小M，女性，18岁，未婚，大学生，因怕脏、反复清洁两年余，加重半年门诊求诊。
　　小M是一名大一新生，平日爱干净整洁，家中生活物品摆放整洁，文具收放整齐。高二开始逐渐出现怕脏情况，觉得外面环境脏，尤其是垃圾摆放处、公用垃圾桶旁脏乱，不敢靠近，担心靠近后被污染;在外玩耍时，遇到猫狗也要回避，不敢靠近，认为猫狗身上粘有垃圾、污染物。高三时逐渐加重，有时觉得家中垃圾桶也很脏，要离至少一米的距离绕开走，或者让父母把垃圾桶拿到门外;外出时尤甚，远远看到垃圾桶便绕道而行，看到拖把、扫帚、清扫车等都要绕开，保持至少5米的距离。
　　进入大一与室友同住，不敢用面巾纸，担心被他人弄脏，每次自用时都要换用新的一卷。之后逐渐发展为没有接触但仍觉得自己碰到垃圾桶或其他脏东西，尤其是看到血液，或者红色的垃圾敏感，看到便觉得自己已经触碰。看到手机里受伤流血的照片，也觉得自己可能碰到血液，担心自己被传染疾病，回到宿舍开始洗涤。若离垃圾桶距离较近，回宿舍便要洗澡换衣，持续时间2～4小时，难以出门。上课经常迟到，难以适应大学住校生活。回家后也需要洗手洗澡，换衣服。自觉这样做没有必要，但难以控制，内心痛苦，母亲陪伴就诊。

专家点评

　　李箕君/南京医科大学附属脑科医院
　　大量的研究证据支持认知行为治疗（CBT）作为强迫症的一线治疗的有效性。一项CBT治疗强迫症的荟萃分析显示，支持CET的疗效，并在后期随访时占优势，疗效得以维持。有证据显示，12到16周每周一次（或者更频繁）的治疗师督导ERP以及治疗期间的作业暴露练习更为推荐。对于清洁类强迫症，使用暴露反应预防（ERP）治疗疗效较为明显。针对此案例，持续病程，有一定性格基础，存在典型的清洁类强迫思维及强迫行为。ERP应当在对患者资料的详实收集及准确评估基础上进行，制定治疗目标，并建立暴露清單及主观不适感评分，逐渐增加暴露等级。药物治疗与心理治疗联合，进行基于循证的治疗，并结合患者及家属的主观意愿，形成治疗联盟，增强治疗依从性，预后更佳。
　　诊断：强迫症
　　诊断依据
　　患者为年轻女性，大学新生，总病程两年有余。进入大一环境改变后症状加重，存在被污染的不必要想法，并产生相应的强迫行为，反复洗涤清洁，以应对这种不必要的想法，并出现明显的回避行为。上课迟到，难以住校与室友共处，显著影响患者的社会功能和生活质量。
　　治疗方案
　　与患者及家属协商，门诊治疗，结合药物治疗及心理治疗。
　　药物治疗
　　两周内快速滴定氟伏沙明300mg/日治疗。
　　心理治疗
　　暴露反应阻止（ERP）治疗，每周一次，每次50分钟。
　　初期治疗引入ERP治疗基本框架，并详尽评估，制定ERP暴露等级表格。经过两个月八次的治疗师辅助ERP治疗后，患者反复清洁的症状较前明显改善，时而存在被污染的想法，但能基本分清想象中的被污染和现实被污染的差异，能打破想象一现实融合（TAF），洗手洗澡时间有所缩短，但仍需要清洁洗涤，超过正常时水平。
　　继续坚持药物治疗，ERP治疗过渡为家人陪伴辅助的反复练习，两周一次来诊，继续心理治疗，再次过渡到自助ERP。
　　半年随访，患者逐渐恢复学业，暂未住校，但能基本做到不迟到，不早退，坚持去教室。时有被污染的想法，仍有回避;时有洗涤清洁，但对日常生活影响较前下降。