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【关键词】肺结核；并发症
近年来伴随着我国人口的老龄化，老年结核病发病率明显上升,其流行病学特征之一是发病率、患病率在老年人中相对增多［1］。老年肺结核病病情复杂，早期诊断困难，呼吸系统生理功能减退，免疫功能降低，呼吸系统疾病发病率高，肺结核与其他并发症增多，为了提高老年肺结核的诊疗水平,有效防止老年肺结核病误诊，现将2003年1月－2009年12月期间经我院诊治的178例60岁以上老年肺结核临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 178例老年肺结核患者中男143例,女35例,男:女为4.1:1。年龄60~85岁,平均67.8岁。中位年龄为71岁,病程为5~28年，中位病程为1.3年，初治124例(69.6%),复治54(30.3%)。临床诊断标准按照中华医学会感染学分会呼吸组制定的“老年肺结核的临床诊断标准和治疗方案”执行，痰菌阴性者符合中华医学会制定的菌阴肺结核的诊断标准［2］。
1.2临床表现
无症状者35例(19.6%)咳嗽150例(84.2%),咳痰140例(78.6%), 乏力69例(38.7%),发热59例(33.1%), 消瘦51例(28.6%)，咯血28例(15.7%),胸闷、气急51例(28.6%),胸痛11例(6.1%),纳差64例(35.9%)。
1.3 并发症 出现一种或多种并发症159例(89.3%)，其中合并肺部感染81例(45.5%),慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及肺心病69例(38.7%),低蛋血症63例(35.3%),糖尿病31例(17.4%),高血压21例(11.7%),心律失常41例(23.0%),冠心病心肌梗死7例(3.9%),肾功能不全34例(19.1%),恶性肿瘤15例(8.4%),营养不良19例(10.6%),病毒性肝炎11例(6.1%),脑梗死3例(1.6%)。
1.4 辅助检查
1.4.1实验室检查 纯蛋白衍化物(PPD)皮内试验阳性140例(78.6),痰涂片查抗酸杆菌阳性57例(32.0%)，支气管镜刷检检查涂片阳性85例（42.7%）抗结核抗体阳性96例(53.9%)。
1.4.2胸部X线/CT检查 病变累及1个肺野33例(18.5%),2个肺野65例(36.5%),3个以上肺野80例(44.94%)。单肺46(25.85%),双肺132例(74.15%),累及下肺61例(34.2%)。病变以多发斑片状、条索状为主,伴有钙化,伴空洞59例(33.14%),多发空洞多于单发空洞。常伴肺不张、肺大疱、胸膜肥厚。CT显示肺内病灶优于X线,CT扫描可同时见到渗出、增殖、空洞、钙化及干酪性病灶共存,可显示支气管播散及血行播散,对空洞病变较X线敏感度高,CT可发现X线上难以发现的纵隔、肺门、支气管旁淋巴结肿大、钙化及胸膜肥厚粘连、钙化等结核特有的征象。
1.5治疗方法 无并发症的病例，初治者采用2RHEZ/4RH方案治疗, 复治者采用2SRHEZ/6RH方案治疗合并有胸膜炎者继续期延长至10个月。对有并发症的或有毒副反应的病例采用2DLE/6DE。（D.力排肺疾L.利福喷丁）。经治疗后治愈的103例(57.86%),吸收好转67例(37.64%),死亡8例(4.49%)。
2 讨论
老年肺结核的发病因素:社会经济状况、居住、吸烟、营养条件及遗传因素等。危险因素有:影响机体细胞免疫功能降低的各种疾病,最常见如糖尿病、恶性肿瘤等。临床特点为临床症状隐匿。咳嗽、咳痰、发热等是老年结核患者常见的症状。无临床症状患者比例高;肺外结核合并率低,病程长。易被其他肺部疾病掩盖造成误诊漏诊，或经济原因导致延误就诊。
本组痰菌阳性率为32%,支气管镜刷检涂片阳性率为42.7%,提示支气管镜刷检涂片检出率提高，所以对痰菌阴性者尽可能及时做支气管检查，合并症多以呼吸系统为主(肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺不张、矽肺、肺癌等)。其次为心脑血管疾病(肺心病、高血压、冠心病、心律失常)。其他有低蛋白血症、糖尿病、贫血等。并发症与肺结核的发展相互影响, 一方面加重了肺结核并增加了其治疗的难度,影响了化疗方案的选择,另一方面使并发症难治愈,增加了死亡率。在抗结核化疗中,也需积极治疗并发症。使用免疫增强剂能增强细胞免疫功能,增强化疗疗效。PPD反应弱或阴性,主要由于老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起,但血沉增快,抗结核抗体阳性率较高。抗结核药物不良反应多。老年人肝血流量减少,肝酶活性降低,药物生物转化与合成反应降低,药物灭活减少。老年人血浆蛋白合成减少,降低了药物的蛋白结合率,游离部分增加从而加大药物不良反应。老年人肾组织的重量、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的分泌功能的降低均可能影响药物在体内的消除,增加药物的不良反应,直接影响了患者的疗程的完成,从而降低了患者治愈率。因此要根据肝肾功能、肌酐清除率调整用药剂量或延长用药间隔时间。合并糖尿病、肾病、高血压、肝病、大量酗酒者尤应注意。加强管理，定期复查。
参考文献
［1］ 唐晓燕,杨瑞,史慧敏.老年肺结核256例临床特点分析.中国防痨杂志,2005,27(1):68-69.
［2］ 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.
近年来伴随着我国人口的老龄化，老年结核病发病率明显上升,其流行病学特征之一是发病率、患病率在老年人中相对增多［1］。老年肺结核病病情复杂，早期诊断困难，呼吸系统生理功能减退，免疫功能降低，呼吸系统疾病发病率高，肺结核与其他并发症增多，为了提高老年肺结核的诊疗水平,有效防止老年肺结核病误诊，现将2003年1月－2009年12月期间经我院诊治的178例60岁以上老年肺结核临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 178例老年肺结核患者中男143例,女35例,男:女为4.1:1。年龄60~85岁,平均67.8岁。中位年龄为71岁,病程为5~28年，中位病程为1.3年，初治124例(69.6%),复治54(30.3%)。临床诊断标准按照中华医学会感染学分会呼吸组制定的“老年肺结核的临床诊断标准和治疗方案”执行，痰菌阴性者符合中华医学会制定的菌阴肺结核的诊断标准［2］。
1.2临床表现
无症状者35例(19.6%)咳嗽150例(84.2%),咳痰140例(78.6%), 乏力69例(38.7%),发热59例(33.1%), 消瘦51例(28.6%)，咯血28例(15.7%),胸闷、气急51例(28.6%),胸痛11例(6.1%),纳差64例(35.9%)。
1.3 并发症 出现一种或多种并发症159例(89.3%)，其中合并肺部感染81例(45.5%),慢性支气管炎、阻塞性肺气肿及肺心病69例(38.7%),低蛋血症63例(35.3%),糖尿病31例(17.4%),高血压21例(11.7%),心律失常41例(23.0%),冠心病心肌梗死7例(3.9%),肾功能不全34例(19.1%),恶性肿瘤15例(8.4%),营养不良19例(10.6%),病毒性肝炎11例(6.1%),脑梗死3例(1.6%)。
1.4 辅助检查
1.4.1实验室检查 纯蛋白衍化物(PPD)皮内试验阳性140例(78.6),痰涂片查抗酸杆菌阳性57例(32.0%)，支气管镜刷检检查涂片阳性85例（42.7%）抗结核抗体阳性96例(53.9%)。
1.4.2胸部X线/CT检查 病变累及1个肺野33例(18.5%),2个肺野65例(36.5%),3个以上肺野80例(44.94%)。单肺46(25.85%),双肺132例(74.15%),累及下肺61例(34.2%)。病变以多发斑片状、条索状为主,伴有钙化,伴空洞59例(33.14%),多发空洞多于单发空洞。常伴肺不张、肺大疱、胸膜肥厚。CT显示肺内病灶优于X线,CT扫描可同时见到渗出、增殖、空洞、钙化及干酪性病灶共存,可显示支气管播散及血行播散,对空洞病变较X线敏感度高,CT可发现X线上难以发现的纵隔、肺门、支气管旁淋巴结肿大、钙化及胸膜肥厚粘连、钙化等结核特有的征象。
1.5治疗方法 无并发症的病例，初治者采用2RHEZ/4RH方案治疗, 复治者采用2SRHEZ/6RH方案治疗合并有胸膜炎者继续期延长至10个月。对有并发症的或有毒副反应的病例采用2DLE/6DE。（D.力排肺疾L.利福喷丁）。经治疗后治愈的103例(57.86%),吸收好转67例(37.64%),死亡8例(4.49%)。
2 讨论
老年肺结核的发病因素:社会经济状况、居住、吸烟、营养条件及遗传因素等。危险因素有:影响机体细胞免疫功能降低的各种疾病,最常见如糖尿病、恶性肿瘤等。临床特点为临床症状隐匿。咳嗽、咳痰、发热等是老年结核患者常见的症状。无临床症状患者比例高;肺外结核合并率低,病程长。易被其他肺部疾病掩盖造成误诊漏诊，或经济原因导致延误就诊。
本组痰菌阳性率为32%,支气管镜刷检涂片阳性率为42.7%,提示支气管镜刷检涂片检出率提高，所以对痰菌阴性者尽可能及时做支气管检查，合并症多以呼吸系统为主(肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺不张、矽肺、肺癌等)。其次为心脑血管疾病(肺心病、高血压、冠心病、心律失常)。其他有低蛋白血症、糖尿病、贫血等。并发症与肺结核的发展相互影响, 一方面加重了肺结核并增加了其治疗的难度,影响了化疗方案的选择,另一方面使并发症难治愈,增加了死亡率。在抗结核化疗中,也需积极治疗并发症。使用免疫增强剂能增强细胞免疫功能,增强化疗疗效。PPD反应弱或阴性,主要由于老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起,但血沉增快,抗结核抗体阳性率较高。抗结核药物不良反应多。老年人肝血流量减少,肝酶活性降低,药物生物转化与合成反应降低,药物灭活减少。老年人血浆蛋白合成减少,降低了药物的蛋白结合率,游离部分增加从而加大药物不良反应。老年人肾组织的重量、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的分泌功能的降低均可能影响药物在体内的消除,增加药物的不良反应,直接影响了患者的疗程的完成,从而降低了患者治愈率。因此要根据肝肾功能、肌酐清除率调整用药剂量或延长用药间隔时间。合并糖尿病、肾病、高血压、肝病、大量酗酒者尤应注意。加强管理，定期复查。
参考文献
［1］ 唐晓燕,杨瑞,史慧敏.老年肺结核256例临床特点分析.中国防痨杂志,2005,27(1):68-69.
［2］ 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.