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摘 要 目的：探讨经T管窦道纤维胆道镜取石术在临床的应用。方法：回顾分析我院2004年4月～2007年5月应用纤维胆道镜经T管瘘道治疗胆道术后残余结石72例临床资料。结果：全组72例患者中69例均治愈，治愈率95.83%；每例患者取石次数为1～6次，平均为2.83次；治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。结论：纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残余结石最有效的方法。
关键词 胆道手术 残余结石 胆道镜取石
2004年4月～2007年5月，我院用日产OlympusCHP2OQ胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等治疗胆道手术后残留结石患者72例，现总结报告如下。
资料和方法
临床资料：本组男40例，女32例；年龄21～71岁，平均41.8岁。全部病例胆道术后经T管造影或B超、CT检查证实均存在结石。肝内胆管结石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；Ⅰ、Ⅱ级胆管结石31例，Ⅲ、Ⅳ级胆管结石20例。肝外胆管结石21例，其中肝总胆管及胆总管上段13例，胆总管末端8例。胆道术后6周，用纤维胆道镜经T管窦道取石，共行取石204次。
方法：日本OlympusCHP2OQ型纤维胆道镜术后经T管瘘道取石，一般在T管引流术6周后进行。全组病例于取石前常规检查血常规及凝血功能。不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出T管后经T管瘘道置入胆道镜，遵循见腔进镜原则，观察瘘道及肝内外胆管情况，明确胆结石分布、数量、性状等基本情况后，以取石网篮逐一套取或活检钳挖沟蚕蚀，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经Oddi氏开口冲入十二指肠。术毕置入与T管瘘道口径相当的乳胶管引流减压，并外固定。开放引流胆汁24小时后可试夹管，1周后行B超检查，确认无结石后拔管。
结 果
全组72例患者中69例均治愈，经胆管造影及B超复查证实无结石残留，治愈率达到95.83%。其中1次取净者12例(16.67%)，2次取净者34例(47.2%)，3次及以上者23例(31.94%)，每例取石次数为1～6次，平均为2.83次；3例(4.2%)未取净者主要原因是合并胆管炎或引流管脱出未及时重插致取石无法进行。21例(29.17%)各级肝胆管开口狭窄经取石网篮及活检钳、胆道镜身扩张后得到不同程度改善。治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。
讨 论
国外的肝内胆管结石发病率较低，但国内肝内胆管结石的发病率较高，特别是福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。
肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。
我国肝胆管残石率高达40%～96%［1］，其中以肝内胆管结石残石率最高，处理上非常棘手。由于肝胆管结石取石术后，留有残余结石需要行二次手术时，因肝内外胆管复杂化的解剖关系及结石与狭窄并存的现象，使手术治疗肝胆管残余结石存在一定的盲区和局限性，且肝内胆管结石常难以取净，所以，胆道术后残余结石已成为胆道外科的难点。如果再次行开腹手术，难度很大，由于原手术部位各组织器官的粘连，使得局部解剖层次不清，容易造成不必要的损伤，且分离时易出血，况且又不一定能取净残留结石，难以达到预期治疗效果。另外，开腹手术均需插管全身麻醉或硬膜外麻，手术时间长，一般均需2小时以上，存在麻醉插管、用药及手术并发症等风险，因此，传统开腹手术对病人的创伤非常大，病人的危险性增高，而且，要禁食水，须肠外营养和抗生素的支持，医疗费用高，住院时间长。纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石提供了一条比较理想的治疗途径。胆道镜具有直视和可弯曲的特点，利用外科手术提供的T管瘘道可进入扩张的Ⅲ级以上肝内胆管，克服了传统开腹手术的盲区，既可取石、碎石，又可发现胆管狭窄并进行扩张，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经 Oddi氏开口冲入十二指肠。利用纤维胆道鏡经T管窦道进入胆道取石，患者无需住院，无需麻醉，亦不需剖腹，手术时间短，对病人的创伤非常小，且不良反应极少，易处理，取石率高，如1次未能取净，可行第2次、第3次，直至取净，每次手术后无需特殊用药，术中耗材很少，因此费用相对住院再次开腹手术取石来说非常低，并且可免去病人因肝内结石遭受肝叶切除、多次开腹之苦。
由于肝内胆管分支细，结石部位分散，常规器械取石常难以取净肝内胆管结石，加之肝内胆管狭窄不能解除，致使肝内胆管反复感染，结石复发率高。术后纤维胆道镜的使用，使肝胆管结石术后残余取净率可达99.23%［2］，本组应用纤维胆道镜取肝胆管结石术治疗术后肝胆管残余结石的取石率达95.83%，与上述结果相近。
由此可见纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残石最有效的方法。
参考文献
1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：187-191.
2 邹声泉，裘法祖.肝内胆道结石临床研究现状.普外临床，1994，4：206.
关键词 胆道手术 残余结石 胆道镜取石
2004年4月～2007年5月，我院用日产OlympusCHP2OQ胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等治疗胆道手术后残留结石患者72例，现总结报告如下。
资料和方法
临床资料：本组男40例，女32例；年龄21～71岁，平均41.8岁。全部病例胆道术后经T管造影或B超、CT检查证实均存在结石。肝内胆管结石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；Ⅰ、Ⅱ级胆管结石31例，Ⅲ、Ⅳ级胆管结石20例。肝外胆管结石21例，其中肝总胆管及胆总管上段13例，胆总管末端8例。胆道术后6周，用纤维胆道镜经T管窦道取石，共行取石204次。
方法：日本OlympusCHP2OQ型纤维胆道镜术后经T管瘘道取石，一般在T管引流术6周后进行。全组病例于取石前常规检查血常规及凝血功能。不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出T管后经T管瘘道置入胆道镜，遵循见腔进镜原则，观察瘘道及肝内外胆管情况，明确胆结石分布、数量、性状等基本情况后，以取石网篮逐一套取或活检钳挖沟蚕蚀，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经Oddi氏开口冲入十二指肠。术毕置入与T管瘘道口径相当的乳胶管引流减压，并外固定。开放引流胆汁24小时后可试夹管，1周后行B超检查，确认无结石后拔管。
结 果
全组72例患者中69例均治愈，经胆管造影及B超复查证实无结石残留，治愈率达到95.83%。其中1次取净者12例(16.67%)，2次取净者34例(47.2%)，3次及以上者23例(31.94%)，每例取石次数为1～6次，平均为2.83次；3例(4.2%)未取净者主要原因是合并胆管炎或引流管脱出未及时重插致取石无法进行。21例(29.17%)各级肝胆管开口狭窄经取石网篮及活检钳、胆道镜身扩张后得到不同程度改善。治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。
讨 论
国外的肝内胆管结石发病率较低，但国内肝内胆管结石的发病率较高，特别是福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。
肝内肝管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。体检可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。
我国肝胆管残石率高达40%～96%［1］，其中以肝内胆管结石残石率最高，处理上非常棘手。由于肝胆管结石取石术后，留有残余结石需要行二次手术时，因肝内外胆管复杂化的解剖关系及结石与狭窄并存的现象，使手术治疗肝胆管残余结石存在一定的盲区和局限性，且肝内胆管结石常难以取净，所以，胆道术后残余结石已成为胆道外科的难点。如果再次行开腹手术，难度很大，由于原手术部位各组织器官的粘连，使得局部解剖层次不清，容易造成不必要的损伤，且分离时易出血，况且又不一定能取净残留结石，难以达到预期治疗效果。另外，开腹手术均需插管全身麻醉或硬膜外麻，手术时间长，一般均需2小时以上，存在麻醉插管、用药及手术并发症等风险，因此，传统开腹手术对病人的创伤非常大，病人的危险性增高，而且，要禁食水，须肠外营养和抗生素的支持，医疗费用高，住院时间长。纤维胆道镜技术为治疗胆道术后残余结石提供了一条比较理想的治疗途径。胆道镜具有直视和可弯曲的特点，利用外科手术提供的T管瘘道可进入扩张的Ⅲ级以上肝内胆管，克服了传统开腹手术的盲区，既可取石、碎石，又可发现胆管狭窄并进行扩张，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经 Oddi氏开口冲入十二指肠。利用纤维胆道鏡经T管窦道进入胆道取石，患者无需住院，无需麻醉，亦不需剖腹，手术时间短，对病人的创伤非常小，且不良反应极少，易处理，取石率高，如1次未能取净，可行第2次、第3次，直至取净，每次手术后无需特殊用药，术中耗材很少，因此费用相对住院再次开腹手术取石来说非常低，并且可免去病人因肝内结石遭受肝叶切除、多次开腹之苦。
由于肝内胆管分支细，结石部位分散，常规器械取石常难以取净肝内胆管结石，加之肝内胆管狭窄不能解除，致使肝内胆管反复感染，结石复发率高。术后纤维胆道镜的使用，使肝胆管结石术后残余取净率可达99.23%［2］，本组应用纤维胆道镜取肝胆管结石术治疗术后肝胆管残余结石的取石率达95.83%，与上述结果相近。
由此可见纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残石最有效的方法。
参考文献
1 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998：187-191.
2 邹声泉，裘法祖.肝内胆道结石临床研究现状.普外临床，1994，4：206.