘突出症的报道[23]，因此手术治疗必须在碘海醇注射液被吸收代谢后择期再次进行责任椎间盘的手术治疗。碘海醇造影时由于术者操作经验不够，导致造影剂外渗.形成伪影干扰，导致造影后假阳性或操作失败[24]。此外并发症包括椎间盘炎、脊柱性头痛、脑脊膜炎、血管神经损伤等。最为常见并发症是椎间盘炎，由于一旦发生处理极为棘手，因此1999年美国疾病控制中心（CDC）以及预防外科部位感染的指南均提出，在行椎间盘造影及其他椎间盘内操作时，均应常规预防性使用抗生素，例如使用头孢唑啉或克林霉素与造影剂混合后，盘内注射发挥其抗菌作用。因此传统的椎间盘造影剂所导致的不良反映严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用。
临床上气体椎间盘造影与传统椎间盘造影比较的研究报道比较少见，也没有气体椎间盘造影后椎间盘手术摘除进行疗效比较的研究结果，但是两者造影的原理一致，都通过注射对比剂，观察对比剂的分布情况来判断纤维环和髓核的病理形态。因此臭氧可作为对比剂注射在椎间盘内，观察其在盘内及周围组织间隙的分布情况，并用椎间盘造影术标准评价纤维环和后纵韧带的损伤程度[25]。临床研究已有学者通过CT引导臭氧椎间盘造影术对病变椎间盘进行分型，以便确定腰椎间盘髓核化学溶解术的方法，发现其临床诊断椎间盘退变形态精确度较高[26-27]。
在此次研究中，笔者发现臭氧由于注入椎间盘内后，气体弥散和吸收较快，导致造影的图像与碘海醇造影图像比较，清晰度相对较差，往往需要低压力注入臭氧后螺旋CT快速扫描。若造影后结果不理想，可在臭氧气体弥散后，调整针尖穿刺位置后再次注入臭氧，重复进行造影检查，且无造影剂伪影干扰，尤其适合椎间盘造影的初次操作者；但在了解纤维环和髓核形态方面，两者的作用相当。此外高浓度的臭氧具有消毒灭菌的特点，因此发生椎间盘感染的可能性较低。低压下将臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入腰椎间盘，仅可造成椎间盘内压力暂时性升高，3～5 min后，气体弥散吸收后间盘内压自然减小，同时可以迅速将髓核组织内的蛋白多糖成分氧化；破坏髓核细胞结构导致合成和分泌蛋白多糖的功能降低或丧失，髓核组织的水合性因此下降，导致渗透压降低，髓核体积萎缩变小，椎间盘内压力降低，使神经压迫症状得以消除，减少出现术后腰部疼痛加重的可能[28-29]。术后可根据造影结果及时进行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗[30]。虽然在此次研究中少数患者出现头痛呕吐症状，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，予以术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应后未再次发生。由此可知臭氧造影术应低压状态下缓慢注入，不但可以较少假阳性的发生率，还可以避免并发症的产生。因此可见相对于常规椎间盘造影术操作复杂、有创伤性和感染危险的缺点，臭氧造影术降低了医疗费用并提高了疗效。 诚然，关于椎间盘造影CT引导臭氧造影在腰椎多节段退变性疾病临床应用研究目前报道较少，但通过该项研究发现对于伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者，椎间盘臭氧造影可以评价椎间盘纤维环形态时，以经典椎间盘造影术阳性标准作为判定的指标，其临床诊断精确度高，实用性和可操作性较强。在不增加手术干预节段的前提下，可以明显的提高术后的临床治疗效果，且并未增加患者手术相关并发症的临床发生率。
因此通过本次研究对伴有明显腰腿痛症状的腰椎间盘多节段退变性的患者进行手术前椎间盘臭氧造影术，可较为准确诊断病变责任椎间盘，减少术前诊断错误或漏诊及术中定位错误，并依据其椎间盘造影的影像形态制定手术方案具有较好的指导作用。在良好掌握其临床适用范围及操作技術的基础上可作为常规影像学检查的一种有益补充。
参考文献
[1] Dionne C E，Dunn K M，Croft P，et al.A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies[J].Spine，2008，33（1）：95-103.
[2] Carragee E J，Alamin T F，Carragee J M.Low-pressure positive discography in subjects asymptomatic of significant low back pain illness[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（5）：505-509.
[3] Adams M A，Dolan P，Hatton W C.The stage of discdegenration as revealed by diseograms[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68（10）：36-41.
[4]中华医学会.临床诊疗指南·疼痛学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：13-15.
[5] Fairhank J C，Couper J，Pavies J B，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire[J].Physiotherepy，1980，66（8）：271-273.
[6] Kim K L，Park S W，Kim Y B.Disc height and segmenta-lmotion as risk factors for recurrent lumbar disc herniationon[J].Spine，2009，34（24）：2674-2678.
[7]杨启远，罗小丽，冯敬，等.腰椎手术失败的原因及再手术探讨[J].颈腰痛杂志，2011，32（5）：372-374.
[8]唐福兴，梁博伟，李宁宁，等.影响盘源性腰痛手术疗效的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1546-1550.
[9] Horton W，Daftari T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of pain A correlation between magnetic resonance imaging and discography[J].Spine，1992，17（1）：164-171.
[10]俎金燕，王晨光，贾宁阳，等.椎间盘退变的磁共振弥散加权成像研究[J].脊柱外科杂志，2012，10（6）：356-359.
[11] Wassenaar M，Van Rijn R M，Van Tukler M W，et al.Magnetic resonce evalution of tubercular lesion in spine[J].Int Orthop，2012，36（2）：261-269.
[12] Manchikanti L，Benyamin R M，Singh V，et al.An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain[J].Pain Physician，2013，16（2 Suppl）：SE55-SE95.
[13]刘希麟，叶晓健.腰椎间盘造影术研究进展[J].国际骨科学杂志，2015，36（4）：273-275.
[14]段维武.腰椎椎间关节退变的CT表现及临床意义[J].实用医学影像杂志，2013，14（1）：60-62.
[15] Chan D D，Khan S W，Ye X，et al.Mechanical deformation and glycosam inoglycan content changes in a rabbit annulur puncture disc degeneration model[J].Spine（philla Pa 1976），2011，36（18）：1438-1445.
[16] Willems P C，Jacobs W，Duinkerke E S，et al.Lumbar discography： should we use prophylactic antibiotics？A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2004，17（3）：243-247. [17] Zhang H，Yang S，Wang L，et al.Time course investigation of intervertebral disc degeneration produced by needle-stad injury of the rat caudalspine：laborary investigation[J].J Neurosury Spine，2011，15（4）：404-413.
[18] Resnick D K，Choudhri T F，Dailey A T，et al.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine，part 6：magnetic resonance imaging and discography for patient selection for lumbar fusion[J].J Nearosurg Spine，2005，9（6）：662-669.
[19]康南，王庆一，鲁世保，等.椎间盘造影在多节段腰椎间盘退变性疾病治疗中的作用[J].中国骨肿瘤骨病，2006，5（3）：164-167.
[20]姜建元，叶晓健，马昕.椎间盘造影在腰椎多节段退变性疾病诊治中的应用探讨[J].脊柱外科杂志，2011，9（4）：195-199.
[21]王建，周跃，李长青.压力控制下椎间盘造影在诊断椎间盘源性疼痛中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（6）：408-411.
[22]白一冰，徐岭，隰建成，等.介绍一种自动化控制压力的椎间盘造影术[J].国际骨科学杂志，2012，33（1）：74-75.
[23]韩岳，夏群，胡永成，等.椎间盘造影压力及形态学变化对椎间盘源性腰痛的诊断意义[J].中华骨科杂志，2012，32（4）：317-322.
[24]王立勋，吕飞舟，马晓生，等.椎间造影术与椎间盘阻滞术在椎间盘源性腰痛中诊断结果的对比分析[J].脊柱外科杂志，2012，10（5）：264-266.
[25]江海亮，潘剑成，张宗明，等.CT引导下用臭氧行椎间盘造影诊疗盘源性腰腿痛[J].河北医学，2014，20（10）：1644-1646.
[26]刘延青，丁晓宁，刘红兵，等.CT监测臭氧椎间盘造影术诊断椎间盘源性腰痛的价值[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（2）：115-116.
[27]赵玮，王伟中，何晓峰，等.腰椎间盘臭氧注射压力与纤维环损伤程度的关系[J].介入放射学杂志，2008，17（10）：713-715.
[28] Han H J，Kim J Y，Jang H Y，et al.Fluoroscopicguided intradiscal oxygen-ozone injection therapy for thoracolumbar intervertebral disc herniations in dogs[J].In Vivo，2007，21（5）：609-613.
[29] Gallucci M，Limbacc I N，Zugaro L，et al.Sciatica：treatment with intradiscal and intraforamina linjections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only[J].Radiology，2007，242（3）：907-913.
[30]梁博伟，赵劲民，李宁宁，等.微创经椎间孔椎体间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国修复重建外科雜志，2012，26（3）：272-276.
（收稿日期：2016-09-14） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 腰椎； 椎间盘移位； 臭氧； 造影； 外科手术
椎间盘退变已经成为人类脊柱疾病主要病因，60%～80%成人均经历过不同程度的脊柱疼痛[1] 。而椎间盘造影术对判断导致疼痛的病变椎间盘的定位诊断具有较高的运用价值[2]。传统的椎间盘造影剂所导致的不良反应严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用；本科对部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者进行CT引导臭氧椎间盘造影检查以指导手术干预节段的选择，取得了一定的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例来自2012年1月-2015年8月本院骨伤科拟行手术治疗的伴有明显下腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者120例，将全部入选的患者按照随机数字表法分为两组，A组（椎间盘造影）：男41例，女19例，平均年龄（56.4±1.2）岁；B组（常规诊疗）：男43例，女17例；平均年龄（57.2±1.8）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 诊断标准 （1）明确的慢性腰腿痛病史。（2）腰椎生理弧度消失，脊柱侧弯，病变椎间隙椎旁压痛，伴下肢放射痛，腰部活动受限或间歇性性跛行症状。（3）按神经分布区域的皮肤感觉麻木，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。（4）医学影像学检查：CT或MRI检查显示多节段腰椎间盘明显突出。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合上述诊断标准，年龄在20～65岁；（2）经正规保守治疗无效，并符合手术指征，同时患者要求手术治疗的病例：（3）无心、脑、肺、肝、肾等重要器官严重疾病者。排除标准：（1）伴有骶骨囊肿、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎的患者；（2）极外侧型腰椎间盘突出；（3）坐骨神经炎、髋关节炎、骶髂关节炎、骶髂关节的病变；（4）患有严重心、脑血管、呼吸系统等内科疾病而不能手术者；（5）因主观原因或者客观原因，不能坚持治疗者。
1.4 治疗方法 B组根据影像学检查以及临床医师的经验选择手术干预节段，在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或后路减压融合内固定术；A组术前在CT引导下行臭氧椎间盘造影术：CT监测下低压将臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入影像学上表现为退变节段以及邻近的一个正常椎间盘，造成椎间盘内压力暂时性升高，观察是否可诱发腰腿痛症状，且神经压迫症状是否与平时相同或者类似；继续观察3～5 min后，让气体弥散吸收后再询问患者症状是否减轻。若患者在注入一定量的臭氧后，出现神经压迫症状加重，并与平时症状相同或者类似，5 min后症状减轻，确定为责任椎间盘。若臭氧注射时发现间盘内压明显减小而注入量明显增加时，应怀疑纤维环完全破裂，气体溢出至椎管内；对于CT或MRI等影像上显示位椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段进行在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
CT引导下腰椎间盘臭氧注射后纤维环呈不同的影像形态，依据Adams分型[3]，将病变椎间盘分为三种类型：（1）包容型。多为正常椎间盘后轻度膨出的椎间盘，注射时推注阻力较大，椎间盘纤维环内层撕裂较少，纤维环外层完整，臭氧分布于间盘内（图1），对此种椎间盘予以施行保守治疗，无须手术。（2）突出型。注射时推注阻力较小，CT显示椎间盘纤维环内层撕裂，且外层形成裂隙，但后纵韧带完整，臭氧可溢出盘内，分布在后纵韧带下和椎间孔（图2）。（3）破裂型。注射时几乎无推注阻力，CT显示椎间盘纤维环内外层及后纵韧带几乎完全破裂，臭氧大部溢出椎间盘，分布在到硬膜外間隙（图3）。
对于CT或MRI等影像上显示腰椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段：包容型予以臭氧或胶原酶进行盘内减压治疗，突出型、破裂型患者在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
臭氧造影术中，3例患者出现头痛呕吐，给予镇静、止吐药物后，症状缓解，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应加以避免发生。1例患者术后腰痛加重，予以甘露醇、地塞米松注射液静滴后症状缓解。此外无一例出现椎间盘感染。
1.5 疗效评定标准 （1）疼痛评估：采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评标准[4]；（2）疗效评估：采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）即腰腿痛综合评分标准[5]。全面评定两组患者术前、术后3个月、6个月及12个月后腰腿疼痛症状变化的程度、体征及生活质量。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
两组术前VAS评分、ODI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后3、6、12个月VAS评分、ODI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
腰椎间盘退行性病变已成为骨科常见疾病。腰椎间盘髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的重要治疗方法，大多数患者术后可取得满意疗效，但仍有5%～15%的患者术后疗效不佳[6]。由此促使人们对其疗效不佳的原因进行了多方面的探讨后，普遍认为术前诊断错误或漏诊及术中定位错误是造成手术治疗无效甚至病情加重的主要因素[6-7]；此外术后神经粘连和瘢痕形成和术后腰椎不稳也是腰椎间盘突出症术后远期疗效不佳的原因之一[8]。腰椎多节段退变性疾病患者多为中老年患者，其病程较长，疼痛相关因素众多，常规的CT、MRI等影像学检查诊断过程中往往存在著一定的不足，然而选择手术节段不但不应遗漏任何导致疼痛的椎间盘，也不应该损伤任何一个非责任椎间节段。
慢性椎间盘退变引起的腰腿疼痛，患者往往影像学上有多个腰椎间盘退变，明确诊断具体责任腰椎间盘的过程中通常非常困难。在临床实践中表明：腰椎间盘的退变过程中，症状表现与影像学上的表现并不是完全一致，出现的是症状表现与影像学表现分离现象并不少见。随着影像学的发展，通常用MRI监测腰椎间盘退变的情况，具体表现为T1WI、T2WI呈低信号改变俗称“黑椎间盘”，以及病变腰椎间盘MRIT2加权像在后侧纤维环产生不同于髓核组织的高信号区（High intensity zone），即HIZ现象；但是这个现象在60岁以上的人群几乎普遍存在。Horton等[9]的研究认为单节段椎间盘在MRI上有“黑椎间盘”表现和后侧纤维环HIZ现象诊断为责任椎间盘的特异性相当高。然而有些研究者则持不同看法，他们认为椎间盘的MRI的影像也不总是与症状永远一致，存在着症状和影像分离现象[10]。虽然显示盘源性下腰痛的“责任”椎间盘有很高的敏感性，但特异性不高[11]。
近年来对椎间盘造影术在诊断腰椎椎间盘退变中的作用得到越来越多的临床重视，特别对于存在2个以上节段的腰椎椎间盘退变而无法确定引起疼痛的节段时，常规影像学检查不可避免具有其局限性，而椎间盘造影可通过诱发患者疼痛症状来明确责任节段。腰椎间盘造影术的诊断效能虽存在争议特别是潜在的安全性问题及症状与影像学相关性至今仍未完全明确，但它可提供退变椎间盘的影像和疼痛的复制等资料，是诊断椎间盘源性下腰痛的首选方法[12-13]。而且有研究证实椎间盘造影术后导致椎间盘继发性退变的可能微乎其微[14-15]。
所谓CT引导下椎间盘造影（computed tomography discogram，CTD）[16]即CT监测下将一定剂量的对比剂注入椎间盘内，通过观察髓核和纤维环的影像形态变化，从而判定退变椎间盘的病理改变特点；同时记录注入对比剂的剂量多少以及患者的反应如：疼痛位置、疼痛程度、疼痛性质等，从而对导致疼痛的病变椎间盘进行定位诊断；其敏感性强于X线造影。此外CT观察腰椎关节突增生、椎间盘积气及纤维环髓核钙化程度等方面却优于MRI，可对退变的椎间关节进行更加全面的观察[17]。当椎间盘造影术用于腰椎间盘节段的选择时，椎间盘造影检查阴性节段可予以排除。国内外众多学者研究表明椎间盘造影术在确定腰椎多节段退变性疾病患者腰痛症状的责任节段并引导术者制定治疗方案，甚至提高患者术后的临床治疗效果等方面均有较好的应用价值[18-19]。姜建元等[20]在临床研究中表明对于合适的部分伴有腰痛的腰椎多节段退变性患者，术前椎间盘造影非但没有增加手术干预节段，而且可以提高术后短期的临床治疗效果，同时不会增加手术相关并发症的临床发生率。
目前椎间盘造影术常采用碘海醇注射液，具有稳定性好、生物学安全性高及吸收快等优点，造影时图像清晰，且对比度好。但液体对比剂注射入椎间盘内，所带来的机械压力会增加患者假阳性率发生[21]。术者之间手术经验和技巧不同以及术中患者存在正常个体生物学变异，且缺乏经验的术者注射造影剂过快，均易发生假阴性[22]。椎间盘内物增多也会造成的一过性疼痛加重，并出现造影术后导致急性腰椎间盘突出症的报道[23]，因此手术治疗必须在碘海醇注射液被吸收代谢后择期再次进行责任椎间盘的手术治疗。碘海醇造影时由于术者操作经验不够，导致造影剂外渗.形成伪影干扰，导致造影后假阳性或操作失败[24]。此外并发症包括椎间盘炎、脊柱性头痛、脑脊膜炎、血管神经损伤等。最为常见并发症是椎间盘炎，由于一旦发生处理极为棘手，因此1999年美国疾病控制中心（CDC）以及预防外科部位感染的指南均提出，在行椎间盘造影及其他椎间盘内操作时，均应常规预防性使用抗生素，例如使用头孢唑啉或克林霉素与造影剂混合后，盘内注射发挥其抗菌作用。因此传统的椎间盘造影剂所导致的不良反映严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用。
临床上气体椎间盘造影与传统椎间盘造影比较的研究报道比较少见，也没有气体椎间盘造影后椎间盘手术摘除进行疗效比较的研究结果，但是两者造影的原理一致，都通过注射对比剂，观察对比剂的分布情况来判断纤维环和髓核的病理形态。因此臭氧可作为对比剂注射在椎间盘内，观察其在盘内及周围组织间隙的分布情况，并用椎间盘造影术标准评价纤维环和后纵韧带的损伤程度[25]。临床研究已有学者通过CT引导臭氧椎间盘造影术对病变椎间盘进行分型，以便确定腰椎间盘髓核化学溶解术的方法，发现其临床诊断椎间盘退变形态精确度较高[26-27]。
在此次研究中，笔者发现臭氧由于注入椎间盘内后，气体弥散和吸收较快，导致造影的图像与碘海醇造影图像比较，清晰度相对较差，往往需要低压力注入臭氧后螺旋CT快速扫描。若造影后结果不理想，可在臭氧气体弥散后，调整针尖穿刺位置后再次注入臭氧，重复进行造影检查，且无造影剂伪影干扰，尤其适合椎间盘造影的初次操作者；但在了解纤维环和髓核形态方面，两者的作用相当。此外高浓度的臭氧具有消毒灭菌的特点，因此发生椎间盘感染的可能性较低。低压下将臭氧（50 μg/mL）1～3 mL注入腰椎间盘，仅可造成椎间盘内压力暂时性升高，3～5 min后，气体弥散吸收后间盘内压自然减小，同时可以迅速将髓核组织内的蛋白多糖成分氧化；破坏髓核细胞结构导致合成和分泌蛋白多糖的功能降低或丧失，髓核组织的水合性因此下降，导致渗透压降低，髓核体积萎缩变小，椎间盘内压力降低，使神经压迫症状得以消除，减少出现术后腰部疼痛加重的可能[28-29]。术后可根据造影结果及时进行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗[30]。虽然在此次研究中少数患者出现头痛呕吐症状，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，予以术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应后未再次发生。由此可知臭氧造影术应低压状态下缓慢注入，不但可以较少假阳性的发生率，还可以避免并发症的产生。因此可见相对于常规椎间盘造影术操作复杂、有创伤性和感染危险的缺点，臭氧造影术降低了医疗费用并提高了疗效。 诚然，关于椎间盘造影CT引导臭氧造影在腰椎多节段退变性疾病临床应用研究目前报道较少，但通过该项研究发现对于伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者，椎间盘臭氧造影可以评价椎间盘纤维环形态时，以经典椎间盘造影术阳性标准作为判定的指标，其临床诊断精确度高，实用性和可操作性较强。在不增加手术干预节段的前提下，可以明显的提高术后的临床治疗效果，且并未增加患者手术相关并发症的临床发生率。
因此通过本次研究对伴有明显腰腿痛症状的腰椎间盘多节段退变性的患者进行手术前椎间盘臭氧造影术，可较为准确诊断病变责任椎间盘，减少术前诊断错误或漏诊及术中定位错误，并依据其椎间盘造影的影像形态制定手术方案具有较好的指导作用。在良好掌握其临床适用范围及操作技術的基础上可作为常规影像学检查的一种有益补充。
参考文献
[1] Dionne C E，Dunn K M，Croft P，et al.A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies[J].Spine，2008，33（1）：95-103.
[2] Carragee E J，Alamin T F，Carragee J M.Low-pressure positive discography in subjects asymptomatic of significant low back pain illness[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（5）：505-509.
[3] Adams M A，Dolan P，Hatton W C.The stage of discdegenration as revealed by diseograms[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68（10）：36-41.
[4]中华医学会.临床诊疗指南·疼痛学分册[M].北京：人民卫生出版社，2007：13-15.
[5] Fairhank J C，Couper J，Pavies J B，et al.The Oswestry low back pain disability questionnaire[J].Physiotherepy，1980，66（8）：271-273.
[6] Kim K L，Park S W，Kim Y B.Disc height and segmenta-lmotion as risk factors for recurrent lumbar disc herniationon[J].Spine，2009，34（24）：2674-2678.
[7]杨启远，罗小丽，冯敬，等.腰椎手术失败的原因及再手术探讨[J].颈腰痛杂志，2011，32（5）：372-374.
[8]唐福兴，梁博伟，李宁宁，等.影响盘源性腰痛手术疗效的相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20（17）：1546-1550.
[9] Horton W，Daftari T.Which disc as visualized by MRI is actually a source of pain A correlation between magnetic resonance imaging and discography[J].Spine，1992，17（1）：164-171.
[10]俎金燕，王晨光，贾宁阳，等.椎间盘退变的磁共振弥散加权成像研究[J].脊柱外科杂志，2012，10（6）：356-359.
[11] Wassenaar M，Van Rijn R M，Van Tukler M W，et al.Magnetic resonce evalution of tubercular lesion in spine[J].Int Orthop，2012，36（2）：261-269.
[12] Manchikanti L，Benyamin R M，Singh V，et al.An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain[J].Pain Physician，2013，16（2 Suppl）：SE55-SE95.
[13]刘希麟，叶晓健.腰椎间盘造影术研究进展[J].国际骨科学杂志，2015，36（4）：273-275.
[14]段维武.腰椎椎间关节退变的CT表现及临床意义[J].实用医学影像杂志，2013，14（1）：60-62.
[15] Chan D D，Khan S W，Ye X，et al.Mechanical deformation and glycosam inoglycan content changes in a rabbit annulur puncture disc degeneration model[J].Spine（philla Pa 1976），2011，36（18）：1438-1445.
[16] Willems P C，Jacobs W，Duinkerke E S，et al.Lumbar discography： should we use prophylactic antibiotics？A study of 435 consecutive discograms and a systematic review of the literature[J].J Spinal Disord Tech，2004，17（3）：243-247. [17] Zhang H，Yang S，Wang L，et al.Time course investigation of intervertebral disc degeneration produced by needle-stad injury of the rat caudalspine：laborary investigation[J].J Neurosury Spine，2011，15（4）：404-413.
[18] Resnick D K，Choudhri T F，Dailey A T，et al.Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine，part 6：magnetic resonance imaging and discography for patient selection for lumbar fusion[J].J Nearosurg Spine，2005，9（6）：662-669.
[19]康南，王庆一，鲁世保，等.椎间盘造影在多节段腰椎间盘退变性疾病治疗中的作用[J].中国骨肿瘤骨病，2006，5（3）：164-167.
[20]姜建元，叶晓健，马昕.椎间盘造影在腰椎多节段退变性疾病诊治中的应用探讨[J].脊柱外科杂志，2011，9（4）：195-199.
[21]王建，周跃，李长青.压力控制下椎间盘造影在诊断椎间盘源性疼痛中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19（6）：408-411.
[22]白一冰，徐岭，隰建成，等.介绍一种自动化控制压力的椎间盘造影术[J].国际骨科学杂志，2012，33（1）：74-75.
[23]韩岳，夏群，胡永成，等.椎间盘造影压力及形态学变化对椎间盘源性腰痛的诊断意义[J].中华骨科杂志，2012，32（4）：317-322.
[24]王立勋，吕飞舟，马晓生，等.椎间造影术与椎间盘阻滞术在椎间盘源性腰痛中诊断结果的对比分析[J].脊柱外科杂志，2012，10（5）：264-266.
[25]江海亮，潘剑成，张宗明，等.CT引导下用臭氧行椎间盘造影诊疗盘源性腰腿痛[J].河北医学，2014，20（10）：1644-1646.
[26]刘延青，丁晓宁，刘红兵，等.CT监测臭氧椎间盘造影术诊断椎间盘源性腰痛的价值[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（2）：115-116.
[27]赵玮，王伟中，何晓峰，等.腰椎间盘臭氧注射压力与纤维环损伤程度的关系[J].介入放射学杂志，2008，17（10）：713-715.
[28] Han H J，Kim J Y，Jang H Y，et al.Fluoroscopicguided intradiscal oxygen-ozone injection therapy for thoracolumbar intervertebral disc herniations in dogs[J].In Vivo，2007，21（5）：609-613.
[29] Gallucci M，Limbacc I N，Zugaro L，et al.Sciatica：treatment with intradiscal and intraforamina linjections of steroid and oxygen-ozone versus steroid only[J].Radiology，2007，242（3）：907-913.
[30]梁博伟，赵劲民，李宁宁，等.微创经椎间孔椎体间融合联合单侧椎弓根螺钉固定术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国修复重建外科雜志，2012，26（3）：272-276.
（收稿日期：2016-09-14） （本文编辑：程旭然）