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【摘 要】 临床过程当中，正畸治疗前已有牙龈退缩的患者越来越多，患者要求解决牙龈退缩引起的不美观或牙根敏感问题，而正畸医生不能确定通过正畸治疗是否能够解决或是加重牙龈退缩。因此，正畸治疗过程中如何有效地治疗已有的牙龈退缩，以及预防新的牙龈退缩，长期以来是口腔医生所面临的困难之一。本文就牙龈退缩的病因以及治疗现状作一系统回顾，探讨有效的防治措施，旨在为以后的研究提供参考。
【关键词】 牙周病 牙龈退缩 正畸
1 牙龈退缩的病因
牙龈退缩并非由单一病因引起，目前认为其致病因素是多因子共同作用的结果。但是，各个因素之间的相互关联还不明确，尚需进一步研究。Rodier研究发现有17%牙龈退缩患者未发现有明显致病因素，从病理角度看，牙龈退缩是相应部位牙槽骨缺失的结果。常见的病因如下：
1.1 病理因素
牙周病引起的牙槽骨缺失是导致牙龈退缩最常见的病因。牙周炎症时，细菌毒素和宿主免疫反应的双重破坏导致基质降解，骨吸收和附着丧失，引起牙龈退缩。局部炎症会刺激沟内上皮向结缔组织方向增殖，导致位于牙龈表面上皮与沟内上皮之间的结缔组织变薄，最终因为两层上皮融合而消失，而上皮又因为缺少了来自结缔组织的营养而坏死脱落，从而发生牙龈退缩。
1.2 解剖因素
当牙列严重拥挤、牙齿排列位置异常可见明显的牙龈退缩，牙龈退缩处牙槽骨板过薄，甚至骨开裂或骨开窗，多表现为牙龈组织量过少和菲薄。一般认为，附着龈宽度若少于2mm，就会增加牙龈退缩的发生率。有学者认为，与牙龈宽度相比，牙龈厚度显得更为重要。牙龈越薄，越易发生牙龈退缩。另外，唇颊系带附着位置过高而进入牙龈或龈乳头，使游离龈缘和龈乳头在咀嚼和或唇颊活动时被拉离牙面，加重牙龈退缩。
1.3 牙齿位置异常
牙齿萌出位置决定着牙周支持组织的厚薄程度，异位萌出可使牙周的牙槽骨及牙龈分布不均。位于牙周组织较薄的位置偏颊侧萌出的牙齿，常导致局部牙龈组织的不足。有学者发现，颊向倾斜错位的牙齿常常伴有角化龈宽度的缩窄，会导致牙龈退缩，即牙在牙弓中的位置可能与其他因素一起作用，引起牙龈退缩。
1.4 医源性损伤
修復体悬突、局部修复义齿等除了对牙龈产生机械压迫外，菌斑堆积和炎症破坏也会加重附着丧失和牙龈退缩。有文献报道，正畸治疗中使牙齿过多向唇侧倾斜移动或上颌扩弓矫治时常容易发生牙龈退缩。
2 正畸治疗对牙龈退缩的影响
回顾过去30年正畸发展中，正畸治疗与牙龈退缩的关系尚无统一意见，正畸治疗通常被认为是牙周疾病诱发因素之一，矫治装置使口腔卫生难以保持至菌斑附着而加重牙龈炎及牙龈退缩，牙龈退缩对牙齿美学和正畸治疗效果又有很大影响。目前对于牙龈退缩的治疗和预防大部分依靠系统牙周治疗和膜龈手术。
2.1 正畸治疗对牙龈退缩的正面影响
Birte对150成人非拔牙患者做回顾性研究发现，正畸结束后有低于10%患者牙龈退缩超过2mm，治疗前已有牙龈退缩的患者当中有5%牙龈退缩得以改善。Stefania等临床观察得出，对于牙龈退缩患者，在牙龈炎症得以控制前提下，施加矫治轻力使错位的牙齿重新移动进入它们原先所在的位置，会有新骨重新包绕牙根，或者适当压低下前牙，游离龈缘与膜龈联合的位置都随牙齿的压入向根方移动，从而改善了牙周情况及牙龈美观。Giovan追踪1例正畸治疗改正深咬合从而改善牙龈退缩的患者，发现正畸治疗后30年内，患者因为去除了直接的咬合创伤，牙龈退缩得以再生并能一直保持良好状态。
2.2 正畸治疗对牙龈退缩负面影响
与上述研究结果不同，有大量文献报道正畸治疗可能会引起或者加重牙龈退缩，Anne和Renkema等通过临床研究发现，正畸结束时有7%患者有牙龈退缩，正畸结束2年后有20%，正畸结束5年后有38%患者出现牙龈退缩，相比16岁以上患者，16岁以下则很少发生牙龈退缩。并且发现固定保持器与下前牙区牙龈退缩无相关性.Gisela等对588例患者做回顾性研究发现，正畸治疗后有10.3%出现牙龈退缩，其中8.6%为MillerI类，1.7%为MillerII类，牙龈退缩主要发生在中切牙。
Steiner等通过动物实验唇侧移动下切牙，发现下颌出现牙槽骨列及牙周附着丧失，而Nyman等实验研究则未发现有类似症状。另外，在唇颊向组织较薄弱的区域，正畸加力过大往往会导致牙槽骨开裂，在此情况下，菌斑附着和刷牙会造成快速的附着丧失和牙龈退缩。在临床给患者加力过程中尤其需要注意，特别是下前牙区域唇侧骨密质很薄，注意使用轻力矫治。
Wennstrom认为正畸治疗是否导致牙龈退缩取决于牙齿的移动是否超出牙槽骨，即牙齿是否引起牙槽骨穿孔。如牙齿的移动不超出牙槽骨，不发生骨裂，则不会直接导致牙龈退缩。所以，上颌快速扩弓术是否导致牙龈退缩的关键在于上颌后牙的颊向移动是否超出颊侧骨板。
3 正畸-牙周联合治疗
对应部分牙龈退缩患者，特别是成人牙周病伴牙龈退缩者，往往需要正畸-牙周联合治疗以更好地恢复牙周的美观，成年患者伴有牙周病时，正畸治疗前，患者需要进行系统的牙周治疗，等牙周治疗后牙周病稳定状态下方可进行正畸治疗，只有这样才能达到良好的正畸治疗效果。另外，正畸过程中需还需患者的积极配合，最好定期拍摄X线片，了解牙周状况。
对于牙龈退缩严重的患者，单独行正畸治疗难以改善牙龈形态，采用预防性的牙周手术扩增附着龈，比牙槽突裂发生后再施行修复性牙周手术有更好的成功率和手术效果。对于存在牙龈退缩风险较大的患者，应早期行预防性牙周手术来扩增附着龈]。有研究表明，牙齿唇颊侧错位或前倾时发生牙槽突裂可造成牙龈退缩，当附着龈过薄区域的牙齿唇倾时，存在引起牙槽突裂的可能，那就有必要在正畸前通过手术扩增附着，如牙齿需要往舌侧移动时，牙齿位于牙槽骨中心，则可在正畸后进行牙周手术。
4 小结
综上所述，当下人们美观的要求越来越高。在进行口腔正畸治疗中，正畸医生不仅仅只是恢复整齐的牙列达到良好的咬合，还要使患者拥有面部及龈牙外观。牙龈软组织作为牙齿的外围框架，是整个正畸治疗的关键。对于正畸治疗是否会改善牙龈退缩或引起，加重牙龈退缩，至今尚无一致的观点，在学术界尚存在极大争议，因此在正畸治疗中，牙龈退缩的相关问题应引起足够的重视，正畸治疗前需要做风险评估，制定适当的矫治方案，掌握力学技巧，能意识到正畸过程当中出现牙龈退缩的表象，正畸治疗与牙龈退缩的关系还需更长久的研究与探索。
参考文献
[1]岳丽新.种植二期手术后健康牙龈愈合状况的研究[D].山东大学2013
[2]陈肖依.前牙美学区临时种植修复体引导牙龈成型的临床研究[D].浙江大学2013
【关键词】 牙周病 牙龈退缩 正畸
1 牙龈退缩的病因
牙龈退缩并非由单一病因引起，目前认为其致病因素是多因子共同作用的结果。但是，各个因素之间的相互关联还不明确，尚需进一步研究。Rodier研究发现有17%牙龈退缩患者未发现有明显致病因素，从病理角度看，牙龈退缩是相应部位牙槽骨缺失的结果。常见的病因如下：
1.1 病理因素
牙周病引起的牙槽骨缺失是导致牙龈退缩最常见的病因。牙周炎症时，细菌毒素和宿主免疫反应的双重破坏导致基质降解，骨吸收和附着丧失，引起牙龈退缩。局部炎症会刺激沟内上皮向结缔组织方向增殖，导致位于牙龈表面上皮与沟内上皮之间的结缔组织变薄，最终因为两层上皮融合而消失，而上皮又因为缺少了来自结缔组织的营养而坏死脱落，从而发生牙龈退缩。
1.2 解剖因素
当牙列严重拥挤、牙齿排列位置异常可见明显的牙龈退缩，牙龈退缩处牙槽骨板过薄，甚至骨开裂或骨开窗，多表现为牙龈组织量过少和菲薄。一般认为，附着龈宽度若少于2mm，就会增加牙龈退缩的发生率。有学者认为，与牙龈宽度相比，牙龈厚度显得更为重要。牙龈越薄，越易发生牙龈退缩。另外，唇颊系带附着位置过高而进入牙龈或龈乳头，使游离龈缘和龈乳头在咀嚼和或唇颊活动时被拉离牙面，加重牙龈退缩。
1.3 牙齿位置异常
牙齿萌出位置决定着牙周支持组织的厚薄程度，异位萌出可使牙周的牙槽骨及牙龈分布不均。位于牙周组织较薄的位置偏颊侧萌出的牙齿，常导致局部牙龈组织的不足。有学者发现，颊向倾斜错位的牙齿常常伴有角化龈宽度的缩窄，会导致牙龈退缩，即牙在牙弓中的位置可能与其他因素一起作用，引起牙龈退缩。
1.4 医源性损伤
修復体悬突、局部修复义齿等除了对牙龈产生机械压迫外，菌斑堆积和炎症破坏也会加重附着丧失和牙龈退缩。有文献报道，正畸治疗中使牙齿过多向唇侧倾斜移动或上颌扩弓矫治时常容易发生牙龈退缩。
2 正畸治疗对牙龈退缩的影响
回顾过去30年正畸发展中，正畸治疗与牙龈退缩的关系尚无统一意见，正畸治疗通常被认为是牙周疾病诱发因素之一，矫治装置使口腔卫生难以保持至菌斑附着而加重牙龈炎及牙龈退缩，牙龈退缩对牙齿美学和正畸治疗效果又有很大影响。目前对于牙龈退缩的治疗和预防大部分依靠系统牙周治疗和膜龈手术。
2.1 正畸治疗对牙龈退缩的正面影响
Birte对150成人非拔牙患者做回顾性研究发现，正畸结束后有低于10%患者牙龈退缩超过2mm，治疗前已有牙龈退缩的患者当中有5%牙龈退缩得以改善。Stefania等临床观察得出，对于牙龈退缩患者，在牙龈炎症得以控制前提下，施加矫治轻力使错位的牙齿重新移动进入它们原先所在的位置，会有新骨重新包绕牙根，或者适当压低下前牙，游离龈缘与膜龈联合的位置都随牙齿的压入向根方移动，从而改善了牙周情况及牙龈美观。Giovan追踪1例正畸治疗改正深咬合从而改善牙龈退缩的患者，发现正畸治疗后30年内，患者因为去除了直接的咬合创伤，牙龈退缩得以再生并能一直保持良好状态。
2.2 正畸治疗对牙龈退缩负面影响
与上述研究结果不同，有大量文献报道正畸治疗可能会引起或者加重牙龈退缩，Anne和Renkema等通过临床研究发现，正畸结束时有7%患者有牙龈退缩，正畸结束2年后有20%，正畸结束5年后有38%患者出现牙龈退缩，相比16岁以上患者，16岁以下则很少发生牙龈退缩。并且发现固定保持器与下前牙区牙龈退缩无相关性.Gisela等对588例患者做回顾性研究发现，正畸治疗后有10.3%出现牙龈退缩，其中8.6%为MillerI类，1.7%为MillerII类，牙龈退缩主要发生在中切牙。
Steiner等通过动物实验唇侧移动下切牙，发现下颌出现牙槽骨列及牙周附着丧失，而Nyman等实验研究则未发现有类似症状。另外，在唇颊向组织较薄弱的区域，正畸加力过大往往会导致牙槽骨开裂，在此情况下，菌斑附着和刷牙会造成快速的附着丧失和牙龈退缩。在临床给患者加力过程中尤其需要注意，特别是下前牙区域唇侧骨密质很薄，注意使用轻力矫治。
Wennstrom认为正畸治疗是否导致牙龈退缩取决于牙齿的移动是否超出牙槽骨，即牙齿是否引起牙槽骨穿孔。如牙齿的移动不超出牙槽骨，不发生骨裂，则不会直接导致牙龈退缩。所以，上颌快速扩弓术是否导致牙龈退缩的关键在于上颌后牙的颊向移动是否超出颊侧骨板。
3 正畸-牙周联合治疗
对应部分牙龈退缩患者，特别是成人牙周病伴牙龈退缩者，往往需要正畸-牙周联合治疗以更好地恢复牙周的美观，成年患者伴有牙周病时，正畸治疗前，患者需要进行系统的牙周治疗，等牙周治疗后牙周病稳定状态下方可进行正畸治疗，只有这样才能达到良好的正畸治疗效果。另外，正畸过程中需还需患者的积极配合，最好定期拍摄X线片，了解牙周状况。
对于牙龈退缩严重的患者，单独行正畸治疗难以改善牙龈形态，采用预防性的牙周手术扩增附着龈，比牙槽突裂发生后再施行修复性牙周手术有更好的成功率和手术效果。对于存在牙龈退缩风险较大的患者，应早期行预防性牙周手术来扩增附着龈]。有研究表明，牙齿唇颊侧错位或前倾时发生牙槽突裂可造成牙龈退缩，当附着龈过薄区域的牙齿唇倾时，存在引起牙槽突裂的可能，那就有必要在正畸前通过手术扩增附着，如牙齿需要往舌侧移动时，牙齿位于牙槽骨中心，则可在正畸后进行牙周手术。
4 小结
综上所述，当下人们美观的要求越来越高。在进行口腔正畸治疗中，正畸医生不仅仅只是恢复整齐的牙列达到良好的咬合，还要使患者拥有面部及龈牙外观。牙龈软组织作为牙齿的外围框架，是整个正畸治疗的关键。对于正畸治疗是否会改善牙龈退缩或引起，加重牙龈退缩，至今尚无一致的观点，在学术界尚存在极大争议，因此在正畸治疗中，牙龈退缩的相关问题应引起足够的重视，正畸治疗前需要做风险评估，制定适当的矫治方案，掌握力学技巧，能意识到正畸过程当中出现牙龈退缩的表象，正畸治疗与牙龈退缩的关系还需更长久的研究与探索。
参考文献
[1]岳丽新.种植二期手术后健康牙龈愈合状况的研究[D].山东大学2013
[2]陈肖依.前牙美学区临时种植修复体引导牙龈成型的临床研究[D].浙江大学2013