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我从小就喜欢英国侦探小说中的福尔摩斯，他以细致的观察，敏锐的直觉和严密的推理，破获了诸多疑案。我感觉，临床医生的工作某种程度上也和福尔摩斯类似。
为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真检查患者身体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出诊断。医生在寻求诊断的过程中，必须仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。
留心患者的一般状况
一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。我在神经科工作时，有一次跟随主治医师去看一位新入院的患者。我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，一些有用的信息患者叙述时可能不会说到，而医生看到的一切迹象都要和疾病诊断联系起来。
患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状（胸痛、腹痛、头痛）伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病（例如心梗、急腹症、蛛网膜下腔出血），因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗（惊恐障碍是个例外）。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落，精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心，甚至还有几分满意。
一个重症肺炎患者，高热，呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者可能有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到病床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点，一是这个患者肯定没有消化道大出血；二是你的化验结果是错的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那只胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
注意患者的衣着服饰
有经验的医生在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质、社会阶层和文化水平。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。
有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是掩盖胳膊上静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤疤。一个总是穿着高领衣服的年轻女性，很可能做过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也穿单薄的衣服。
鞋子有时也能为诊断提供线索。出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同。肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。
不能主动提供病史的患者
对于不能提供病史的患者（例如昏迷），医生会千方百计搜集对诊断有用的信息。我们都知道，患者年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时要充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急胰腺炎很少见于20岁以下的患者。老年人感染性疾病，如急腹症或肺炎，临床表现可以很不典型，体温可能根本不高，而以神志变化为首发表现。
患者就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰治疗后始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，及时诊断为消化道出血，经输血补液后患者意识很快转清，心率也恢复正常。
有时患者的随身物品也能提供重要的诊断信息。一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现他衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。一些昏厥患者身边携带胰岛素针，很有可能是低血糖。
患者是医生最好的老师，他们教给我们许多东西，有时未必是主动说出来，就看我们医生是不是足够留心了。
为了明确诊断，医生需要详细询问病史，认真检查患者身体，形成初步的诊断假设，在此基础上安排针对性的检查，最后综合分析各种资料得出诊断。医生在寻求诊断的过程中，必须仔细观察，科学分析，不能放过任何蛛丝马迹。福尔摩斯目光犀利，经常能够在别人看来不起眼的地方发现破案的重要线索。同样，在与患者接触的过程中，经验丰富的医生也不会放过任何细微之处，甚至也能如福尔摩斯一般，从细节出发做出合理的诊断推测。
留心患者的一般状况
一位观察细致、经验丰富的医师，甚至能在没有看到患者的情况下对诊断做出估计。我在神经科工作时，有一次跟随主治医师去看一位新入院的患者。我们到床旁时，患者已经外出做检查了。住院医师汇报说诊断可能是外周神经炎。主治医师说：“虽然我没有看到患者，但我想他恐怕不单是外周神经炎，可能还有脊髓的问题”。然后补充了一句：“你们注意了没有，床上有尿垫。”我们恍然大悟，如果患者没有尿失禁，就不需要尿垫。而外周神经炎是不会造成尿失禁的，显然要考虑其他的问题。由此可见，一些有用的信息患者叙述时可能不会说到，而医生看到的一切迹象都要和疾病诊断联系起来。
患者生病时的一般状态对判断病情帮助极大。一个发热时还戴着眼镜读书看报的住院患者，要想到药物热的可能，因为发热时一般状况较好正是药物热的特点。无论什么疼痛，如果能使患者从睡眠中醒来，应首先怀疑器质性疾病，因为功能性疾病很少在入睡后发作。对于急性症状（胸痛、腹痛、头痛）伴大量出汗的患者，要警惕严重器质性疾病（例如心梗、急腹症、蛛网膜下腔出血），因为出冷汗是交感神经兴奋的表现，功能性疾病较少出汗（惊恐障碍是个例外）。同样是恶液质，神经性厌食和晚期肿瘤的患者精神状态很不相同，后者大多情绪低落，精神萎靡，而前者对自己的状态却并不担心，甚至还有几分满意。
一个重症肺炎患者，高热，呼吸困难，病情较重，但经治医师对治疗效果很有信心，因为他发现患者在没人的时候，还在用手机玩游戏，说明患者的一般情况正在好转。一个小肠淋巴瘤的患者入院第二天化验血红蛋白，结果发现严重贫血，但前天化验结果还正常。住院医师认为患者可能有急性消化道大出血，需立即通知外科准备手术。而上级医生来到病床旁一看，甚至没有和患者交谈，就扭头对住院医师说：“我可以告诉你两点，一是这个患者肯定没有消化道大出血；二是你的化验结果是错的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一个刚刚大出血的危重患者；患者一侧上肢上还贴着棉球，说明刚刚抽过血，而那只胳膊同时还在静脉输液，因此很可能是输液稀释了该侧上肢的血液，造成贫血的假象。复查结果完全证实了上级医师的判断。
注意患者的衣着服饰
有经验的医生在患者就诊时会留意他们的衣着。衣着能够充分提示患者的工作性质、社会阶层和文化水平。一个穿着像从牧区来的发热患者，要警惕Q热和布氏杆菌病。一个穿着工作服的患者白天来看急诊，很可能是在工作中急性起病。一个老年人来看门诊，衣服上没有纽扣，却有较多拉链，要想到类风湿关节炎的可能，该病导致手指关节畸形，不能完成系纽扣的动作，只好用拉链代替。经常抽烟的患者不仅牙齿和手指焦黄，衣袖处可能还有小洞。
有时患者的衣着显得反常，就更有诊断意义。一个在夏天却穿着长袖衣服来看急诊的年轻人，可能是掩盖胳膊上静脉吸毒的针眼或割腕自杀的伤疤。一个总是穿着高领衣服的年轻女性，很可能做过甲状腺切除术，不想让别人看见手术疤痕。一个总是戴着帽子的患者，可能是要掩盖化疗或自身免疫病造成的脱发。甲状腺功能低下的患者畏寒，热天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕热，冷天也穿单薄的衣服。
鞋子有时也能为诊断提供线索。出诊的医生总要看看患者床下有没有鞋，以了解患者是否还能下床活动，据此判断病情轻重。痛风、足部创伤或甲沟炎的患者由于脚趾疼痛剧烈，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。外周神经炎或偏瘫的患者，一侧下肢无力，因此两只鞋底的磨损程度可能会有不同。肢端肥大症的患者成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号码会不断加大，一问便知。帕金森病或其他运动障碍的患者难以自己系鞋带，因此常穿不需要系鞋带的鞋。穿着拖鞋被送至急诊的患者，说明是在家中起病。
不能主动提供病史的患者
对于不能提供病史的患者（例如昏迷），医生会千方百计搜集对诊断有用的信息。我们都知道，患者年龄和性别对诊断很重要，很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时要充分考虑。例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急胰腺炎很少见于20岁以下的患者。老年人感染性疾病，如急腹症或肺炎，临床表现可以很不典型，体温可能根本不高，而以神志变化为首发表现。
患者就诊时间非常重要：后半夜因意识不清来急诊的年轻患者，最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷患者被送来就诊，首先要怀疑一氧化碳中毒。盛夏季节来就诊的昏迷患者，要先排除中暑。来自农村的昏迷患者，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷患者都要检察内衣裤，一旦发现二便失禁，往往提示病情严重，有时甚至直接有助于诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的患者，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰治疗后始终无好转。一位来接班的医生在床旁检查时解开了患者的外衣，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，及时诊断为消化道出血，经输血补液后患者意识很快转清，心率也恢复正常。
有时患者的随身物品也能提供重要的诊断信息。一位外籍患者在宾馆突发晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀。医生发现他衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到了长途飞行后发生肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使患者转危为安。一些昏厥患者身边携带胰岛素针，很有可能是低血糖。
患者是医生最好的老师，他们教给我们许多东西，有时未必是主动说出来，就看我们医生是不是足够留心了。