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【摘要】 目的：分析血管内介入结合减压和引流手术治疗Hunt-Hess分级为IV、V级动脉瘤破裂出血的疗效及比较优势。方法：回顾性分析对28例IV、V级破裂动脉瘤血管内栓塞治疗，并先后给予脑室外、腰大池引流、血肿清除治疗。结果：恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。结论：破裂动脉瘤IV、V级患者可结合介入检查、治疗和针对脑室出血、颅内血肿、脑疝等情况的外科手术进行综合处理。介入治疗创伤小、适应证广、并发症少，应作为IV、V级破裂动脉瘤首选治疗方法。早期血管内栓塞治疗可以改善动脉瘤蛛网膜下腔出血IV-V患者的预后，结合减压和引流手术可显著降低死亡率、致残率。
【关键词】 颅内动脉瘤； 蛛网膜下腔出血； 血管内介入治疗
颅内动脉瘤破裂出血部位主要表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、脑室出血（IVH）或脑内血肿（ICH），经常两者、三者合并存在，血肿在脑室、脑内、基底池、蛛网膜下腔聚集产生压力、刺激及梗阻可引起严重的临床表现，甚至危及生命。针对IV-V级患者的治疗一直是困扰临床医生的一个难题，死亡率及致残率极高。临床上主要有两种治疗方法，其一是显微手术夹闭动脉瘤颈孤立动脉瘤，此方法作为治疗动脉瘤的“金标准”一直沿用至今[1]；另一种是血管内介入栓塞治疗技术，此技术在上个世纪九十年代开始在国内兴起并且快速发展，尤其是GDC进入临床应用后，介入栓塞治疗与外科手术有分庭抗礼之势[2]，同时结合支架植入、球囊辅助、双微导管技术等辅助手段，手术适应证逐渐增多，并发症减少[3]。在介入治疗的同时进行脑内血肿清除或脑室及蛛网膜下腔积血的引流手术，相对于动脉瘤夹闭手术而言，介入栓塞结合减压或引流手术的综合治疗以其创伤小、恢复快、风险小而在临床上得到很多应用[4]。笔者收集自2009年7月-2012年3月颅内动脉瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ级的28例运用此综合方法治疗的患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者对2009年7月-2012年3月先后收治诊断为SAH的患者进行Hunt-Hess分级，其中Ⅳ、Ⅴ级病例28例，女12例，男16例，年龄31～69岁，平均年龄52岁，所有病例都在介入治疗前后行开颅手术清除血肿去骨瓣减压术、骨窗开颅血肿清除术、脑室外引流术、腰大池引流术等其中一种手术。其他合并行抗血管痉挛、抗纤溶、控制血压、脱水或者栓塞后3 h治疗等常规对症支持治疗。
1.2 影像学表现及Fisher分级 所有病例均以脑出血CT诊断为蛛网膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +
SAH 6例，SAH+大面积梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，单纯SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根据颅脑CT结果判定为I级（无积血）0例；Ⅱ级（弥漫出血，无血凝块）10例；Ⅲ级（垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血肿长×宽>5 mm×3 mm）10；Ⅳ级（脑内血肿或脑室内积血，基底池内无或少量弥漫出血）8例。
1.3 动脉瘤部位及大小 所有病例均经DSA 或CTA诊断，颈内动脉瘤3例，眼动脉瘤1例，前交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤6例，椎脉瘤1例，小脑后下动脉瘤1例，基底动脉瘤1例，多发性动脉瘤3例，其中2个动脉瘤2例，3个动脉瘤1例。直径4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小动脉瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大动脉瘤13 mm×16 mm×22 mm。
1.4 治疗方法 患者入院后首先根据临床表现急诊行头颅CT检查，有2例患者入院时出现脑疝及时开颅清除血肿去骨瓣减压，次日行CTA检查确诊动脉瘤后行介入治疗。其他患者入院后行常规降颅内压、预防脑血管痉挛、抗纤溶止血等治疗。无脑疝表现不需紧急开颅减压者立即安排行DSA或CTA检查，检查确诊后行动脉瘤弹簧圈栓塞治疗（GDC），根据动脉瘤形状选择不同型号的GDC，采用分部填塞、横向成篮、篮外填塞瘤颈重塑等技术予以填塞。其中5例宽颈或囊状动脉瘤辅助以支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术；2例患者因单个动脉瘤太小无法通过支架网眼植入微导管，也无法用球囊辅助植入弹簧圈，所以单纯行支架植入术，栓塞前后开颅手术清除血肿者因禁忌抗凝、抗血小板治疗未行支架辅助技术。栓塞术后有急性脑积水者行脑室外引流术，单纯蛛网膜下腔出血者行腰大池引流术，栓塞术后有脑内血肿但无脑疝表现行骨窗开颅清除血肿或大骨瓣开颅手术清除血肿+去骨瓣减压。
2 结果
1例开颅清除血肿后行栓塞治疗患者第3天出现严重的脑肿胀再次脑疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血压在栓塞及开颅减压术后出现大面积脑梗塞脑疝而死亡，1例栓塞及开颅减压术后出现癫痫持续状态而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。统计结果显示，根据格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS），恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢复良好、轻残者有13例，3～6个月后得到随访，其中1例单纯支架植入的患者，复查见支架外动脉瘤腔闭塞消失；1例单纯弹簧圈栓塞的病例复查结果显示动脉瘤腔扩大复发，再次行栓塞治疗，结果动脉瘤基本完全栓塞；3例原来未完全栓塞病例其中1例动脉瘤腔扩大复发，瘤囊扩大瘤颈变宽，遂再次填塞弹簧圈并辅助支架植入，其余未见瘤腔扩大所以未作特别处理，嘱密切随访。
3 讨论
3.1 重症SAH以介入为主的综合治疗效果分析评价 经验表明，在IV、V级颅内动脉瘤破裂SAH患者不会因脑肿胀、脑压高、血肿多、意识障碍重而影响介入操作的进行[5]，反之介入操作本身对病程亦无影响，不会增加脑组织的牵拉、损害，不会加重脑肿胀。血管内栓塞治疗的特点是创伤小、术后恢复快，、麻醉时间短而浅，甚至不需要全麻仅行人工冬眠或镇静即可，这种治疗方法已经被越来越多的医生接受，也受到许多患者及家属的欢迎[6]；但单纯血管内栓塞治疗难以解决脑压高、脑积水等问题，患者死亡率、致残率依然很高[7]，高飞等[4]认为，结合血管内栓塞治疗和脑室外引流、骨窗血肿清除、腰大池引流、血肿清除加去骨瓣减压进行综合处理此类重症患者，51.5%预后良好，这种综合治疗的死亡率比单一夹闭手术或单一介入治疗明显下降。出血聚集在脑沟、脑池及脑实质内可引起脑血管痉挛、脑积水、颅内压增高、脑疝等严重问题，早期清除血肿减压或引流蛛网膜下腔出血对重型颅内动脉瘤破裂SAH患者有很大的帮助。骨窗开颅或大骨瓣减压相对于动脉瘤夹闭手术损伤小、操作简单，患者预后较好恢复快。腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网性下腔出血并发脑积水有明显的收益，文献报告SAH后急性脑积水的发病率为20%～30%，慢性脑积水发病率为7%～48%，但张庆荣等[8]在一组患者腰大池持续引流后脑积水发生率约17%。对动脉瘤破裂出血的SAH患者，在动脉瘤未被夹闭或栓塞之前，行腰大池引流、脱水、分流等治疗措施可能会诱发动脉瘤再次破裂出血；而在栓塞之后则是安全的，可以减少脑积水发生的机会，可以减少血性脑脊液对脑血管的刺激诱发的脑血管痉挛。 3.2 Ⅳ、Ⅴ级颅内破裂动脉瘤介入治疗的选择优势和特点 以往临床Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血开始行保守治疗，使患者Hunt-Hess分级恢复到Ⅲ级以下，然后施行动脉瘤夹闭术，有学者统计这种程序治疗良好率仅为3.8%～18.1%，死亡率达68.0%～87.4%[9]。现代观点认为对DSA或者CTA明确诊断为颅内动脉瘤破裂出血的重症患者，尽可能在3 d内行针对性治疗。开颅动脉瘤颈夹闭是一种广泛认可的传统治疗方法，该手术成熟可靠，多数手术时机选择在脑疝解除、脑肿胀消退、脑血管痉挛缓解之后进行，但保守治疗期间极易出现病情加重或再次破裂出血，现在多数学者主张创造条件尽早手术。尽管颅内动脉瘤的外科治疗有相当的丰富经验，但Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤夹闭早期手术难度大、风险高，术中动脉瘤再次破裂出血发生率高，易于出现脑血管痉挛、载流动脉闭塞、动脉瘤残留、脑肿胀加重、脑疝等并发症[10-11]；特别对于后循环和复杂动脉瘤，因为脑压高、血管痉挛等因素使术野环境恶劣，动脉瘤显露、夹闭异常艰难，手术创伤大、恢复慢甚至难以进行。近年来血管内栓塞广泛应用于颅内动脉瘤的治疗[12]，特别是GDC进入临床应用后，这种治疗的安全性与疗效得到极大的提高[3]。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验协作组（ISAT）2002年发表了囊状动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血手术夹闭和血管内栓塞治疗的多中心前瞻性随机试验报告，结果表明：血管内介入栓塞治疗与显微手术夹闭相比，其相对、绝对危险分别下降了22.6%和6.9%，前者出院患者治疗效果良好率显著优于手术组，但血管内治疗的远期疗效还缺少大样本的随诊评估资料。由于血管内栓塞具有手术创伤小、术后恢复快等特点，已被越来越多的医生、患者及家属接受[13]，一般而言，IV、V级破裂动脉瘤患者状态差，可选择及早行介入栓塞治疗，同时可针对脑室出血、脑积水、颅内血肿、脑疝等情况实施相对简单、损伤小的手术。介入检查明确诊断后尽快治疗，杜绝了入院后再出血所致病情加重和死亡[14]。随着球囊辅助或血管内支架重建瘤颈等技术的应用，宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤逐渐纳入介入治疗的适应证；梭形动脉瘤、眼动脉近段动脉瘤、基底动脉瘤是手术组治疗的难点，这种难度在IV、V级破裂动脉瘤病例中表现尤为明显，而介入栓塞的应用为临床提供了有效的治疗方法[15]；介入治疗受脑水肿和颅内压增高的影响比较小，在破裂出血的早期疾病严重阶段、特别是在后循环动脉瘤的治疗中更显示其选择优势；手术困难的动脉瘤，如宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤、多发动脉瘤、Hunt-Hess分级Ⅲ级以上或拒绝开颅者、术野粘连严重、全身情况差者[16]采用多种栓塞技术进行血管内栓塞可取得满意效果；高龄和有其他脏器并发症的Hunt-Hess IV、V级患者对血管内治疗的耐受性优于开颅手术。郄福忠等[5]一组显微外科手术和血管内介入治疗IV、V级颅内动脉瘤对比研究结果表明，介入治疗创伤小、适应证广、并发症少，应作为Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤的首选治疗方法。从作者选择的两组病例治疗结果分析，介入组死亡2例（13.3%），手术组死亡2例（18.2%），两者有显著性差异，介入治疗优于手术。开颅手术中最严重的并发症是动脉瘤再次破裂出血，文献报道发生率为10%～43%；而作者在介入治疗术中、术后及出院后随访均无再出血发生。本文病例有2例出现介入过程中动脉瘤破裂出血（造影剂从瘤顶逸出），但均快速填塞弹簧圈而止血。开颅术还存在不能夹闭或夹闭失败的情况，只能进行简单的包裹加固，这种治疗方式易留隐患发生再出血。介入治疗目前难以很好确切解决的最重要的问题是动脉瘤复发，研究显示，弹簧圈能增加动脉瘤内栓塞密度，但再通率高达20.9%，再出血率高达1.6%，其原因为弹簧圈的不规则内膜引起持续血流紊乱，加重瘤颈处血管壁的应力改变，导致已经存在组织缺陷的动脉瘤壁再次扩张，从而导致动脉瘤复发[17]；同时Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤破裂出血病情危重、患者处于高度应激状态，介入手术医生亦处于高度紧张状态，这些因素会增加不完全填塞的比例，影响远期的动脉瘤的复发率。支架的植入因改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，可以明显降低动脉瘤的复发率；术后密切随访发现问题再次栓塞补救或补充支架植入，可以很好地避免动脉瘤复发再次破裂出血的窘迫局面。介入治疗主要并发症是血栓栓塞性并发症（TEC）、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、微弹簧圈断裂移位等，如采取积极的预防措施可减少其发生[18]。
参考文献
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（收稿日期：2013-02-20） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 颅内动脉瘤； 蛛网膜下腔出血； 血管内介入治疗
颅内动脉瘤破裂出血部位主要表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、脑室出血（IVH）或脑内血肿（ICH），经常两者、三者合并存在，血肿在脑室、脑内、基底池、蛛网膜下腔聚集产生压力、刺激及梗阻可引起严重的临床表现，甚至危及生命。针对IV-V级患者的治疗一直是困扰临床医生的一个难题，死亡率及致残率极高。临床上主要有两种治疗方法，其一是显微手术夹闭动脉瘤颈孤立动脉瘤，此方法作为治疗动脉瘤的“金标准”一直沿用至今[1]；另一种是血管内介入栓塞治疗技术，此技术在上个世纪九十年代开始在国内兴起并且快速发展，尤其是GDC进入临床应用后，介入栓塞治疗与外科手术有分庭抗礼之势[2]，同时结合支架植入、球囊辅助、双微导管技术等辅助手段，手术适应证逐渐增多，并发症减少[3]。在介入治疗的同时进行脑内血肿清除或脑室及蛛网膜下腔积血的引流手术，相对于动脉瘤夹闭手术而言，介入栓塞结合减压或引流手术的综合治疗以其创伤小、恢复快、风险小而在临床上得到很多应用[4]。笔者收集自2009年7月-2012年3月颅内动脉瘤破裂出血Ⅳ～Ⅴ级的28例运用此综合方法治疗的患者，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者对2009年7月-2012年3月先后收治诊断为SAH的患者进行Hunt-Hess分级，其中Ⅳ、Ⅴ级病例28例，女12例，男16例，年龄31～69岁，平均年龄52岁，所有病例都在介入治疗前后行开颅手术清除血肿去骨瓣减压术、骨窗开颅血肿清除术、脑室外引流术、腰大池引流术等其中一种手术。其他合并行抗血管痉挛、抗纤溶、控制血压、脱水或者栓塞后3 h治疗等常规对症支持治疗。
1.2 影像学表现及Fisher分级 所有病例均以脑出血CT诊断为蛛网膜下腔出血收入住院，其中ICH+SAH 8例，ⅣH +
SAH 6例，SAH+大面积梗塞1例，SAH+IVH+ICH 4例，单纯SAH 9例。第一次出血18例，二次出血7例，三次出血3例。根据颅脑CT结果判定为I级（无积血）0例；Ⅱ级（弥漫出血，无血凝块）10例；Ⅲ级（垂直面上血厚度>1 mm，或者水平面上血肿长×宽>5 mm×3 mm）10；Ⅳ级（脑内血肿或脑室内积血，基底池内无或少量弥漫出血）8例。
1.3 动脉瘤部位及大小 所有病例均经DSA 或CTA诊断，颈内动脉瘤3例，眼动脉瘤1例，前交通动脉瘤7例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤6例，椎脉瘤1例，小脑后下动脉瘤1例，基底动脉瘤1例，多发性动脉瘤3例，其中2个动脉瘤2例，3个动脉瘤1例。直径4～22 mm，其中10～19 mm者14例，小于10 mm者11例，大于20 mm者3例，最小动脉瘤1.5 mm×2.0 mm×2.0 mm，最大动脉瘤13 mm×16 mm×22 mm。
1.4 治疗方法 患者入院后首先根据临床表现急诊行头颅CT检查，有2例患者入院时出现脑疝及时开颅清除血肿去骨瓣减压，次日行CTA检查确诊动脉瘤后行介入治疗。其他患者入院后行常规降颅内压、预防脑血管痉挛、抗纤溶止血等治疗。无脑疝表现不需紧急开颅减压者立即安排行DSA或CTA检查，检查确诊后行动脉瘤弹簧圈栓塞治疗（GDC），根据动脉瘤形状选择不同型号的GDC，采用分部填塞、横向成篮、篮外填塞瘤颈重塑等技术予以填塞。其中5例宽颈或囊状动脉瘤辅助以支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术；2例患者因单个动脉瘤太小无法通过支架网眼植入微导管，也无法用球囊辅助植入弹簧圈，所以单纯行支架植入术，栓塞前后开颅手术清除血肿者因禁忌抗凝、抗血小板治疗未行支架辅助技术。栓塞术后有急性脑积水者行脑室外引流术，单纯蛛网膜下腔出血者行腰大池引流术，栓塞术后有脑内血肿但无脑疝表现行骨窗开颅清除血肿或大骨瓣开颅手术清除血肿+去骨瓣减压。
2 结果
1例开颅清除血肿后行栓塞治疗患者第3天出现严重的脑肿胀再次脑疝而死亡，1例患者合并有糖尿病和高血压在栓塞及开颅减压术后出现大面积脑梗塞脑疝而死亡，1例栓塞及开颅减压术后出现癫痫持续状态而死亡，1例患者因肺部感染而死亡。统计结果显示，根据格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS），恢复良好、轻残者16例，占57.1%；重残、植物生存者8例，占28.6%；死亡4例占14.3%。16例恢复良好、轻残者有13例，3～6个月后得到随访，其中1例单纯支架植入的患者，复查见支架外动脉瘤腔闭塞消失；1例单纯弹簧圈栓塞的病例复查结果显示动脉瘤腔扩大复发，再次行栓塞治疗，结果动脉瘤基本完全栓塞；3例原来未完全栓塞病例其中1例动脉瘤腔扩大复发，瘤囊扩大瘤颈变宽，遂再次填塞弹簧圈并辅助支架植入，其余未见瘤腔扩大所以未作特别处理，嘱密切随访。
3 讨论
3.1 重症SAH以介入为主的综合治疗效果分析评价 经验表明，在IV、V级颅内动脉瘤破裂SAH患者不会因脑肿胀、脑压高、血肿多、意识障碍重而影响介入操作的进行[5]，反之介入操作本身对病程亦无影响，不会增加脑组织的牵拉、损害，不会加重脑肿胀。血管内栓塞治疗的特点是创伤小、术后恢复快，、麻醉时间短而浅，甚至不需要全麻仅行人工冬眠或镇静即可，这种治疗方法已经被越来越多的医生接受，也受到许多患者及家属的欢迎[6]；但单纯血管内栓塞治疗难以解决脑压高、脑积水等问题，患者死亡率、致残率依然很高[7]，高飞等[4]认为，结合血管内栓塞治疗和脑室外引流、骨窗血肿清除、腰大池引流、血肿清除加去骨瓣减压进行综合处理此类重症患者，51.5%预后良好，这种综合治疗的死亡率比单一夹闭手术或单一介入治疗明显下降。出血聚集在脑沟、脑池及脑实质内可引起脑血管痉挛、脑积水、颅内压增高、脑疝等严重问题，早期清除血肿减压或引流蛛网膜下腔出血对重型颅内动脉瘤破裂SAH患者有很大的帮助。骨窗开颅或大骨瓣减压相对于动脉瘤夹闭手术损伤小、操作简单，患者预后较好恢复快。腰大池持续引流对动脉瘤性蛛网性下腔出血并发脑积水有明显的收益，文献报告SAH后急性脑积水的发病率为20%～30%，慢性脑积水发病率为7%～48%，但张庆荣等[8]在一组患者腰大池持续引流后脑积水发生率约17%。对动脉瘤破裂出血的SAH患者，在动脉瘤未被夹闭或栓塞之前，行腰大池引流、脱水、分流等治疗措施可能会诱发动脉瘤再次破裂出血；而在栓塞之后则是安全的，可以减少脑积水发生的机会，可以减少血性脑脊液对脑血管的刺激诱发的脑血管痉挛。 3.2 Ⅳ、Ⅴ级颅内破裂动脉瘤介入治疗的选择优势和特点 以往临床Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血开始行保守治疗，使患者Hunt-Hess分级恢复到Ⅲ级以下，然后施行动脉瘤夹闭术，有学者统计这种程序治疗良好率仅为3.8%～18.1%，死亡率达68.0%～87.4%[9]。现代观点认为对DSA或者CTA明确诊断为颅内动脉瘤破裂出血的重症患者，尽可能在3 d内行针对性治疗。开颅动脉瘤颈夹闭是一种广泛认可的传统治疗方法，该手术成熟可靠，多数手术时机选择在脑疝解除、脑肿胀消退、脑血管痉挛缓解之后进行，但保守治疗期间极易出现病情加重或再次破裂出血，现在多数学者主张创造条件尽早手术。尽管颅内动脉瘤的外科治疗有相当的丰富经验，但Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤夹闭早期手术难度大、风险高，术中动脉瘤再次破裂出血发生率高，易于出现脑血管痉挛、载流动脉闭塞、动脉瘤残留、脑肿胀加重、脑疝等并发症[10-11]；特别对于后循环和复杂动脉瘤，因为脑压高、血管痉挛等因素使术野环境恶劣，动脉瘤显露、夹闭异常艰难，手术创伤大、恢复慢甚至难以进行。近年来血管内栓塞广泛应用于颅内动脉瘤的治疗[12]，特别是GDC进入临床应用后，这种治疗的安全性与疗效得到极大的提高[3]。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验协作组（ISAT）2002年发表了囊状动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血手术夹闭和血管内栓塞治疗的多中心前瞻性随机试验报告，结果表明：血管内介入栓塞治疗与显微手术夹闭相比，其相对、绝对危险分别下降了22.6%和6.9%，前者出院患者治疗效果良好率显著优于手术组，但血管内治疗的远期疗效还缺少大样本的随诊评估资料。由于血管内栓塞具有手术创伤小、术后恢复快等特点，已被越来越多的医生、患者及家属接受[13]，一般而言，IV、V级破裂动脉瘤患者状态差，可选择及早行介入栓塞治疗，同时可针对脑室出血、脑积水、颅内血肿、脑疝等情况实施相对简单、损伤小的手术。介入检查明确诊断后尽快治疗，杜绝了入院后再出血所致病情加重和死亡[14]。随着球囊辅助或血管内支架重建瘤颈等技术的应用，宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤逐渐纳入介入治疗的适应证；梭形动脉瘤、眼动脉近段动脉瘤、基底动脉瘤是手术组治疗的难点，这种难度在IV、V级破裂动脉瘤病例中表现尤为明显，而介入栓塞的应用为临床提供了有效的治疗方法[15]；介入治疗受脑水肿和颅内压增高的影响比较小，在破裂出血的早期疾病严重阶段、特别是在后循环动脉瘤的治疗中更显示其选择优势；手术困难的动脉瘤，如宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤、多发动脉瘤、Hunt-Hess分级Ⅲ级以上或拒绝开颅者、术野粘连严重、全身情况差者[16]采用多种栓塞技术进行血管内栓塞可取得满意效果；高龄和有其他脏器并发症的Hunt-Hess IV、V级患者对血管内治疗的耐受性优于开颅手术。郄福忠等[5]一组显微外科手术和血管内介入治疗IV、V级颅内动脉瘤对比研究结果表明，介入治疗创伤小、适应证广、并发症少，应作为Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤的首选治疗方法。从作者选择的两组病例治疗结果分析，介入组死亡2例（13.3%），手术组死亡2例（18.2%），两者有显著性差异，介入治疗优于手术。开颅手术中最严重的并发症是动脉瘤再次破裂出血，文献报道发生率为10%～43%；而作者在介入治疗术中、术后及出院后随访均无再出血发生。本文病例有2例出现介入过程中动脉瘤破裂出血（造影剂从瘤顶逸出），但均快速填塞弹簧圈而止血。开颅术还存在不能夹闭或夹闭失败的情况，只能进行简单的包裹加固，这种治疗方式易留隐患发生再出血。介入治疗目前难以很好确切解决的最重要的问题是动脉瘤复发，研究显示，弹簧圈能增加动脉瘤内栓塞密度，但再通率高达20.9%，再出血率高达1.6%，其原因为弹簧圈的不规则内膜引起持续血流紊乱，加重瘤颈处血管壁的应力改变，导致已经存在组织缺陷的动脉瘤壁再次扩张，从而导致动脉瘤复发[17]；同时Hunt-Hess Ⅳ、Ⅴ级动脉瘤破裂出血病情危重、患者处于高度应激状态，介入手术医生亦处于高度紧张状态，这些因素会增加不完全填塞的比例，影响远期的动脉瘤的复发率。支架的植入因改变了动脉内及瘤颈处的血流动力学，可以明显降低动脉瘤的复发率；术后密切随访发现问题再次栓塞补救或补充支架植入，可以很好地避免动脉瘤复发再次破裂出血的窘迫局面。介入治疗主要并发症是血栓栓塞性并发症（TEC）、动脉瘤破裂、脑血管痉挛、微弹簧圈断裂移位等，如采取积极的预防措施可减少其发生[18]。
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（收稿日期：2013-02-20） （本文编辑：连胜利）