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【摘要】 目的：探讨新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）患儿采用自动听性脑干反应（AABR）进行听力筛查的有效性。方法：选取本院2016年1月-2017年12月收治的75例HIE患儿，均行自动听性脑干反应检测和瞬态耳声发射（TEOAE）听力筛查，观察AABR和TEOAE听力障碍筛查结果。结果：75例患者，共150耳，TEOAE筛查中32例44耳（29.33%）未通过；32例TEOAE筛查未通过患儿中，未通过AABR患儿10例（31.25%）16耳；43例通过TEOAE检查的患儿中，AABR检查2例（4.7%）3耳未通过；150耳中，用AABR筛查通过率为87.3%，高于TAOAE筛查的通过率68.7%，差异有统计学意义（P<0.05）；重度者听力筛查阳性率高于轻中度者，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：AABR对HIE患儿听力筛查有较好的敏感性，可减少漏诊和误诊现象。随着患儿缺氧缺血性脑病的严重程度加重，AABR检查阳性率逐渐增加，因此，早期筛查能有效预防听力损害造成的语言发育障碍。
【关键词】 HIE； 自动听性脑干反应； 相关因素
Study on the Related Factors of Automatic Auditory Brainstem Response in Neonates with Hypoxic Ischemic Encephalopathy/ZHANG Zheng-rong.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：113-115
【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of automatic auditory brainstem response（AABR） for hearing screening in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE）.Method：From January 2016 to December 2017，75 children with HIE admitted in our hospital were selected as study objects.All the patients were examined by AABR test and TEOAE screening to observe the hearing disorder condition.Result：Among 75 cases 150 ears，there were 32 cases 44 ears（29.33%） did not pass the TEOAE screening，from which 10 cases 16 ears did not pass AABR screening（31.25%）.From 43 cases who passes the TEOAE screening，there were 2 caces（4.7%） 3 ears did not pass the AABR test.The screening positive rate of AABR was 87.3%，higher than that of the TAOAE（68.7%），the difference was statistic significant（P<0.05）；the positive rate of severe patients was higher than that of mild patients and moderate patients，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：AABR has a good sensitivity to the hearing screening in children with HIE，which can reduce the misdiagnosis and missed diagnosis.With the aggravation of the hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） severity in children，the positive rate increases gradually.Therefore，early screening should be carried out to effectively prevent the language developmental disorder caused by hearing impairment.
【Key words】 HIE； Automatic auditory brainstem response； Related factors
First-author’s address：Maternal and Child Health-Care Station of Heyuan，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.032
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围产期缺氧窒息而导致的脑损伤[1]。脑损伤常可导致听力损伤，及早发现是改善预后的关键。近年来，自动听性脑干反应（AABR）逐渐应用于临床，并受到广大医师的关注[2]，本研究将其与瞬态耳声发射（TEOAE）听力筛查结果作比较，旨在探讨AABR对HIE患儿听力障碍筛查的有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 选取2016年1月-2017年12月本院收治的75例HIE患儿，按《实用新生儿学》第4版中HIE诊断标准[3]，其中轻度48例，中度21例，重度6例。纳入标准：（1）患儿出生时重度窒息史或有严重宫内窘迫，出生12～24 h出现肌张力改变、意识障碍等神经系统症状；（2）患儿出生体重≥2500 g；（3）患儿胎龄≥37周。排除标准：（1）大脑发育异常、多发性硬化等中枢疾病的患儿；（2）有与听力障碍有关的遗传病或综合征的患儿；（3）早产儿，宫内感染患儿；（4）耳廓及耳道畸形患儿；（5）高胆红素血症未达到换血要求患儿[4]。 75例HIE患儿共有150耳，检测日龄为5～25 d，其中男44例，女31例，平均胎龄（38.2±1.2）周，平均体重（3.5±0.6）kg。
1.2 方法 AABR检测：使用丹麦Madsen Accuscreen自动ABR筛查仪，在屏蔽状态下进行检查，患儿保持睡眠状态。使用3个电机贴片分别在前肩或面部、后颈、额头，以强度为35 dBnHL，刺激频率37次/s与34次/s的交替短声（click）为刺激声。电反应信号用电极收集，利用专用软件进行分析处理。测试结果显示“PASS”为通过筛查（筛查阴性），而显示“REFER”表示受试者在35 dBnHL时听性脑干反应未通过筛查（筛查阳性）[5]。TEOAE检测：对患儿进行瞬态诱发耳声发射仪测试，保持所处环境安静，环境噪声<40 dB，患儿在安静或睡眠的状态下进行。测试者在测试时动作应轻柔，进行常规清洁耳道，之后将测试用耳塞探头插入外耳道1/3处，尖端小孔正对鼓膜，开关启动后，约10 s可得出测试结果，当刺激声稳定在80%以上、波形重复性大于50%、反应幅值大于3 dB、频率带的反应幅值超过3 dB时为通过。TEOAE缺失即为未通过，可打印并保存测试结果[2]。
1.3 观察指标 观察AABR和TEOAE听力障碍筛查结果，同时统计轻、中、重度HIE患儿TEOAE、AABR筛查阳性率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TEOAE、AABR检查结果分析 75例患者共150耳，TEOAE筛查中32例44耳（29.33%）未通过，其中12例（37.5%）双耳未通过，20例（62.5%）单耳未通过。32例TEOAE未通过者中，AABR筛查未通过10例（31.3%）16耳；43例TEOAE通过的患儿中，AABR筛查2例（4.7%）3耳未通过。
2.2 AABR和TEOAE测试结果比较 150耳中用AABR筛查通过率为87.3%，高于TAOAE筛查的通过率68.7%，差异有统计学意义（P<0.05），TEOAE与AABR测试均通过103耳，均未通过16耳，两者检测结果一致共119耳，相符率为79.33%，见表1。
2.3 HIE不同病情程度TEOAE与AABR阳性情况比较 随着患儿缺氧缺血性脑病的严重程度加重，阳性率不断增加，重度者听力筛查阳性率高于轻中度者，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
听力障碍是一种常见的出生缺陷，因围生期缺氧窒息导致脑缺氧缺血损伤，常引起选择性神经元坏死、脑水肿、出血、脑梗死等病理改变，且部分病例脑损伤为永久性，并遗留不同程度的神经系统后遗症[6]。研究表明，缺氧缺血性脑损伤新生儿可出现听神经损害或耳蜗损害[7]。据统计，新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）发生听力障碍的几率可达10%，明显高于正常新生儿的发生几率0.1%～0.3%[8]。HIE所致听力障碍可导致儿童在认知能力、语言及社会-情感发育等方面较听力正常儿差。而早期發现听力障碍是有效预防听力损害造成语言发育障碍的关键。目前临床多采用OAE和ABR对HIE在内的高危新生儿进行听力筛查，其中OAE易受到患儿外耳道及中耳分泌物、胎脂及鼓膜、中耳结构完整性的影响，出现误诊现象，且仅能反映耳蜗前病变，不能反映蜗后病变[9]。ABR属于客观测听法的一种，通过声音刺激，在头皮记录相关事件电位，具有无创、安全、敏感的特点，是一种短潜伏期电位，可反映听神经、耳蜗和脑干听觉通路的功能，与OAE相比，能反映听力损伤程度及脑干的功能，是目前评估新生儿外周听觉系统最客观的方法，但需使用镇静药物，且需在隔声屏蔽室内进行，操作过程复杂，测试时间长，测试结果需专业人员进行主观判断，因此其在临床上的应用受到限制[10]。自动听性脑干反应（AABR）是在ABR基础上发展起来的技术，其测试时对环境要求不高，婴儿只需自然睡眠，5～10 min后可自动判读结果；与OAE比较，AABR受外耳道碎屑及中耳积液的影响较小，敏感性较高，可达100%，且有较高的特异度，其能防止瞬态耳声发射（TEOAE）检测缺陷导致的漏诊现象，同时稳定性好、客观性强、无损伤、不受镇静药物影响的特点，对脑干功能状况及听神经的生理过程及病理现象能全面反映，尤其适用于婴幼儿的检测[11-15]。本研究中，用AABR筛查通过率为86.3%，高于TAOAE筛查的通过率70.7%，差异有统计学意义（P<0.05），可见AABR筛查方法的有效性。酸中毒、低氧血症可影响耳蜗外毛细胞功能，本研究显示，听力筛查的阳性率随着患儿缺氧缺血性脑病严重程度的加剧呈上升趋势。出生后早期，可能是末梢听觉功能发育的高危期，缺氧时间越长则听觉通路受损的几率越大。缺氧缺血造成大脑深部静脉扩张、瘀滞、出血等，导致脑干损伤及缺氧性耳蜗[16-19]。严重缺氧缺血脑损伤可引起颅内出血、广泛脑水肿、颅内压升高压迫脑干引起中枢性损伤和神经传导功能障碍[20]。因而新生儿缺氧缺血性脑病越严重，听力受损的风险越高。因此，及早进行有效的听力筛查尤为重要，且高危儿可能有进行性或迟发性听力损伤，即使AABR、TEOAE筛查均通过，也要进行定期监测和随访[21-22]。
综上所述，AABR检测对HIE患儿听力筛查有较好的敏感性，可减少漏诊和误诊现象。HIE患儿应早期进行AABR检测，以有效预防听力损害造成语言发育障碍。
参考文献
[1]陈广道，梁少媛.自动听性脑干反应在高危病理性黄疸新生儿听力筛查中的应用[J].广东医学，2010，31（9）：1132-1134.
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[12]娜仁高娃.新生儿缺氧缺血性脑病产科相关因素分析及预防[J].中国医学创新，2012，9（16）：154-155.
[13]刘海红，张亚梅，王秋菊，等.AABR和DPOAE联合筛查在NICU新生儿听力筛查中的应用[J].中国听力语言康复科学杂志，2015，13（5）：324-328.
[14]黄跃，甘金梅，蒋鸣惊，等.自动听性脑干反應在新生儿听力筛查中的价值[J].实用临床医学，2012，13（2）：76-77.
[15]梁雯，梁健刚.瞬态诱发性耳声发射和自动听性脑干反应联合筛查在新生儿高胆红素血症中的应用[J].中国现代医药杂志，2012，14（1）：75-77.
[16]陶奕红，徐起程.TEOAE联合AABR进行听力筛查结果分析[J].现代实用医学，2015，27（10）：1349-1350.
[17]蒋黎艳，雷朝霞，娄志武，等.TEOAE和AABR联合运用在新生儿听力复筛中的临床价值[J].吉林医学，2013，34（16）：3111-3112.
[18]张新钢，杨一晖，许会卿，等.高危儿AABR听力筛查的临床意义及风险因素分析[J].现代实用医学，2015，27（7）：859-861.
[19]易立岩，倪锡莲，王巍，等.两种听力筛查方法筛查结果比较分析[J].中国妇幼保健，2012，27（8）：1253-1254.
[20]吴红波，周玉萍，吕魏峰，等.新生儿听力筛查现状研究[J].中国儿童保健杂志，2014，22（10）：1062-1064.
[21]黄玉梅，梁园，薛晓冬，等.自动脑干诱发电位技术在高胆红素血症新生儿听力筛查中的应用[J].中国新生儿科杂志，2012，27（3）：161-164.
[22]章雪芹，顾春丽，陈澄，等.DPOAE+AABR联合筛查在婴儿听力筛查中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2016，24（4）：397-399.
（收稿日期：2017-04-17） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 HIE； 自动听性脑干反应； 相关因素
Study on the Related Factors of Automatic Auditory Brainstem Response in Neonates with Hypoxic Ischemic Encephalopathy/ZHANG Zheng-rong.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：113-115
【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of automatic auditory brainstem response（AABR） for hearing screening in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE）.Method：From January 2016 to December 2017，75 children with HIE admitted in our hospital were selected as study objects.All the patients were examined by AABR test and TEOAE screening to observe the hearing disorder condition.Result：Among 75 cases 150 ears，there were 32 cases 44 ears（29.33%） did not pass the TEOAE screening，from which 10 cases 16 ears did not pass AABR screening（31.25%）.From 43 cases who passes the TEOAE screening，there were 2 caces（4.7%） 3 ears did not pass the AABR test.The screening positive rate of AABR was 87.3%，higher than that of the TAOAE（68.7%），the difference was statistic significant（P<0.05）；the positive rate of severe patients was higher than that of mild patients and moderate patients，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion：AABR has a good sensitivity to the hearing screening in children with HIE，which can reduce the misdiagnosis and missed diagnosis.With the aggravation of the hypoxic ischemic encephalopathy （HIE） severity in children，the positive rate increases gradually.Therefore，early screening should be carried out to effectively prevent the language developmental disorder caused by hearing impairment.
【Key words】 HIE； Automatic auditory brainstem response； Related factors
First-author’s address：Maternal and Child Health-Care Station of Heyuan，Heyuan 517000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.032
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围产期缺氧窒息而导致的脑损伤[1]。脑损伤常可导致听力损伤，及早发现是改善预后的关键。近年来，自动听性脑干反应（AABR）逐渐应用于临床，并受到广大医师的关注[2]，本研究将其与瞬态耳声发射（TEOAE）听力筛查结果作比较，旨在探讨AABR对HIE患儿听力障碍筛查的有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 选取2016年1月-2017年12月本院收治的75例HIE患儿，按《实用新生儿学》第4版中HIE诊断标准[3]，其中轻度48例，中度21例，重度6例。纳入标准：（1）患儿出生时重度窒息史或有严重宫内窘迫，出生12～24 h出现肌张力改变、意识障碍等神经系统症状；（2）患儿出生体重≥2500 g；（3）患儿胎龄≥37周。排除标准：（1）大脑发育异常、多发性硬化等中枢疾病的患儿；（2）有与听力障碍有关的遗传病或综合征的患儿；（3）早产儿，宫内感染患儿；（4）耳廓及耳道畸形患儿；（5）高胆红素血症未达到换血要求患儿[4]。 75例HIE患儿共有150耳，检测日龄为5～25 d，其中男44例，女31例，平均胎龄（38.2±1.2）周，平均体重（3.5±0.6）kg。
1.2 方法 AABR检测：使用丹麦Madsen Accuscreen自动ABR筛查仪，在屏蔽状态下进行检查，患儿保持睡眠状态。使用3个电机贴片分别在前肩或面部、后颈、额头，以强度为35 dBnHL，刺激频率37次/s与34次/s的交替短声（click）为刺激声。电反应信号用电极收集，利用专用软件进行分析处理。测试结果显示“PASS”为通过筛查（筛查阴性），而显示“REFER”表示受试者在35 dBnHL时听性脑干反应未通过筛查（筛查阳性）[5]。TEOAE检测：对患儿进行瞬态诱发耳声发射仪测试，保持所处环境安静，环境噪声<40 dB，患儿在安静或睡眠的状态下进行。测试者在测试时动作应轻柔，进行常规清洁耳道，之后将测试用耳塞探头插入外耳道1/3处，尖端小孔正对鼓膜，开关启动后，约10 s可得出测试结果，当刺激声稳定在80%以上、波形重复性大于50%、反应幅值大于3 dB、频率带的反应幅值超过3 dB时为通过。TEOAE缺失即为未通过，可打印并保存测试结果[2]。
1.3 观察指标 观察AABR和TEOAE听力障碍筛查结果，同时统计轻、中、重度HIE患儿TEOAE、AABR筛查阳性率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 TEOAE、AABR检查结果分析 75例患者共150耳，TEOAE筛查中32例44耳（29.33%）未通过，其中12例（37.5%）双耳未通过，20例（62.5%）单耳未通过。32例TEOAE未通过者中，AABR筛查未通过10例（31.3%）16耳；43例TEOAE通过的患儿中，AABR筛查2例（4.7%）3耳未通过。
2.2 AABR和TEOAE测试结果比较 150耳中用AABR筛查通过率为87.3%，高于TAOAE筛查的通过率68.7%，差异有统计学意义（P<0.05），TEOAE与AABR测试均通过103耳，均未通过16耳，两者检测结果一致共119耳，相符率为79.33%，见表1。
2.3 HIE不同病情程度TEOAE与AABR阳性情况比较 随着患儿缺氧缺血性脑病的严重程度加重，阳性率不断增加，重度者听力筛查阳性率高于轻中度者，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
听力障碍是一种常见的出生缺陷，因围生期缺氧窒息导致脑缺氧缺血损伤，常引起选择性神经元坏死、脑水肿、出血、脑梗死等病理改变，且部分病例脑损伤为永久性，并遗留不同程度的神经系统后遗症[6]。研究表明，缺氧缺血性脑损伤新生儿可出现听神经损害或耳蜗损害[7]。据统计，新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）发生听力障碍的几率可达10%，明显高于正常新生儿的发生几率0.1%～0.3%[8]。HIE所致听力障碍可导致儿童在认知能力、语言及社会-情感发育等方面较听力正常儿差。而早期發现听力障碍是有效预防听力损害造成语言发育障碍的关键。目前临床多采用OAE和ABR对HIE在内的高危新生儿进行听力筛查，其中OAE易受到患儿外耳道及中耳分泌物、胎脂及鼓膜、中耳结构完整性的影响，出现误诊现象，且仅能反映耳蜗前病变，不能反映蜗后病变[9]。ABR属于客观测听法的一种，通过声音刺激，在头皮记录相关事件电位，具有无创、安全、敏感的特点，是一种短潜伏期电位，可反映听神经、耳蜗和脑干听觉通路的功能，与OAE相比，能反映听力损伤程度及脑干的功能，是目前评估新生儿外周听觉系统最客观的方法，但需使用镇静药物，且需在隔声屏蔽室内进行，操作过程复杂，测试时间长，测试结果需专业人员进行主观判断，因此其在临床上的应用受到限制[10]。自动听性脑干反应（AABR）是在ABR基础上发展起来的技术，其测试时对环境要求不高，婴儿只需自然睡眠，5～10 min后可自动判读结果；与OAE比较，AABR受外耳道碎屑及中耳积液的影响较小，敏感性较高，可达100%，且有较高的特异度，其能防止瞬态耳声发射（TEOAE）检测缺陷导致的漏诊现象，同时稳定性好、客观性强、无损伤、不受镇静药物影响的特点，对脑干功能状况及听神经的生理过程及病理现象能全面反映，尤其适用于婴幼儿的检测[11-15]。本研究中，用AABR筛查通过率为86.3%，高于TAOAE筛查的通过率70.7%，差异有统计学意义（P<0.05），可见AABR筛查方法的有效性。酸中毒、低氧血症可影响耳蜗外毛细胞功能，本研究显示，听力筛查的阳性率随着患儿缺氧缺血性脑病严重程度的加剧呈上升趋势。出生后早期，可能是末梢听觉功能发育的高危期，缺氧时间越长则听觉通路受损的几率越大。缺氧缺血造成大脑深部静脉扩张、瘀滞、出血等，导致脑干损伤及缺氧性耳蜗[16-19]。严重缺氧缺血脑损伤可引起颅内出血、广泛脑水肿、颅内压升高压迫脑干引起中枢性损伤和神经传导功能障碍[20]。因而新生儿缺氧缺血性脑病越严重，听力受损的风险越高。因此，及早进行有效的听力筛查尤为重要，且高危儿可能有进行性或迟发性听力损伤，即使AABR、TEOAE筛查均通过，也要进行定期监测和随访[21-22]。
综上所述，AABR检测对HIE患儿听力筛查有较好的敏感性，可减少漏诊和误诊现象。HIE患儿应早期进行AABR检测，以有效预防听力损害造成语言发育障碍。
参考文献
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[10] Soares M，Nakazawa M，Ishikawa K，et al.Hearing screening for Japanese children and young adults using the automated auditory brainstem response[J].Auris Nasus Larynx，2014，41（1）：17-21.
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（收稿日期：2017-04-17） （本文编辑：周亚杰）