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【摘 要】为了总结胸外伤的诊治经验，笔者对487例胸外伤病人的临床资料进行回顾性分析，结果发现，胸外伤多因交通事故所致，多发于青壮年，多发伤较常见且易漏诊。全组手术治疗107例（22%，107/487），非手术治疗380例（78%，380/487）。治愈474例（97%），死亡13例（2.7%）。主要死亡原因为创伤失血性休克和急性呼吸窘迫综合征。因此，详细询问病史及仔细体格检查对早期诊断及极为重要。胸腔穿刺对诊断血气胸简便快捷有效。对严重胸外伤及合并伤患者的救治原则是：在有效维持呼吸、循环功能的同时，迅速处理严重甚至威胁病人生命的损伤。需急诊手术者，正确的诊断并积极创造和把握手术时机是治疗成败的关键。
【关键词】胸部创伤；多发性创伤；急诊；早期诊断
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0711-01
胸外伤较常见，严重胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多有复合伤，病情危重，容易漏诊和延误诊断及治疗。因此早期正确诊断和进行比较有效的治疗，才能提高救治的成功率。2000年5月至2012年5月，我们共收治胸外伤患者487例，现报告如下：
1 临床资料
一般资料：本组共487例，男392例，女95例，男：女为4.1：1。年龄在8～79岁之间，平均38.5岁，其中18～50岁之间有379人，占77.8%。
致伤原因：交通事故伤199例（40.8%），打击伤92例（18.9%），刀刺伤99例（20.3%），工伤事故71例（14.6%），火器伤16例（3.3%），其他10例（2.1%）。其中打击伤及刀刺伤多为青壮年打架斗殴及歹徒行凶所致。
临床表现：开放性损伤173例（35.5%），闭合性损伤314例（64.5%）。胸部软组织挫裂伤5例。肋骨骨折240例，其中单根单处骨折28例，单根多处骨折20例，多根多处骨折142例，多根单处骨折50例。胸骨骨折5例，锁骨骨折9例。气胸64例，其中张力性气胸10例。血胸94例。血气胸126例，其中双侧血气胸12例。肺挫伤63例，创伤性湿肺71例。创伤性隔疝11例，心脏损伤2例，胸壁软化21例。
合并损伤：本组伴有多发性损伤者169例（34.7%），其中合并脊柱及四肢损伤者24例，合并颅脑损伤者36例，胸腹联合伤89例（受损的脏器有肝、脾、胃、小肠、结肠及肾脏等），合并骨盆骨折4例，尿道损伤2例。合并伤半数以上为累及两个或两个以上系统的损伤。
治疗情况：行非手术治疗380例（78%），主要包括胸穿抽气或抽血，胸腔闭式引流及胸壁固定等。手术治疗107例（22%），其中剖胸术69例（14.2%），剖腹术23例（4.3%），开颅术5例（1%），尿道会师术1例（0.2%），脊柱及四肢手术共9例（1.8%）。
治疗结果：本组治愈474例（97.3%），死亡13例（2.7%），死亡原因主要是创伤失血性休克8例，急性呼吸窘迫征2例，多器官功能衰竭2例，合并颅脑损伤漏诊死亡1例。
2 讨论
对于一般胸外伤，诊断容易，用较简单的方法即可治愈，但应注意观察，并尽可能作胸部X线等检查，以防漏诊。尤其要考虑到延迟性血胸的可能。如本组1例左胸刀刺伤患者，当时无液气胸及肋骨骨折等表現，行创口清创缝合后第2天发生血胸。剖胸探查发现为肋间动脉破裂出血，系肋间动脉损伤后有血凝块形成随后脱落而致血胸。
严重胸外伤常累及多部位、多脏器，病情危重，要求以最快的速度确诊。诊断方法力求简单，不要过分依赖或等待各种特殊检查。详细询问受伤时的情景，如受伤时的体位和姿势以及致伤物的投射角度等，并结合细致的体检是基本的和实用的诊断方法[1]。我们认为胸腹腔诊断穿刺对血气胸及腹腔出血的诊断简便快捷可靠，本组血气胸穿刺的阳性率为100%，血腹的穿刺阳性率在90%以上。若情况允许可行X线、B超或CT等检查助诊，否则不宜作此类检查。对严重胸外伤的急救处理措施包括：①立即清除口腔及气管内分泌物、异物或血凝块等，以保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。②及时维持液体通路，纠正酸碱及电解质紊乱并纠正血容量不足等，并要预防肺水肿及心衰的发生。③及时行胸腔穿刺或闭式引流，以排除胸腔内的积气和/或积血，以维持和改善胸腔内的生理功能。④清创使开放性胸外伤变成闭合性胸外伤并固定软化之胸壁。⑤应用止血药物及抗生素等。⑥应用心电监护等密切监测生命体征的变化。
综上述处理后若出现下列情况者应考虑剖胸探查术。①张力性气胸以及大量血胸，疑有心肺大血管损伤者。②进行性血胸，连续观察4小时每小时出血量大于200ml者。③胸腹联合伤，疑有内脏损伤者。④创伤后胸壁广泛软化，严重影响呼吸、循环功能者。⑤胸内异物或大血块残留者。⑥脓胸或支气管胸膜瘘，经闭式引流两周未闭者。开胸前应采取维持或改善呼吸及循环功能的各种措施，手术方式需视内脏损伤的种类和程度而定。如清创止血、异物取出、脏器修补或切除以及胸廓重建等[2]。
胸外伤合并多发伤者，病情多复杂而危急，要分清主次并按轻重缓急组织各有关专业人员通力合作，果断实施正确有效的处理。原则是：在有效维持呼吸及循环功能的同时，迅速处理严重甚至威胁生命的合并伤。
对因胸外伤而造成的心脏骤停应采用开式心脏挤压复苏为佳，这既可避免闭式按压时所造成的再损伤，又可为胸内致命伤（如心脏填塞，胸内活动性出血等）的诊治争取时间。此外，开式心脏按压准确、有效，可明显增加冠脉和脑血管的灌流量，从而提高复苏率。
参考文献：
[1] 吕村森 《外科学》 人民卫生出版社 2010.6第三版
[2] 贾育新 胸外伤临床诊治12例 中原医刊 2004.10
【关键词】胸部创伤；多发性创伤；急诊；早期诊断
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0711-01
胸外伤较常见，严重胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多有复合伤，病情危重，容易漏诊和延误诊断及治疗。因此早期正确诊断和进行比较有效的治疗，才能提高救治的成功率。2000年5月至2012年5月，我们共收治胸外伤患者487例，现报告如下：
1 临床资料
一般资料：本组共487例，男392例，女95例，男：女为4.1：1。年龄在8～79岁之间，平均38.5岁，其中18～50岁之间有379人，占77.8%。
致伤原因：交通事故伤199例（40.8%），打击伤92例（18.9%），刀刺伤99例（20.3%），工伤事故71例（14.6%），火器伤16例（3.3%），其他10例（2.1%）。其中打击伤及刀刺伤多为青壮年打架斗殴及歹徒行凶所致。
临床表现：开放性损伤173例（35.5%），闭合性损伤314例（64.5%）。胸部软组织挫裂伤5例。肋骨骨折240例，其中单根单处骨折28例，单根多处骨折20例，多根多处骨折142例，多根单处骨折50例。胸骨骨折5例，锁骨骨折9例。气胸64例，其中张力性气胸10例。血胸94例。血气胸126例，其中双侧血气胸12例。肺挫伤63例，创伤性湿肺71例。创伤性隔疝11例，心脏损伤2例，胸壁软化21例。
合并损伤：本组伴有多发性损伤者169例（34.7%），其中合并脊柱及四肢损伤者24例，合并颅脑损伤者36例，胸腹联合伤89例（受损的脏器有肝、脾、胃、小肠、结肠及肾脏等），合并骨盆骨折4例，尿道损伤2例。合并伤半数以上为累及两个或两个以上系统的损伤。
治疗情况：行非手术治疗380例（78%），主要包括胸穿抽气或抽血，胸腔闭式引流及胸壁固定等。手术治疗107例（22%），其中剖胸术69例（14.2%），剖腹术23例（4.3%），开颅术5例（1%），尿道会师术1例（0.2%），脊柱及四肢手术共9例（1.8%）。
治疗结果：本组治愈474例（97.3%），死亡13例（2.7%），死亡原因主要是创伤失血性休克8例，急性呼吸窘迫征2例，多器官功能衰竭2例，合并颅脑损伤漏诊死亡1例。
2 讨论
对于一般胸外伤，诊断容易，用较简单的方法即可治愈，但应注意观察，并尽可能作胸部X线等检查，以防漏诊。尤其要考虑到延迟性血胸的可能。如本组1例左胸刀刺伤患者，当时无液气胸及肋骨骨折等表現，行创口清创缝合后第2天发生血胸。剖胸探查发现为肋间动脉破裂出血，系肋间动脉损伤后有血凝块形成随后脱落而致血胸。
严重胸外伤常累及多部位、多脏器，病情危重，要求以最快的速度确诊。诊断方法力求简单，不要过分依赖或等待各种特殊检查。详细询问受伤时的情景，如受伤时的体位和姿势以及致伤物的投射角度等，并结合细致的体检是基本的和实用的诊断方法[1]。我们认为胸腹腔诊断穿刺对血气胸及腹腔出血的诊断简便快捷可靠，本组血气胸穿刺的阳性率为100%，血腹的穿刺阳性率在90%以上。若情况允许可行X线、B超或CT等检查助诊，否则不宜作此类检查。对严重胸外伤的急救处理措施包括：①立即清除口腔及气管内分泌物、异物或血凝块等，以保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。②及时维持液体通路，纠正酸碱及电解质紊乱并纠正血容量不足等，并要预防肺水肿及心衰的发生。③及时行胸腔穿刺或闭式引流，以排除胸腔内的积气和/或积血，以维持和改善胸腔内的生理功能。④清创使开放性胸外伤变成闭合性胸外伤并固定软化之胸壁。⑤应用止血药物及抗生素等。⑥应用心电监护等密切监测生命体征的变化。
综上述处理后若出现下列情况者应考虑剖胸探查术。①张力性气胸以及大量血胸，疑有心肺大血管损伤者。②进行性血胸，连续观察4小时每小时出血量大于200ml者。③胸腹联合伤，疑有内脏损伤者。④创伤后胸壁广泛软化，严重影响呼吸、循环功能者。⑤胸内异物或大血块残留者。⑥脓胸或支气管胸膜瘘，经闭式引流两周未闭者。开胸前应采取维持或改善呼吸及循环功能的各种措施，手术方式需视内脏损伤的种类和程度而定。如清创止血、异物取出、脏器修补或切除以及胸廓重建等[2]。
胸外伤合并多发伤者，病情多复杂而危急，要分清主次并按轻重缓急组织各有关专业人员通力合作，果断实施正确有效的处理。原则是：在有效维持呼吸及循环功能的同时，迅速处理严重甚至威胁生命的合并伤。
对因胸外伤而造成的心脏骤停应采用开式心脏挤压复苏为佳，这既可避免闭式按压时所造成的再损伤，又可为胸内致命伤（如心脏填塞，胸内活动性出血等）的诊治争取时间。此外，开式心脏按压准确、有效，可明显增加冠脉和脑血管的灌流量，从而提高复苏率。
参考文献：
[1] 吕村森 《外科学》 人民卫生出版社 2010.6第三版
[2] 贾育新 胸外伤临床诊治12例 中原医刊 2004.10