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【摘 要】目的 探讨循证护理在血液透析中低血压对内瘘失功的护理效果。 方法 对6例在本院透析中低血压出现内瘘失功的患者应用循证护理程序，提出护理问题，检索相关文献，进行论证分析，选择合适的治疗护理方法，指导护理实践。结果 6例患者中5例给予相应的处理及尿激酶溶栓后内瘘再通，1例行长期留置导管。结论 循证护理能有效预防透析中低血压的发生，对内瘘保护有积极的作用，提高护理质量。
【关键词】血液透析；低血压；内瘘失功；循证护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0187-01
动静脉内瘘（内瘘）是尿毒症患者进行维持性血液透析重要的血管通路。内瘘质量的好坏与患者的性命密切相关。血液透析中低血压是指在血液透析过程中发生的低血压(IDH)，在普通透析中的发生率可达25%-50%[1]，IDH直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因，约占急性闭塞的50%[2]。因此加强透析中低血压时内瘘的护理，防止内瘘阻塞显得非常重要。循证护理的核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[3]。本文回顾分析2010年1月至2011年12月共6例在我科透析中低血压患者发生内瘘狭窄或闭塞的临床资料，实施循证护理干预后，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例患者中，男4例，女2例 ，年龄 14～82岁，内瘘使用时间 ＜1 个月1例，1～2年5例。原发病：慢性肾小球肾炎 2例，高血压肾病 2 例，糖尿病肾病 1 例，其他 1例，所有患者均采用16号内瘘针穿刺。
1.2 結果 本组病例中，其中3例发生于透析刚结束时，发生透析后低血压，经及时给予平卧位，减轻穿刺部位压迫，适当补充液体，血压回升，内瘘再通，血管震颤及杂音恢复；3例于透析结束后3小时发现内瘘侧肢体胀痛，触摸内瘘震颤减弱，急诊回院，给予内瘘血管注射尿激酶，，2例再通，1例因血管条件太差，改为颈内静脉留置长期双腔导管。
2 循证护理
2.1 确定循证护理问题 对患者资料进行全面了解，确定研究目的，以预防透析中低血压的发生及注重内瘘的保护为重点 ，根据临床工作经验，提出了需要解决的问题有：①血液透析中低血压发生的原因②透析中低血压的预防及护理 ③内瘘的保护。
2. 2 检索、分析相关文献 根据提出的护理问题，查找科学证据。确定检索关键词为血液透析、低血压、内瘘失功，在万方医学数据库、维普中文科技期刊数据库、CNKI数据库中检索相关文献，共检索出61篇，组织高年资护士成立循证护理小组，对相关文献进行分析论证，在我科主任（主任医师）协助下对证据的真实性、可靠性及实用性进行评价，确定导致血液透析中低血压的发生及内瘘失功的原因有：①超滤引起有效血容量减少是导致IDH最常见的原因。过高的超滤率是由于透析间期体重增加过多、干体重设置过低、透析治疗时间缩短造成的。体液从血循环中被清除，有效血容量大量快速地减少即会发生IDH。② 血液透析过程中大量容质通过透析器扩散清除，使血浆晶体渗透压快速降低，水分从细胞外进入细胞内，使血容量减少，发生IDH。③ 患者有呕吐、腹泻、消化道出血等体液丢失，在透析过程中易发生低血压。④ 透析前患者服用降压药，降压药中的血管扩张剂直接扩张小动脉和小静脉，外周血管阻力降低，容易发生低血压。⑤温度过高的透析液可使动静脉扩张，透析过程中大量进食可引起内脏血管扩张而使血流重新分布，导致有效血容量减少。⑥透析膜生物不相容性导致的非特异性的膜反应，补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。⑦ESRD患者经常合并有多种心血管并发症，导致心力储备受损，心输出量下降。各种类型的心律失常在血液透析中的发生率可接近50%[4]，应用β受体阻滞剂引起的心动过缓、电解质紊乱等因素诱发的心律失常容易引起IDH。
内瘘失功的原因分析 ①透析过程中血压过低，流经吻合口的血流缓慢容易导致血栓形成，②透析过程中的超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度促进血栓形成的发生，导致内瘘闭塞。
3 循证护理
3.1 透析中低血压的护理
3.1.1 发生急性低血压时，立即停止超滤或减慢超滤、减慢血流速、患者取平卧（头低足高位），输注生理盐水或高渗糖水（10%～40%），待生命体征平稳后再缓慢恢复超滤。
3.1.2 防治有效血容量减少，避免过高的超滤率，透析间期体重增加不超过干体重的5%[5]，确定恰当的干体重和合适的超滤率是稳定血压的关键。如果单次透析体重增长过多，可增加透析次数清除多余的水分，而不是在一次透析中清除水分达到干体重。
3.1.3 低温调钠透析 透析过程中选择患者可耐受的低温透析（35.5℃——36℃），低温析可以通过增加血管外周阻力，减少NO的合成稳定血压。研究表明患者对体温降低1℃有很好的耐受性。透析过程中选择阶梯型钠曲线模式透析，此法钠离子浓度起始为150mmol/L，结束时为140 mmol/L，可加快血管再充盈速度，维持有效血容量。在透析过程中逐渐降低钠浓度，至结束时维持正常钠浓度水平，避免透析间期口渴等不适症状，可改善低血压。
3.1.4 避免在透析前或透析中大量进食，以免引起血液分流降低血压。透析当日的降压药在透析前可适当减量或停用。选择生物相容性好的透析器，如果患者对多种透析膜均有反应，在透析前，对透析器、透析管路用0.9%NS500ml预冲，循环15分钟后，再用0.9%NS500ml冲洗，有良好的预防作用，膜反应基本未再发生[6]。
3.1.5 严密观察病情变化，及时发现低血压先兆：头昏、出冷汗、打哈欠、腹痛等，并及时给予相应的处置，预防或减少低血压的发生。
3.2 动静脉内瘘的护理
3.2.1 透析中低血压易引起内瘘闭塞，内瘘的保护应引起透析护士的高度重视。穿刺前先评估内瘘，感觉内瘘的震颤强弱，穿刺技术要熟练，动作迅速准确，压脉带避免扎过久过紧，以防血栓形成。
3.2.2 建立规范的健康教育，提高医护人员的专业技术水平。所有患者都应了解以下知识：通路出血的压迫；血透后每天要触摸到内瘘震颤或听诊；出现手臂胀痛，震颤减弱或消失能在最短时间内就诊；使用最佳方法锻炼前臂内瘘；内瘘侧肢体避免提重物、量血压、输液、受压；能及时向医护人员报告感染征象及无震颤等。
4 小结
循证护理是一种以科学研究结果为基础，发现临床实践中的护理问题，寻找证据，综合分析评价以指导护理实践工作。对透析中低血压患者进行护理干预，保护内瘘功能，使患者能够进行正常的血液透析，减轻了患者的痛苦，满意度得到了提高，同时提高了护士的科研能力及知识的更新。
参考文献：
[1] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程.北京：人民卫生出版社，2010：9.
[2] 杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理.实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834.
[3] 范秋霞.循证护理及临床应用研究[J].全科护理.2009.7（5B）：1293-1295.
[4] 蔡砺，左力.血液透析中的低血压及其防治.中国血液净化，2008，7（1）：3-5.
[5] 王秀杰.血液透析患者动静脉内瘘阴塞原因分析及护理对策[J].赤峰学院学报，2009，25（2）：65-66.
[6] 王芳，潘海燕，袁静.血液透析中膜反应处理的体会[J].透析与人工器官，2004，15（4）：9-10.
【关键词】血液透析；低血压；内瘘失功；循证护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0187-01
动静脉内瘘（内瘘）是尿毒症患者进行维持性血液透析重要的血管通路。内瘘质量的好坏与患者的性命密切相关。血液透析中低血压是指在血液透析过程中发生的低血压(IDH)，在普通透析中的发生率可达25%-50%[1]，IDH直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，低血压是导致内瘘急性闭塞的主要原因，约占急性闭塞的50%[2]。因此加强透析中低血压时内瘘的护理，防止内瘘阻塞显得非常重要。循证护理的核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[3]。本文回顾分析2010年1月至2011年12月共6例在我科透析中低血压患者发生内瘘狭窄或闭塞的临床资料，实施循证护理干预后，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例患者中，男4例，女2例 ，年龄 14～82岁，内瘘使用时间 ＜1 个月1例，1～2年5例。原发病：慢性肾小球肾炎 2例，高血压肾病 2 例，糖尿病肾病 1 例，其他 1例，所有患者均采用16号内瘘针穿刺。
1.2 結果 本组病例中，其中3例发生于透析刚结束时，发生透析后低血压，经及时给予平卧位，减轻穿刺部位压迫，适当补充液体，血压回升，内瘘再通，血管震颤及杂音恢复；3例于透析结束后3小时发现内瘘侧肢体胀痛，触摸内瘘震颤减弱，急诊回院，给予内瘘血管注射尿激酶，，2例再通，1例因血管条件太差，改为颈内静脉留置长期双腔导管。
2 循证护理
2.1 确定循证护理问题 对患者资料进行全面了解，确定研究目的，以预防透析中低血压的发生及注重内瘘的保护为重点 ，根据临床工作经验，提出了需要解决的问题有：①血液透析中低血压发生的原因②透析中低血压的预防及护理 ③内瘘的保护。
2. 2 检索、分析相关文献 根据提出的护理问题，查找科学证据。确定检索关键词为血液透析、低血压、内瘘失功，在万方医学数据库、维普中文科技期刊数据库、CNKI数据库中检索相关文献，共检索出61篇，组织高年资护士成立循证护理小组，对相关文献进行分析论证，在我科主任（主任医师）协助下对证据的真实性、可靠性及实用性进行评价，确定导致血液透析中低血压的发生及内瘘失功的原因有：①超滤引起有效血容量减少是导致IDH最常见的原因。过高的超滤率是由于透析间期体重增加过多、干体重设置过低、透析治疗时间缩短造成的。体液从血循环中被清除，有效血容量大量快速地减少即会发生IDH。② 血液透析过程中大量容质通过透析器扩散清除，使血浆晶体渗透压快速降低，水分从细胞外进入细胞内，使血容量减少，发生IDH。③ 患者有呕吐、腹泻、消化道出血等体液丢失，在透析过程中易发生低血压。④ 透析前患者服用降压药，降压药中的血管扩张剂直接扩张小动脉和小静脉，外周血管阻力降低，容易发生低血压。⑤温度过高的透析液可使动静脉扩张，透析过程中大量进食可引起内脏血管扩张而使血流重新分布，导致有效血容量减少。⑥透析膜生物不相容性导致的非特异性的膜反应，补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。⑦ESRD患者经常合并有多种心血管并发症，导致心力储备受损，心输出量下降。各种类型的心律失常在血液透析中的发生率可接近50%[4]，应用β受体阻滞剂引起的心动过缓、电解质紊乱等因素诱发的心律失常容易引起IDH。
内瘘失功的原因分析 ①透析过程中血压过低，流经吻合口的血流缓慢容易导致血栓形成，②透析过程中的超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞度促进血栓形成的发生，导致内瘘闭塞。
3 循证护理
3.1 透析中低血压的护理
3.1.1 发生急性低血压时，立即停止超滤或减慢超滤、减慢血流速、患者取平卧（头低足高位），输注生理盐水或高渗糖水（10%～40%），待生命体征平稳后再缓慢恢复超滤。
3.1.2 防治有效血容量减少，避免过高的超滤率，透析间期体重增加不超过干体重的5%[5]，确定恰当的干体重和合适的超滤率是稳定血压的关键。如果单次透析体重增长过多，可增加透析次数清除多余的水分，而不是在一次透析中清除水分达到干体重。
3.1.3 低温调钠透析 透析过程中选择患者可耐受的低温透析（35.5℃——36℃），低温析可以通过增加血管外周阻力，减少NO的合成稳定血压。研究表明患者对体温降低1℃有很好的耐受性。透析过程中选择阶梯型钠曲线模式透析，此法钠离子浓度起始为150mmol/L，结束时为140 mmol/L，可加快血管再充盈速度，维持有效血容量。在透析过程中逐渐降低钠浓度，至结束时维持正常钠浓度水平，避免透析间期口渴等不适症状，可改善低血压。
3.1.4 避免在透析前或透析中大量进食，以免引起血液分流降低血压。透析当日的降压药在透析前可适当减量或停用。选择生物相容性好的透析器，如果患者对多种透析膜均有反应，在透析前，对透析器、透析管路用0.9%NS500ml预冲，循环15分钟后，再用0.9%NS500ml冲洗，有良好的预防作用，膜反应基本未再发生[6]。
3.1.5 严密观察病情变化，及时发现低血压先兆：头昏、出冷汗、打哈欠、腹痛等，并及时给予相应的处置，预防或减少低血压的发生。
3.2 动静脉内瘘的护理
3.2.1 透析中低血压易引起内瘘闭塞，内瘘的保护应引起透析护士的高度重视。穿刺前先评估内瘘，感觉内瘘的震颤强弱，穿刺技术要熟练，动作迅速准确，压脉带避免扎过久过紧，以防血栓形成。
3.2.2 建立规范的健康教育，提高医护人员的专业技术水平。所有患者都应了解以下知识：通路出血的压迫；血透后每天要触摸到内瘘震颤或听诊；出现手臂胀痛，震颤减弱或消失能在最短时间内就诊；使用最佳方法锻炼前臂内瘘；内瘘侧肢体避免提重物、量血压、输液、受压；能及时向医护人员报告感染征象及无震颤等。
4 小结
循证护理是一种以科学研究结果为基础，发现临床实践中的护理问题，寻找证据，综合分析评价以指导护理实践工作。对透析中低血压患者进行护理干预，保护内瘘功能，使患者能够进行正常的血液透析，减轻了患者的痛苦，满意度得到了提高，同时提高了护士的科研能力及知识的更新。
参考文献：
[1] 文艳秋.实用血液净化护理培训教程.北京：人民卫生出版社，2010：9.
[2] 杜春玲.维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理.实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834.
[3] 范秋霞.循证护理及临床应用研究[J].全科护理.2009.7（5B）：1293-1295.
[4] 蔡砺，左力.血液透析中的低血压及其防治.中国血液净化，2008，7（1）：3-5.
[5] 王秀杰.血液透析患者动静脉内瘘阴塞原因分析及护理对策[J].赤峰学院学报，2009，25（2）：65-66.
[6] 王芳，潘海燕，袁静.血液透析中膜反应处理的体会[J].透析与人工器官，2004，15（4）：9-10.