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摘要：目的 分析肺结核合并肺真菌病的CT影像学表现，评价CT对肺结核继发性肺真菌病的诊断价值。方法 收集2010年1月～2013年12月间我院住院患者66例肺结核合并肺真菌病的CT影像学资料进行回顾性分析。结果 本研究66例肺结核合并肺真菌病患者CT表现均有胸膜反应（18例有胸腔积液），20例为肺叶（或肺段）实变，有15例为单发或多发结节或肿块（其中6例结节边缘见晕征）；11显示为空洞，霉菌球9例，3例斑片影，粟粒影2例。本组研究还观察到致病菌为曲霉菌25例，17例为毛霉菌，隐球菌9例，6例为白色念珠菌，放线菌3例。结论 肺结核合并肺真菌病的影像学表现缺乏特异性，CT检查能够确诊特征性的肺曲菌球，临床诊断应密切结合原发病史及治疗史，最终诊断依靠病理学检查。
关键词：肺结核；肺真菌病；CT；诊断分析
近年来，由于肺结核疾病的治疗过程中广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺结核合并肺真菌病有增多的趋势。[1]肺结核合并肺真菌病是肺结核真菌（霉菌）所引起的肺病，其临床表现及肺部影像学无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。现将我院2010年1月～2013年12月间收治的肺结核合并肺真菌病患者66例临床CT表现进行分析，观察病变形态、分布、边界、密度和病灶大小等特点，并分析影像与病原菌的关系，具体情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究66例肺结核合并肺真菌病患者，均为2010年1月～2013年12月我院经手术、穿刺病理证实，其中男38例，女28例，年龄在56～86岁，平均63.5岁。所有患者临床均有不同程度咳嗽症状，部分伴有咯血、喘憋、发热、或痰中带血。66例患者经病理分析确诊，有31例患者行肺叶或全肺切除，15例行纤维支气管镜检查，经CT引导下穿刺17例。
1.2方法
将本研究66例患者，采用日本东芝医疗有限公司 生产的Activion16排 TSX-031A 螺旋CT机进行平扫，扫描参数设为120kV，180mAs，螺距1.0，层厚10mm，部分病灶采用薄层（层厚2mm）扫描。
2 结果
本研究66例肺结核合并肺真菌病患者CT表现，共286个病灶，其中左肺病灶141个，右肺病灶145个；病灶形状、密度及边缘证实有15例为单发或多发结节或肿块（其中6例结节边缘见晕征）；11显示为空洞，霉菌球9例，3例斑片影，粟粒影2例；胸膜反应：66例患者均有胸膜粘连，位于结节或实变影附近，其中18例患者伴有胸腔积液；致病菌：曲霉菌25例，17例为毛霉菌，隐球菌9例，6例为白色念珠菌，放线菌3例。
3 讨论
肺结核属于慢性消耗性疾病，病者本身抵抗力较低，患病后营养不良，大量使用抗生素、激素类药物等致使机体免疫力低下，使机体防御功能降低，体内菌群失平衡，引发体内其他部位寄生菌或真菌感染沿淋巴或血液播散到肺部形成肺结核合并肺真菌病。其临床主要表现为咳嗽、咯血、喘憋、发热等，有的痰中带血。常见致病菌有烟曲霉菌、新型隐球菌、丝生毛霉菌、白色念珠菌、奴卡氏菌及放线菌等。其基本病理改变主要为渗出、坏死、脓肿形成、炎性肉芽肿及肺纤维组织增生。肺结核合并肺真菌病临床表现及临床CT影像诊断缺少特异性，其临床诊断难度较大，容易出现误诊。[2]因此，对肺结核合并肺真菌病临床诊断研究意义重大。
临床实践证实，肺结核合并肺真菌病的致病菌类型不同，肺真菌病的好发部位也各不相同。曲霉菌所致肺病表现多样，曲霉菌球在CT像上表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描，内容物位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑，密度均匀，亦可有钙化。肺隐球菌病CT表现主要有三种类型：1.肺炎样改变：表现为单侧或双侧肺段或肺叶实变，病变内有时可见支气管充气征。病变初期边缘模糊，进入亚急性期，病变边缘趋于清楚，较大病变常伴有纤维条索状影。2.肺结节：为免疫功能正常患者最常见表现，约占1/3～1/2。典型的结节位于胸膜下，可为孤立性或多发，直径大小从0.5cm～4cm，边缘清楚或毛糙，空洞和钙化少见。3.播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影。肺毛霉菌病CT表現渗出性阴影，软组织密度结节与肿块影，晕轮征（halo征），肺实变，空洞形成，胸腔积液，边缘性强化；肺念珠菌感染不很特异，最多见的是结节影，约有70%患者出现，3-30mm不等，多发，部分边缘清晰，.部分模糊。29%的患者可见晕征。35%的患者出现不规则形空洞，空洞与出血性梗死灶或合并的细菌感染相对应。空洞周边的实变病理上与肺泡腔内的出血、渗出、肺泡间隔增宽一致；与镜下的组织坏死周围的出血、水肿相对应。本文研究中，肺真菌病好发部位以双肺上叶（43/66）及下叶背段（15/66）多见，白色念珠菌与放线菌、隐球菌所致病变，分布以双肺下叶胸膜下为主。
总之，肺结核合并肺真菌病除肺曲菌球外，肺真菌病的影像学表现均无特异性，各致病菌所致肺部影像学表现出现互相重叠现象，很难与肺结核疾病相区别，容易造成误诊。因此，对肺结核合并肺真菌病的诊断中，医生应依靠患者的病理学检查，密切结合原发病史及治疗史进行综合鉴别诊断，才能避免误诊，提高临床准确率，更好地服务于临床诊断治疗，值得不断研究。
参考文献：
[1]王华明，韩铁铮，张军华等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征[J].临 床放射学杂志，2002，21（9）：690-692.
[2]王官良，毛海燕，何海青，等.肺真菌病的CT影像学表现的探讨[J].医学影像学杂志，2010，20：585-587.
关键词：肺结核；肺真菌病；CT；诊断分析
近年来，由于肺结核疾病的治疗过程中广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，肺结核合并肺真菌病有增多的趋势。[1]肺结核合并肺真菌病是肺结核真菌（霉菌）所引起的肺病，其临床表现及肺部影像学无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。现将我院2010年1月～2013年12月间收治的肺结核合并肺真菌病患者66例临床CT表现进行分析，观察病变形态、分布、边界、密度和病灶大小等特点，并分析影像与病原菌的关系，具体情况如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究66例肺结核合并肺真菌病患者，均为2010年1月～2013年12月我院经手术、穿刺病理证实，其中男38例，女28例，年龄在56～86岁，平均63.5岁。所有患者临床均有不同程度咳嗽症状，部分伴有咯血、喘憋、发热、或痰中带血。66例患者经病理分析确诊，有31例患者行肺叶或全肺切除，15例行纤维支气管镜检查，经CT引导下穿刺17例。
1.2方法
将本研究66例患者，采用日本东芝医疗有限公司 生产的Activion16排 TSX-031A 螺旋CT机进行平扫，扫描参数设为120kV，180mAs，螺距1.0，层厚10mm，部分病灶采用薄层（层厚2mm）扫描。
2 结果
本研究66例肺结核合并肺真菌病患者CT表现，共286个病灶，其中左肺病灶141个，右肺病灶145个；病灶形状、密度及边缘证实有15例为单发或多发结节或肿块（其中6例结节边缘见晕征）；11显示为空洞，霉菌球9例，3例斑片影，粟粒影2例；胸膜反应：66例患者均有胸膜粘连，位于结节或实变影附近，其中18例患者伴有胸腔积液；致病菌：曲霉菌25例，17例为毛霉菌，隐球菌9例，6例为白色念珠菌，放线菌3例。
3 讨论
肺结核属于慢性消耗性疾病，病者本身抵抗力较低，患病后营养不良，大量使用抗生素、激素类药物等致使机体免疫力低下，使机体防御功能降低，体内菌群失平衡，引发体内其他部位寄生菌或真菌感染沿淋巴或血液播散到肺部形成肺结核合并肺真菌病。其临床主要表现为咳嗽、咯血、喘憋、发热等，有的痰中带血。常见致病菌有烟曲霉菌、新型隐球菌、丝生毛霉菌、白色念珠菌、奴卡氏菌及放线菌等。其基本病理改变主要为渗出、坏死、脓肿形成、炎性肉芽肿及肺纤维组织增生。肺结核合并肺真菌病临床表现及临床CT影像诊断缺少特异性，其临床诊断难度较大，容易出现误诊。[2]因此，对肺结核合并肺真菌病临床诊断研究意义重大。
临床实践证实，肺结核合并肺真菌病的致病菌类型不同，肺真菌病的好发部位也各不相同。曲霉菌所致肺病表现多样，曲霉菌球在CT像上表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描，内容物位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑，密度均匀，亦可有钙化。肺隐球菌病CT表现主要有三种类型：1.肺炎样改变：表现为单侧或双侧肺段或肺叶实变，病变内有时可见支气管充气征。病变初期边缘模糊，进入亚急性期，病变边缘趋于清楚，较大病变常伴有纤维条索状影。2.肺结节：为免疫功能正常患者最常见表现，约占1/3～1/2。典型的结节位于胸膜下，可为孤立性或多发，直径大小从0.5cm～4cm，边缘清楚或毛糙，空洞和钙化少见。3.播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影。肺毛霉菌病CT表現渗出性阴影，软组织密度结节与肿块影，晕轮征（halo征），肺实变，空洞形成，胸腔积液，边缘性强化；肺念珠菌感染不很特异，最多见的是结节影，约有70%患者出现，3-30mm不等，多发，部分边缘清晰，.部分模糊。29%的患者可见晕征。35%的患者出现不规则形空洞，空洞与出血性梗死灶或合并的细菌感染相对应。空洞周边的实变病理上与肺泡腔内的出血、渗出、肺泡间隔增宽一致；与镜下的组织坏死周围的出血、水肿相对应。本文研究中，肺真菌病好发部位以双肺上叶（43/66）及下叶背段（15/66）多见，白色念珠菌与放线菌、隐球菌所致病变，分布以双肺下叶胸膜下为主。
总之，肺结核合并肺真菌病除肺曲菌球外，肺真菌病的影像学表现均无特异性，各致病菌所致肺部影像学表现出现互相重叠现象，很难与肺结核疾病相区别，容易造成误诊。因此，对肺结核合并肺真菌病的诊断中，医生应依靠患者的病理学检查，密切结合原发病史及治疗史进行综合鉴别诊断，才能避免误诊，提高临床准确率，更好地服务于临床诊断治疗，值得不断研究。
参考文献：
[1]王华明，韩铁铮，张军华等.侵袭性肺曲菌病的早期CT特征[J].临 床放射学杂志，2002，21（9）：690-692.
[2]王官良，毛海燕，何海青，等.肺真菌病的CT影像学表现的探讨[J].医学影像学杂志，2010，20：585-587.