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【摘要】目的：研讨罕见异位妊娠临床治疗方法与注意事项。方法：以2020年2月21日我院收治的肝结肠韧带异位妊娠一例诊断与治疗过程展开回顾性分析。结果：患者经多科室会诊，行肝结肠韧带妊娠物清除术，除术中寻找出血点时间偏长以外，手术顺利完成，患者于2月28日出院。结论：腹腔妊娠临床罕见、易忽视，腹腔镜术中病灶、出血点难以发现时，不能轻易发现，应及时邀请多学科协作，保证患者及时救治。
【关键词】异位妊娠;腹腔妊娠;肝结肠韧带;手术治疗
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.204
异位妊娠是指受精卵种植于宫体子宫内膜以外的任何部位的异常妊娠，同时是早孕期孕妇死亡的主要原因。据文献报道，异位妊娠引起的孕产妇死亡率高达5/10000，死因大都为难以控制的大出血。大约95%的异位妊娠发生于输卵管内，除此以外，异位妊娠尚可发生在诸如卵巢、宫颈管、子宫疤痕部位、阔韧带间隙中以及腹腔内。其中腹腔妊娠最少见，本次报道以我院收治的腹腔妊娠（肝结肠韧带异位妊娠）一例展开分析。
1 病历资料
患者李某某，女，28岁。因“腹痛伴恶心、呕吐10+小时” 2020年2月21日入住我院外一科。查体：血压：96/62mmHg，SPO2 100%，心肺阴性，腹部稍膨隆，未见明显皮损及瘀斑，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，无明显肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，Murphy（±），移动性浊音（-），双肾区无明显叩痛，肠鸣音减弱，约3次/分。辅查：2020.02.21 00：44（兴义市人民医院）行腹部及泌尿系未见明显异常;阑尾B超示：因肠气干扰阑尾探不清;妇科B超检查：腹腔少量积液。今日我科门诊行腹部+泌尿系+阑尾B超示：右上腹杂乱回声光团性质待查（血凝块？），腹腔中等量积液（积血），胆囊壁稍增厚，肝、胰、脾、双肾、双输尿管、阑尾区未见明显异常;尿HCG阳性;尿常规、凝血功能未见明显异常，入院诊断：（1）急性弥漫性腹膜炎;（2）腹痛原因：宫外孕破裂出血？，入院后完善相关检查，并行腹穿，抽出不凝血约10ml，遂请 我科会诊，经请我科会诊后考虑腹腔内出血原因：异位妊娠破裂？转我科后立即下病重、补液、监测生命征，同时向患者及家属交代病情，建议急诊手术，术前得血HCG3921mIU/ml，于2020年02月21日急诊入手术室在全麻下行“腹腔镜检查术”，探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、圆韧带、骨盆漏斗韧带均未见明显的异常，探查上腹腔见右上腹有凝血块，且不易清除，故请普外科会诊，普外科医生上台镜下探查，尽量吸出凝血块，感鲜血从肝脏下方渗出，但不易找到出血点，止血不易，故与家属沟通后中转后改开腹手术查找出血点，清除腹腔内积血及右中腹暗红色凝血块，排垫肠管，后见肝结肠韧带上有鲜血渗出，并有小组织附于上方，纱布沾下，见似妊娠样组织，遂行肝结肠韧带妊娠物清除术，术中出血约1500ml，术中输液4200ml，输去白悬浮细胞红细胞6U和血浆600ml，手术顺利，术后予预防感染、止血、补液、监测血HCG等对症治疗，于2月25日病检回示：（1）“腹腔妊娠清除物”胎盘绒毛组织;（2）“腹腔组织”血液凝块，于2月26日复查血HCG104.60mIU/mL; 患者于2月28日出院，出院时患者未诉何特殊不适，精神、饮食、睡眠可，大小便可，查体：生命征平稳，神清，心肺无特殊，腹平软，腹膜刺激征阴性，术口敷料稍渗湿，无脓性分泌物，本拟继续住院换药治疗，患者及家属要求签字出院，予签字办理出院。
出院诊断：（1）腹腔妊娠：肝结肠韧带妊娠;（2）失血性贫血。
2 治疗过程
全麻生效后，患者平卧术台，规消毒术野，铺敷，取下腹部脐部第一个穿刺孔，左侧腹与脐连 线的1/3和2/3处分别为第二、三个小穿刺点，穿刺进腹形成气腹，进镜探查，举宫后见盆腔暗红色积血 1000ml，子宫正常大小，双侧输卵管外观无明显异常，无局部的增粗，无破口，伞端无活动性出血，双侧卵 巢大小外观正常，吸去大多数积血，探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、园韧带、骨盆漏斗韧带均未见明显的异常，探查上腹腔见右上腹有凝血块，且不易清除，故请普外科会诊，普外科王永德医生上台镜下探 查，尽量吸出凝血块，感鲜血从肝脏下方渗出但不易找到出血点，止血不易，故与家属沟通后中转后改开腹手术查找出血点，常规消毒后，取中腹部脐右侧3cm，纵行切口长约15cm，逐层切口进腹，见暗红色血液，及右中腹暗红色凝血块200g，予清除，排垫肠管，后见肝结肠韧带上（距肝包膜1cm）有鲜血渗出，并有小组织附于上方，纱布沾下，见似妊娠样组织，其附着面约1.*1.5cm的毛糙面伴活跃性的渗血，考虑继发腹腔妊娠着床于此处，并将该病情告知家属，予腹腔镜双极电凝止血和电凝着床面，查见无出血，予止血海绵放于此处，清理腹腔积血，上腹部及盆腔各放置引流管1根，常规逐层缝合关闭腹切口，缝合腹腔镜3个穿刺口，腹腔取出物和凝血块送病检。 手术历时3+小时，术中麻醉满意，病人安静，出血约1500ml，术中查血气分析，血红蛋白：56g/l，术中输液4200ml，其中取白悬浮细胞红细胞 4U和血浆400ml，尿量2400ml，术毕安返病房。
3 讨论
自然妊娠的异位妊娠发生率为1.9%，其中，腹腔妊娠发病率为1/10000～1/30000，占异位妊娠的1.3%，屬于罕见异位妊娠。本次收治患者确诊为肝结肠韧带异位妊娠，更为少见，急诊入手术室探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、圆韧带、骨盆漏斗韧带均无明显以上，探查上腹腔见右上腹有凝血块后请普外科会诊，清除积血后见似妊娠样组织，遂行肝结肠韧带妊娠物清除术。
目前关于腹腔妊娠的报道少，肝结肠韧带异位妊娠更少，临床易忽视，若未及时发现和处理可致严重后果。腹腔镜手术中女性盆腔未见明显病灶和出血点时，不要放弃，随凝血块和鲜血找出血的源头，若腔镜下困难，也可以根据这个确定剖腹探查切开的位置，避免对病人更大的创伤;手术是和普外科配合一起完成，多学科的协作对腹腔妊娠这种罕见的异位妊娠的救治很关键。
参考文献：
[1]曹媛媛.探讨异位妊娠的超声声像图特征及临床价值[J].中外医疗，2020， v.39（10）：178-180.
[2]王丽娟.对用超声诊断异位妊娠的探讨[J].求医问药：下半月刊，2011， 009（009）：P.236-236.
[3]温坚，陈雨美，王凤英，等.异位妊娠合并高表达HCG结肠癌1例[J].实用妇产科杂志， 2013，29（5）：398-399.
【关键词】异位妊娠;腹腔妊娠;肝结肠韧带;手术治疗
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.204
异位妊娠是指受精卵种植于宫体子宫内膜以外的任何部位的异常妊娠，同时是早孕期孕妇死亡的主要原因。据文献报道，异位妊娠引起的孕产妇死亡率高达5/10000，死因大都为难以控制的大出血。大约95%的异位妊娠发生于输卵管内，除此以外，异位妊娠尚可发生在诸如卵巢、宫颈管、子宫疤痕部位、阔韧带间隙中以及腹腔内。其中腹腔妊娠最少见，本次报道以我院收治的腹腔妊娠（肝结肠韧带异位妊娠）一例展开分析。
1 病历资料
患者李某某，女，28岁。因“腹痛伴恶心、呕吐10+小时” 2020年2月21日入住我院外一科。查体：血压：96/62mmHg，SPO2 100%，心肺阴性，腹部稍膨隆，未见明显皮损及瘀斑，全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，无明显肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，Murphy（±），移动性浊音（-），双肾区无明显叩痛，肠鸣音减弱，约3次/分。辅查：2020.02.21 00：44（兴义市人民医院）行腹部及泌尿系未见明显异常;阑尾B超示：因肠气干扰阑尾探不清;妇科B超检查：腹腔少量积液。今日我科门诊行腹部+泌尿系+阑尾B超示：右上腹杂乱回声光团性质待查（血凝块？），腹腔中等量积液（积血），胆囊壁稍增厚，肝、胰、脾、双肾、双输尿管、阑尾区未见明显异常;尿HCG阳性;尿常规、凝血功能未见明显异常，入院诊断：（1）急性弥漫性腹膜炎;（2）腹痛原因：宫外孕破裂出血？，入院后完善相关检查，并行腹穿，抽出不凝血约10ml，遂请 我科会诊，经请我科会诊后考虑腹腔内出血原因：异位妊娠破裂？转我科后立即下病重、补液、监测生命征，同时向患者及家属交代病情，建议急诊手术，术前得血HCG3921mIU/ml，于2020年02月21日急诊入手术室在全麻下行“腹腔镜检查术”，探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、圆韧带、骨盆漏斗韧带均未见明显的异常，探查上腹腔见右上腹有凝血块，且不易清除，故请普外科会诊，普外科医生上台镜下探查，尽量吸出凝血块，感鲜血从肝脏下方渗出，但不易找到出血点，止血不易，故与家属沟通后中转后改开腹手术查找出血点，清除腹腔内积血及右中腹暗红色凝血块，排垫肠管，后见肝结肠韧带上有鲜血渗出，并有小组织附于上方，纱布沾下，见似妊娠样组织，遂行肝结肠韧带妊娠物清除术，术中出血约1500ml，术中输液4200ml，输去白悬浮细胞红细胞6U和血浆600ml，手术顺利，术后予预防感染、止血、补液、监测血HCG等对症治疗，于2月25日病检回示：（1）“腹腔妊娠清除物”胎盘绒毛组织;（2）“腹腔组织”血液凝块，于2月26日复查血HCG104.60mIU/mL; 患者于2月28日出院，出院时患者未诉何特殊不适，精神、饮食、睡眠可，大小便可，查体：生命征平稳，神清，心肺无特殊，腹平软，腹膜刺激征阴性，术口敷料稍渗湿，无脓性分泌物，本拟继续住院换药治疗，患者及家属要求签字出院，予签字办理出院。
出院诊断：（1）腹腔妊娠：肝结肠韧带妊娠;（2）失血性贫血。
2 治疗过程
全麻生效后，患者平卧术台，规消毒术野，铺敷，取下腹部脐部第一个穿刺孔，左侧腹与脐连 线的1/3和2/3处分别为第二、三个小穿刺点，穿刺进腹形成气腹，进镜探查，举宫后见盆腔暗红色积血 1000ml，子宫正常大小，双侧输卵管外观无明显异常，无局部的增粗，无破口，伞端无活动性出血，双侧卵 巢大小外观正常，吸去大多数积血，探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、园韧带、骨盆漏斗韧带均未见明显的异常，探查上腹腔见右上腹有凝血块，且不易清除，故请普外科会诊，普外科王永德医生上台镜下探 查，尽量吸出凝血块，感鲜血从肝脏下方渗出但不易找到出血点，止血不易，故与家属沟通后中转后改开腹手术查找出血点，常规消毒后，取中腹部脐右侧3cm，纵行切口长约15cm，逐层切口进腹，见暗红色血液，及右中腹暗红色凝血块200g，予清除，排垫肠管，后见肝结肠韧带上（距肝包膜1cm）有鲜血渗出，并有小组织附于上方，纱布沾下，见似妊娠样组织，其附着面约1.*1.5cm的毛糙面伴活跃性的渗血，考虑继发腹腔妊娠着床于此处，并将该病情告知家属，予腹腔镜双极电凝止血和电凝着床面，查见无出血，予止血海绵放于此处，清理腹腔积血，上腹部及盆腔各放置引流管1根，常规逐层缝合关闭腹切口，缝合腹腔镜3个穿刺口，腹腔取出物和凝血块送病检。 手术历时3+小时，术中麻醉满意，病人安静，出血约1500ml，术中查血气分析，血红蛋白：56g/l，术中输液4200ml，其中取白悬浮细胞红细胞 4U和血浆400ml，尿量2400ml，术毕安返病房。
3 讨论
自然妊娠的异位妊娠发生率为1.9%，其中，腹腔妊娠发病率为1/10000～1/30000，占异位妊娠的1.3%，屬于罕见异位妊娠。本次收治患者确诊为肝结肠韧带异位妊娠，更为少见，急诊入手术室探查子宫直肠窝、膀胱区、宫骶韧带、圆韧带、骨盆漏斗韧带均无明显以上，探查上腹腔见右上腹有凝血块后请普外科会诊，清除积血后见似妊娠样组织，遂行肝结肠韧带妊娠物清除术。
目前关于腹腔妊娠的报道少，肝结肠韧带异位妊娠更少，临床易忽视，若未及时发现和处理可致严重后果。腹腔镜手术中女性盆腔未见明显病灶和出血点时，不要放弃，随凝血块和鲜血找出血的源头，若腔镜下困难，也可以根据这个确定剖腹探查切开的位置，避免对病人更大的创伤;手术是和普外科配合一起完成，多学科的协作对腹腔妊娠这种罕见的异位妊娠的救治很关键。
参考文献：
[1]曹媛媛.探讨异位妊娠的超声声像图特征及临床价值[J].中外医疗，2020， v.39（10）：178-180.
[2]王丽娟.对用超声诊断异位妊娠的探讨[J].求医问药：下半月刊，2011， 009（009）：P.236-236.
[3]温坚，陈雨美，王凤英，等.异位妊娠合并高表达HCG结肠癌1例[J].实用妇产科杂志， 2013，29（5）：398-399.